ЗАЯВКА НА КРЕДИТ ОАО Банк «Золотой талер»

К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
Приложение №5.
Примерная форма
АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ
(ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
(ВСЕ ПОЛЯ АНКЕТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ, НЕРАЗБОРЧИВЫЕ ИЛИ НЕ ЗАПОЛНЕННЫЕ
ПОЛНОСТЬЮ АНКЕТЫ НЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ)
ФИО поручителя _______________________________________________________________________
Сведения о кредите, исполнение обязательств по которому принимает на себя поручитель:
Наименование (заявителя) кредитополучателя________________________________________________________
Цель кредита___________________________________________________________________________________
Сумма кредита_________________________________________________________________________________
Срок пользования кредитом (заявителем) кредитополучателем_________________________________________
Поручительство.
Размер поручительства: в полном объеме или в части обязательств по кредитной сделке __________________
______________________________________________________________________________________________
2. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
ПОРУЧИТЕЛЯ
СУПРУГА (СУПРУГИ) ПОРУЧИТЕЛЯ
Семейное
 женат/замужем,
 холост/не замужем,
 в разводе,
положение
 повторный брак,
 гражданский брак
 вдовец/вдова
Прежние Ф.И.О.
Причина смены
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Документ,
удост.
личность (паспорт,
вид на жительство)
Серия Номер
Срок действия(дата)
Кем выдан
Дата выдачи
Личный номер
Адрес регистрации
Резидент
Нерезидент
Резидент
Нерезидент
Паспорт
Вид на жительство
Паспорт
Вид на жительство





страна:________,область:___________________,
район:
___________________________________,
почтовый индекс: _________________________,
населенный
пункт:
_________________________________________,
улица: ___________________________________,
дом: _____, корпус: _____, квартира:__________,
страна:________,область:__________________
_,
район:
___________________________________,
почтовый
индекс:
_________________________,
населенный
пункт:
1
_____________________________________________________________________________________________________________________
К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
дата регистрации
______________
Адрес фактического
проживания
(заполняется
в
случае отличия от
адреса регистрации)
Фактически
проживаю
Контактные
телефоны
Связь
с
«Франсабанк» ОАО
Отношение
воинской
обязанности:
к
по
указанному
адресу:
________________________________________
_,
улица:
___________________________________,
дом:
_____,
корпус:
_____,
квартира:__________,
дата регистрации по указанному адресу:
______________
страна:________,область:___________________,
страна:________,область:__________________
район:
___________________________________, _,
почтовый индекс: _________________________,
район:
населенный
пункт: ___________________________________,
_________________________________________,
почтовый
индекс:
улица: ___________________________________,
_________________________,
дом: _____, корпус: _____, квартира:__________,
населенный
пункт:
время проживания по указанному адресу: ________________________________________
______________лет
_,
улица:
___________________________________,
дом:
_____,
корпус:
_____,
квартира:__________,
время проживания по указанному адресу:
______________лет
 в собственном доме,
 в собственной  в собственном доме,
 в собственной
квартире,  в арендованной квартире,
квартире,  в арендованной квартире,
в служебной квартире,
совместно с в служебной квартире,
совместно с
родителями,
в т.ч. с родителями
супруга родителями, в т.ч. с родителями супруга
(супруги),

иное (супруги),

иное
(поясните)________________________________
(поясните)_______________________________
_
Тел. дом. код_______номер_________________
Тел.
дом.
Тел. раб. код_______номер_________________
код_______номер_________________
Моб.тел. код_______номер_________________
Тел.
раб.
Эл. почта ________________________________
код_______номер_________________
Моб.тел.
код_______номер_________________
Эл. почта________________________________
работник (был им) вкладчик инсайдер
работник (был им)
вкладчик
 акционер
 кредитополучатель
инсайдер
 поручитель (гарант) по обязательствам перед  акционер
 кредитополучатель
банком
 поручитель (гарант) по обязательствам
перед банком
 военнослужащий
 отслужил (запас)
 отсрочка
 не отслужил
 невоеннообязанный
 освобожден
3.СОСТАВ СЕМЬИ
Количество членов
семьи
из них иждивенцы
В том числе дети
Ф.И.О.
