РЕКТОРУ

РЕКТОРУ
Дело № _________
«Национального исследовательского ядерного университета «МИФИ»
(НИЯУ МИФИ)
От _______________________________________________________
__________________________________________________________
гражданина _______________________________________________
(название государства)
ФОТО
4Х6
проживающего ____________________________________________
__________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес постоянной прописки)
откомандированного _______________________________________
(наименование учебного заведения и почтовый адрес)
__________________________________________________________
паспорт серия, _______________ № ___________________________
выдан (кем, когда) _________________________________________
Имеется золотая (серебряная) медаль или диплом с отличием
об окончании среднего специального учебного заведения,
или профтехучилища _______________________________________
(ненужное зачеркнуть, что-то иное добавить)
Заявление
Прошу допустить меня к конкурсу для поступления на очную (дневную) форму обучения
в Высшую школу физиков им. Н.Г. Басова НИЯУ МИФИ на бюджетной/платной основе
(ненужное зачеркнуть)
по специальности __________________________________________________________________________
Высшее профессиональное образование получаю впервые.
В общежитии на время обучения нуждаюсь/не нуждаюсь.
(ненужное зачеркнуть)
О себе сообщаю следующие сведения:
Год, число, месяц и место рождения __________________________________________________________
Национальность ___________________________________________________________________________
В настоящее время обучаюсь по программе бакалавриата/специалитета
по направлению/специальности______________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
Выполняемая работа и общий трудовой стаж к моменту поступления в данное учебное заведение
__________________________________________________________________________________________
(наименование и адрес предприятия, организации, занимаемая должность)
Семейное положение, наличие детей __________________________________________________________
Какими иностранными языками владеете ______________________________________________
Отношение к воинской обязанности __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(военнообязанный, призывник (№ приписного свидетельства), служба в ВС: где, когда проходил, номер в/ч)
Есть у Вас или жены (мужа), родителей родственники, постоянно проживающие за границей
(если имеются, то кто и где)_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
С Правилами приема в НИЯУ МИФИ, лицензией на право ведения образовательной деятельности и со
свидетельством о государственной аккредитации НИЯУ МИФИ ознакомлен _______________________
(подпись при поступлении)
Имеется ли (имели ранее) двойное гражданство или гражданство другого государства ________________
__________________________________________________________________________________________
Подвергались ли Вы когда-либо аресту, суду (укажите когда, за что, где, каково окончательное решение
по вашему делу) ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество родителей, родных братьев и сестер, дата и место рождения, их место прописки
и проживания в настоящее время, телефон, где и кем они работают, учатся (указать полное
наименование предприятия, его местонахождение):
Отец _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Мать _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Братья (сестры) ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Жена (муж) _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Дети _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
О себе дополнительно сообщаю ______________________________________________________________
(Ваши увлечения, каким видом спорта занимаетесь (разряд),
__________________________________________________________________________________________
(являетесь ли членом какого-либо клуба, общества и пр., были ли за границей, где, когда, с какой целью),
__________________________________________________________________________________________
(если Вы до поступления в НИЯУ МИФИ проживаете в общежитии, укажите полный почтовый адрес с индексом)
__________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны: _____________________________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________________________
« ___ » _______________ 20__г.
________________________
(подпись)
* В заявлении необходимо указать контактные телефоны – домашний и мобильный и адрес
электронной почты. Заявление заполнять печатными буквами (разборчиво).