Анкета индивидуального заемщика

АНКЕТА
индивидуального Заемщика / Поручителя
ООО МКБ «Аверс»
1. Общие сведения о заемщике (поручителе):
Фамилия, Имя, Отчество: _____________________________________________________
Число, месяц, год рождения: __________________Возраст (число полных лет): _______
Место рождения: ___________________________ ИНН ___________________________
Паспорт серия __________ № ______________ выдан «___»______________ 20 ___ года
кем:________________________________________________________________________
Адрес постоянной прописки: __________________________________________________
Адрес фактического проживания: ______________________________________________
Место работы: ______________________________________________________________
Адрес места работы: _________________________________________________________
Стаж работы на этом месте: __________________________Оклад: __________________
Должность (профессия): ______________________________________________________
Телефоны: домашний _________ служебные ___________ сотовый:__________________
Семейное положение: ______________ Число лиц, находящихся на иждивении: _______
Менялись ли ФИО (укажите прежние данные и причины изменения): ________________
___________________________________________________________________________
Образование: _______________________________________________________________
Наличие загранпаспорта: серия ______ № _________ выдан «___»__________ 20 __ года
кем:________________________________________________________________________
2. Сведения о доходах заемщика (поручителя):
Среднемесячный доход за последние полгода:
 По основному месту работы: ________________________________________________
 По совместительству: ______________________________________________________
 Пенсия: __________________________________________________________________
 Проценты, дивиденды: _____________________________________________________
 Другие доходы (укажите какие): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
ИТОГО: ___________________________________________________________________
Ожидается ли изменение размера Ваших доходов: ________________________________
Если ДА, то по какой причине, объясните: ______________________________________
3. Сведения об обязательных платежах и долговых обязательствах заемщика
(поручителя):
Ежемесячные удержания и выплаты:
 Подоходный налог (средний за последние полгода): ____________________________
 Страховые взносы в Пенсионные фонды: _____________________________________
 Профсоюзные взносы: _____________________________________________________
 Налоги на имущество: _____________________________________________________
 Алименты: _______________________________________________________________
 Удержания по исполнительным листам: ______________________________________
 Погашение задолженности и уплата процентов по другим кредитам: ______________
___________________________________________________________________________
 Прочие платежи (указать какие): ____________________________________________
ИТОГО:___________________________________________________________________
Имеющиеся кредиты: (расписать или приложить кредитный договор)
Банк-кредитор, местонахождение: ______________________________________________
Номер ссудного счета: _____________________Сумма кредита:_____________________
Дата получения кредита: ________________ Дата погашения кредита: _______________
Цель кредита: _______________________________ Ставка: ___ % год-х Комиссия:___%
График погашения кредита (сумма, периодичность): ____________________________
График уплаты процентов (сумма, периодичность): ______________________________
Остаток задолженности по кредиту: ____________________________________________
в т.ч. просроченная задолженность: ____________________________________________
Предоставленные поручительства: (расписать или приложить договор поручительства)
За кого дано поручительство (ФИО):____________________________________________
Сумма поручительства: _______________ руб. Срок поручительства: до ___.____.20__ г.
Условия кредита, по которому Вы выдали поручительство:
Банк-кредитор, местонахождение: ______________________________________________
Сумма кредита: ___________________ руб. Ставка: ____ % годовых Комиссия:____ %
Дата получения кредита: ________________ Дата погашения кредита: _______________
График погашения кредита (сумма, периодичность,): ____________________________
График уплаты процентов (сумма, периодичность): ______________________________
Остаток задолженности по кредиту: ____________________________________________
в т.ч. просроченная задолженность: ____________________________________________
Платили ли Вы за Заемщика по выданному поручительству (указать суммы и даты):
___________________________________________________________________________
4. Сведения об объекте недвижимости, для приобретения (строительства,
реконструкции) которого испрашивается кредит:
Объект недвижимости: _______________________________________________________
Место его расположения: _____________________________________________________
Наличие разрешения гос. органов на строительство и согласованной в установленном
порядке проектно-сметной документации: _______________________________________
Наличие права собственности на земельный участок: _____________________________
В какой стадии находится строительство: _______________________________________
Предполагаемая цена приобретаемого объекта или сметная стоимость строительства:
___________________________________________________________________________
Потребность в заемных средствах, включая остатки задолженности по уже полученным
кредитам на эти цели: ________________________________________________________
Размер уже произведенных собственных вложений в строительство (реконструкцию)
___________________________________________________________________________
5. Сведения об имуществе заемщика (поручителя).
5.1. Ликвидные средства.
Средства на вкладах или пластиковых картах (ПК):
Наименование и местонахождение банка: ______________________________________
Вклад или ПК(Зарпл ПК):_______________ Номер счета:_________________________
Сумма на счете: ________________ Срок действия: с___________ до __________
Ценные бумаги:
Наименование ценных бумаг: ________________________________________________
Наименование эмитента и реквизиты эмиссии: _________________________________
Количество ценных бумаг: __________________________________________________
Общая стоимость: __________________________________________________________
5.2. Недвижимость.
Объект недвижимости: _______________________________________________________
Точный адрес: ______________________________________________________________
Документ, подтверждающий право собственности: _______________________________
Наличие других собственников (указать их число): _______________________________
Если собственность общая, то указать совместная или долевая, указать долю: _________
___________________________________________________________________________
Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель):
___________________________________________________________________________
5.3. Транспортные средства:
Марка, модель: __________________ Год выпуска: ___________ Пробег: __________км.
Наличие страховки (сумма, срок, виды риска, страховщик, выгодоприобретатель):
___________________________________________________________________________
5.4. Другое имущество: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Другие сведения о заемщике (поручителе):
6.1. Имеются ли решения суда, которое Вы не исполнили? _________________________
6.2. Находились ли Вы под судом или следствием? _______________________________
6.3. Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства?__________
6.4. Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в других банках
(кредитных учреждениях)? ____________________________________________________
6.5. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом? _______________
6.6. Имеются ли среди Ваших родственников иностранные публичные должностные
лица? _______________
Получение кредита / Выдача поручительства согласовано мной с супругой(-ом).
Я уведомлен, что неподписание супругой(-ом) соответствующего договора (кредитного
/ поручительства) влечет за собой аннулирование заявки на кредит.
Я не возражаю против проверки и перепроверки в любое время банком или
его агентом всех сведений, содержащихся в анкете.
Подпись заемщика/поручителя: ________________________
Дата: ____________
Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее
сокрытие рассматривается Банком в качестве причины для
немедленного прекращения рассмотрения заявки.