детей
(полностью), дата
рождения
2
_____________________________________________________________________________________________________________________
К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
4.ЗАНЯТОСТЬ
Образование
 среднее
 среднее специальное
 высшее
Специальность
Общий стаж работы
Текущее место работы/работы по совместительству
 По трудовому договору
индивидуальный предприниматель
Наименование
1)
организации
2)
Дата регистрации и
№
УНП
(для
индивидуальных
предпринимателей)
Адрес
 второе высшее
 ученая степень
учредитель/собственник/акционер
1)
2)
С даты
Срок контракта
Должность/звание
Сфера деятельности
1)
2)
1)
2)
1)
2)
 промышленность,
 торговля,
 операции с недвижимостью,
 государственное управление,
 научная деятельность,
 сельское хозяйство,
 финансовая деятельность,
 добывающая промышленность,
 общественное питание,
 отдых, развлечения, искусство,
 строительство,
 юридические услуги,
 перевозки,
 гостиничный бизнес,
 образование,
 здравоохранение и социальные службы,
Телефон
кадров
отдела
Связь
организации
с
«Франсабанк» ОАО
Профессиональная
деятельность
по
месту работы:
1)
2)
 имеет счета в системе банка,  имеет кредиты в системе банка,  не связана с банком
должность:
_____________________________________________________________________________,
стаж: ______ лет,
дата окончания трудового договора (контракта): ___________________________________,
Предыдущее место работы (заполняется, если стаж на текущем месте работы менее 2 года)
 По трудовому договору
Наименование
организации
Продолжительность
работы
Должность/звание
Сфера деятельности
Телефон
отдела
кадров
индивидуальный предприниматель
учредитель/собственник/акционер
3
_____________________________________________________________________________________________________________________
К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
5. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИМЕЮЩЕЙСЯ СОБСТВЕННОСТИ
5.1.НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО
Объект
Способ
приобретения
Вид собственности
Адрес
Объект
Способ
приобретения
Вид собственности
Адрес
Ориентировочная
стоимость
 покупка  наследование  дарение
 иное (пояснить)
 единоличная совместная  долевая
 покупка  наследование  дарение
 иное (пояснить)
 единоличная совместная  долевая
5.2 ДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО
Объект
(марка,
модель)
Год выпуска
Наличие страховки
Способ
приобретения
Вид собственности
Ориентировочная
стоимость
 покупка  наследование  дарение
 иное (пояснить)
 единоличная совместная
5.3 БАНКОВСКИЕ СЧЕТА/ФИНАНСОВЫЕ АКТИВЫ
Наименование банка
Вид счета
Срок действия договора до:
Остаток, валюта
Финансовые активы
Наименование
предприятия
Срок действия договора до:
Ориентировочная стоимость
иные
ценные
бумаги
(облигации,
депозитные
сертификаты)
доли в уставном фонде
предприятий
(акции
предприятий)
-
5.4 ДРУГОЕ ИМУЩЕСТВО
6.ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
Имеющиеся обязательства по кредитам, кредитным картам, займам, поручительствам с указанием
кредиторов и суммы долга или обязательства
Вид обязательства
Банк/Организация
Величина задолженности по
обязательству
(сумма
цифрами и вид валюты)
Сумма
платежа
ежемесячного
7.Сведения правового характера (да/нет)
да
1. Существует ли какое-нибудь судебное решение, которое Вы не выполнили?
2. Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
нет
□
□
□
□
4
_____________________________________________________________________________________________________________________
К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
3. Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к какому-либо наказанию?
4. Имеются ли у Вас просроченные долги?
5. Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?
6. Установлены ли какие-либо ограничения Вашего права заключать кредитную сделку
(в т.ч. брачным договором)?
7. Состоите (состояли) ли Вы на учете у психиатра или нарколога?
8. Имеете ли Вы процессуальный статус подозреваемого или обвиняемого
9. Осуществляются ли проверки, проводимые для решения вопроса о возбуждении в
отношении Вас уголовного дела
10.Привлекались ли ВЫ к уголовной ответственности ?
Привлекались ли Вы к административной ответственности?
