______ Код формы по ОКУД (наименование учреждения) Код

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения РФ
Медицинская документация
Форма № 446/у
тв.приказом Минздрава России
от 24.04.03 № 174
___________________________
(наименование учреждения)
Направление
на цитологическое исследование и результат исследования
материала, полученного при профилактическом
гинекологическом осмотре (скрининге)
1. Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________
2. Дата рождения ____________________
3. Страховая компания _______________________________________________
Страховой полис: серия ________________ № _________________
4. Адрес пациентки: населенный пункт _________________________________
район ______________________________________________________________
улица _____________________________дом _______ корпус _____ кв._______
5. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)______________
___________________________________________________________________
6. Код диагноза по МКБ 10__________________
7. Дата последней менструации ______________ Менопауза лет ____________
8. Проводимое лечение _______________________________________________
9. Соскоб получен:
(нужное подчеркнуть)
влагалище,
экзоцервикс,
эндоцервикс
Дата взятия биологического материала ______________
Ф.И.О. (врача, акушерки), направляющих материал _____________________
Подпись___________
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения РФ
Медицинская документация
Форма № 446/у
Утв.приказом Минздрава России
от 24.04.03 № 174
___________________________
(наименование учреждения)
Направление
на цитологическое исследование и результат исследования
материала, полученного при профилактическом
гинекологическом осмотре (скрининге)
1. Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________
2. Дата рождения ____________________
3. Страховая компания ______________________________________________
Страховой полис: серия ________________ № _________________
4. Адрес пациентки: населенный пункт ________________________________
район _____________________________________________________________
улица ____________________________дом _______ корпус _____ кв._______
5. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)____________
__________________________________________________________________
6. Код диагноза по МКБ 10__________________
7. Дата последней менструации ______________ Менопауза лет ___________
8. Проводимое лечение _____________________________________________
9. Соскоб получен:
(нужное подчеркнуть)
влагалище,
экзоцервикс,
эндоцервикс
Дата взятия биологического материала ______________
Ф.И.О. (врача, акушерки), направляющих материал ___________________
Подпись___________
_____________________________________________ ______________
наименование цитологической лаборатории
телефон
Результат цитологического исследования №_______
Дата поступления материала _____________
Качество препарата: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный
(нужное подчеркнуть)
1. Цитограмма (нужное отметить):
1.1. Без особенностей (для репродуктивного возраста) (дать описание):
__________________________________________________________________
1.2. С возрастными изменениями слизистой оболочки:
атрофический тип мазка; эстрогенный тип мазка.
2. Цитограмма (дать описание)_______________________________________
2.1. Пролифирации (гиперплазии) жилезистого эпителия.
2.2. Гиперкератозу плоского эпителия.
2.3. Воспалительному процессу слизистой оболочки
(вагинит, экзоцервицит, эндоцервицит);
уточнить:
степень выраженности
этиологический фактор
2.4. Бактериальному вагинозу.
2.5. Атрофическому кольпиту.
2.6. Не резко выраженным изменением клеток плоского эпителия:
- легкой дисплазии;
- изменениям, характерным для папилломовирусной инфекции.
2.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить):
- умеренной дисплазии;
- тяжелой дисплазии.
2.8. Раку (уточнить форму)
3. Другие типы цитологических заключений: ____________________________
4. Дополнительные уточнения ________________________________________
Дата проведения исследования ______________
Ф.И.О. врача (мед.технолога), проводившего исследование_______________
Подпись________
_____________________________________________ ______________
наименование цитологической лаборатории
телефон
Результат цитологического исследования №_______
Дата поступления материала _____________
Качество препарата: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный
(нужное подчеркнуть)
1. Цитограмма (нужное отметить):
1.1. Без особенностей (для репродуктивного возраста) (дать описание):
___________________________________________________________________
1.2. С возрастными изменениями слизистой оболочки:
атрофический тип мазка; эстрогенный тип мазка.
2. Цитограмма (дать описание)________________________________________
2.1. Пролифирации (гиперплазии) жилезистого эпителия.
2.2. Гиперкератозу плоского эпителия.
2.3. Воспалительному процессу слизистой оболочки
(вагинит, экзоцервицит, эндоцервицит);
уточнить:
степень выраженности
этиологический фактор
2.4. Бактериальному вагинозу.
2.5. Атрофическому кольпиту.
2.6. Не резко выраженным изменением клеток плоского эпителия:
- легкой дисплазии;
- изменениям, характерным для папилломовирусной инфекции.
2.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить):
- умеренной дисплазии;
- тяжелой дисплазии.
2.8. Раку (уточнить форму)
3. Другие типы цитологических заключений: ____________________________
4. Дополнительные уточнения ________________________________________
Дата проведения исследования ______________
Ф.И.О. врача (мед.технолога), проводившего исследование_______________
Подпись________