Министерство Медицинская документация

Министерство
Здравоохранения
Российской Федерации
Медицинская документация
Форма N 446/у
Утверждена приказом Минздрава
от 24 апреля 2003 г. N 174
Заказчик: ООО «Независимые Медицинские Лаборатории» тел: (812) 905-27-24
Наименование учреждения_____________________________________
Направление на цитологическое исследование и результат исследования материала,
полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге
1. Ф.И.О. (полностью)
____________________________________________________________
2. Дата рождения _____/________________/_________ год
4. Страховая компания _____________ N страхового полиса __________Серия _______
5. Адрес пациентки: населенный пункт._________________________________________
район _______________ улица __________________ дом _______корп. _______ кв. ____
6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование):____________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Дата последней менструации _____/_________________/_____ год
Менопауза ________ лет
8. Проводимое лечение _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс
другая локализация (указать)._____________________________________________
Дата взятия биологического материала ____/_________________/ 200____ г
Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал.____________________________
Подпись.__________________________
Независимые Медицинские Лаборатории Тел/факс: 905-27-04
Направление на цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре,
скрининге.
ВОЗВРАЩАЕТСЯ КУРЬЕРУ
ЛПУ
Пациент
Дата забора ______________ Принял образец для исследования______________
количество стекол
Врач
 ОТМЕТИТЬ НЕОБХОДИМОЕ
Соскоб получен:  влагалище,  экзоцервикс,  эндоцервикс,
 другая локализация (указать) ____________________________________________________
|
|
Результат цитологического исследования N________
Дата поступления материала _____/____________________/200____ г.
1. Качество препарата: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный
(нужное подчеркнуть)
2. Цитограмма (нужное отметить):
2.1. Без особенностей (для репродуктивного возраста) (дать описание): .......................................
.................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
2.2.С возрастными изменениями слизистой оболочки
- атрофический тип мазка;
- эстрогенный тип мазка;
2. Цитограмма (описание) .................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
соответствует (нужное отметить):
2.1. Пролиферации (гиперлазии) железистого эпителия.
2.2. Гиперкератозу плоского эпителия.
2.3. Воспалительному процессу слизистой оболочки (вагинит, экзоцервицит,
эндоцервицит) уточнить: степень выраженности...............................................
этиологический фактор..............................................
2.4. Бактериальному вагинозу.
2.5. Атрофическому кольпиту.
2.6. Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия:
- легкой дисплазии;
- изменениям характерным для папилломавирусной инфекции.
2.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить):
- умеренной дисплазии;
- тяжелой дисплазии.
2.8. Раку (уточнить форму)................................................
3. Другие типы цитологических заключений: ......................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
4. Дополнительные уточнения: ............................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Дата проведения исследования.______/_________________/200____ г
Ф.И.О. врача (мед технолога), проводивших исследование..................................................................
Подпись......................
.................