Энергосбережение – теория и практика

Заявка на участие в Международной молодёжной научной школе
«Энергосбережение - теория и практика»
1.
2.
3.
4.
5.
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
Дата рождения____________________________________________________
Гражданство______________________________________________________
Должность, ученая степень, ученое звание_____________________________
Наименование организации (образовательного учреждения)
Полное______________________________________
Краткое_____________________________________
6.
Адрес организации
Индекс_____________________________________
Город______________________________________
Улица______________________________________
Дом №______________________________________
7.
Контактные реквизиты
Телефон____________________________________
Факс ______________________________________
E-mail______________________________________
8.
Гостиница (нужное подчеркнуть)
Не нужна
Гостиница ТПУ
Отель «Бон Апарт»
Др. гостиницы Томска
9.
Бронирование гостиницы (даты)
Заезд ________________________________________
Убытие_______________________________________
10. Тип размещения (нужное подчеркнуть)
Одноместный
Двухместный
11. Форма участия (нужное подчеркнуть)
Без доклада
С докладом
12. Название доклада ____________________________________________________________
13. Основной докладчик _________________________________________________________
14. ФИО Вашего научного руководителя____________________________________________