11. Имеется ли иная, кроме как по кредитным договорам, не просроченная
задолженность перед третьими лицами, (при ее наличии о ее размерах, перед кем она
имеется и сроках исполнения данных обязательств просим сообщить в разделе 5
«Примечания»
12. Существуют ли или существовали в прошлом решения суда об ограничении Вашей
дееспособности или об установлении над Вами опекунства?
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Примечание : Если
вы ответили «да» на любой из вышеперечисленных вопросов, предоставьте дополнительную
(подробную) информацию__________________________________________________________________________
Сведения об организациях, на принятие решений которых Вы прямо и (или) косвенно (через иных
физических
лиц
и
(или)
иные
организации)
оказываете
влияние
(при
наличии)____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
8.СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ ДОХОД/РАСХОД
(фактически сложившийся за последние 3 месяца)
Статьи
Заработная плата и выплаты, входящие в
ФОТ
Доходы
по
договорам
гражданскоправового характера (договоры подряда,
авторские гонорары и т.д.)
Доходы от предпринимательской
деятельности
Доход от работ по совместительству
Чистый доход в виде арендной платы (сдачи
в наем имущества)
Проценты/дивиденды
Пенсия
Другой доход (расшифровать)
ИТОГО ДОХОДА:
Подоходный и другие налоги
Алименты
и
иные
выплаты
исполнительным листам
Платежи по страхованию
по
Коммунальные платежи
Арендная плата
Другие расходы
ИТОГО РАСХОДА:
5
_____________________________________________________________________________________________________________________
К Порядку проведения активных банковских операций с субъектами хозяйствования
ИТОГО ЭКОНОМИЯ:
ДЕКЛАРАЦИЯ:
1. Достоверность предоставленных мною сведений и документов подтверждаю.
2. Я обязуюсь незамедлительно уведомлять Банк о любых изменениях в информации, предоставленной мной Банку.
3. Я выражаю свое согласие на предоставление Банком (в случае нарушения мной условий погашения кредита и/или
процентов, а также любых платежей по Кредитному договору /Договору поручительства) информации, связанной с
заключением и исполнением Кредитного договора
4. Издержки и накладные расходы, связанные с предоставление кредита, несет Кредитополучатель/поручитель.
5. Подписывая настоящую Анкету, я извещен, что при любом решении Банка о предоставлении кредита настоящая
Анкета и прилагаемые к ней документы могут не возвращаться.
6. Принятие к рассмотрению моей Анкеты не означает возникновения у Банка обязательства по предоставлению
кредита.
7. В случае отказа от предоставления кредита Банк вправе не сообщать причин отказа.
8. С Тарифами вознаграждения по банковским операциям с клиентами «Франсабанк» ОАО ознакомлен и обязуюсь их
неукоснительно соблюдать.
9. За предоставление недостоверных сведений в данной Анкете наступает ответственность в соответствии с
законодательством РБ.
10. Подписав настоящую Анкету даю письменное согласие Банку на проверку достоверности сведений из Анкеты и
получение сведений о лицах указанных в Анкете, необходимых для принятия решения (на осуществление запросов
о судимости, совершении административных правонарушений, о наличии либо отсутствии задолженности по
коммунальным и иным платежам, о движении по лицевым счетам, проч.).
Я,
___________________________________________________________________________,
выступаю
поручителем
по
исполнению
обязательств
______________________________________________________________________________________
и до окончания срока выданного кредита обязуюсь не выступать поручителем у других
физических или юридических лиц.
Служебная информация:
Правильность заполнения анкеты поручителя и наличие необходимых документов
проверил. Анкета подписана в моем присутствии, подлинность подписи поручителя
подтверждаю.
Сотрудник банка
_____________________/________________________ «_____» ______________200__года
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОТДЕЛА ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ «ФРАНСАБАНК» ОАО О
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИНЯТИЯ
ПОРУЧИТЕЛЬСТВА______________________________________________________________________
по исполнению обязательств _______________________________________________________
Считаю принятие поручительства в обеспечение исполнения обязательств по кредиту:
возможным
не возможным
по следующей причине:_________________________________________________________________________________
Сотрудник Отдела
________________/___________________ «_____» __________200___года
6
_____________________________________________________________________________________________________________________