Главному врачу МБУЗ ГКБ № 8 Магафурову Р.Ф. (г.Уфа 40 лет

Главному врачу МБУЗ ГКБ № 8
Магафурову Р.Ф.
(г.Уфа 40 лет Октября. 1)
От гр-на(гр-ки, родителя, законного представителя)
ФИО ___________________________________________________________________
Пол ___________ Дата рождения _________________
паспорт(св-во о рождении, удостоверение беженца, вид на жительство, загранпаспорт)
серия _____________ номер _________________
выдан ___________________________________________________________________
Зарегистрирован(а) ________________________________________________________
Дата регистрации __________________________
Адрес места жительства ___________________________________________________
Телефон ___________________________________
Номер мед.полиса ОМС____________________________________________________
Наименование страх. мед. компании _________________________________________
Дополнительные сведения (инв., льготы, ДУ) __________________________________
Откреплен(а)из поликлиники№ _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ № ____________
Прошу Вас принять меня на медицинское обслуживание к МБУЗ ГКБ № 8 ___
Моего ребенка(опекаемого) _____________________________________________________
Свидетельство о рождении(паспорт)номер _____________серия _____________________
Зарегистрирован ______________________________________________________________
Проживает ___________________________________________________________________
Мед.полис № _____________________________________ серия ______________________
Страх. мед. компания __________________________________________________________
Я, ____________________________________________________________________
ознакомлен(а) с перечнем врачей-терапевтов участковых, узких специалистов в поликлинике,
количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников по дополнительному
прикреплению, сведениями о территориально прикрепленном населении и возможностях
оказания медицинской помощи с учетом нагрузки на специалистов поликлиники, видами,
условиями и объемом медицинской помощи в пределах территориальной программы
государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.
С условиями оказания медицинской помощи в данной поликлинике согласен(а)
Претензий не имею.
Подпись _________________
Дата ______________________
«Согласие» Участкового врача на обслуживание ______________________
Зам.гл.врача по поликлинике _________________ З.Ф.Меньшикова
_____________________________________________________
Отрывной талон к заявлению о принятии на мед. обслуживание №
ФИО ______________
Паспорт,(свид-во о рожд.) серия _____________________ номер________________
Мед.полис № __________________________ серия ___________________________
Страх. мед. компания ____________________________________________________
Адрес регистрации ______________________________________________________
Адрес проживания_______________________________________________________
Дата _________________________ Подпись _________________________________
Зам.гл.врача по поликлинике
З.Ф.Меньшикова