Анкета - Первобанк

Типовая форма заявки на получение кредита
(юридического лица и предпринимателя без образования юридического лица)
Россия 443086, Самара, ул. Ерошевского, 3а. ИНН 6316106558
Телефоны: +7 (846) 278-78-72, 378-03-74 Факс: +7 (846) 273-88-19
ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА
(юридического лица и предпринимателя без образования юридического лица)
1. Анкета Клиента.
Полное наименование
Клиента
Участники (учредители), их
вклады в уставном
капитале
Сведения о физических
лицах, входящих в состав
исполнительных органов
Клиента
(ФИО, паспортные данные,
дата и место рождения, место
регистрации и фактического
проживания, телефоны, №
приказа о назначении на
занимаемую должность, №
доверенности):
Руководитель (ФИО):
__________________________
__________________________
__________________________
Главный бухгалтер (ФИО):
__________________________
__________________________
__________________________
Куратор
Клиента
по
подготовке
пакета
документов
Обособленные
подразделения:
Количество работников:
Телефоны:
Сведения о наличии
лицензий (разрешений) на
осуществление
определенного вида
деятельности или операций
(номер лицензии, разрешения,
кем и когда выдан)
Дата и место
государственной
регистрации Клиента:
Юридический адрес
Клиента:
Почтовый адрес Клиента:
Сведения о реорганизации
Клиента:
Идентификационный номер
Клиента:
Сроки рассмотрения кредитной заявки зависят от полноты и качества предоставленной и
документально подтвержденной Клиентом информации.
Номер счета
Наименование банка
Открытые расчетные счета
Клиента
Размер ссудной
задолженности
Конечный срок
погашения
Наименование кредитора
Размер обязательств
Срок исполнения
Третье лицо
Кредитная история Клиента
в других кредитных
организациях за последний
год:
Наличие иных обязательств
Клиента и претензий со
стороны (в пользу) третьих
лиц (просроченная
задолженность перед
бюджетом, внебюджетными
фондами, наличие
картотеки №2 к расчетным
счетам, судебных
разбирательств,
предоставленные
поручительства, вексельное
поручительства (аваль),
задолженность по
лизинговым платежам):
Основные виды
деятельности, сектор
рынка, конкуренция:
2. Предмет заявки.
Способ получения кредита: (кредит (разовое зачисление на
банковский счет), открытие кредитной линии (установленным
«лимитом задолженности» либо максимальным размером
«лимита выдач», «овердрафт», другой способ)
Сумма кредита (лимита):
Валюта кредита (российские рубли, доллары США, Евро)
Процентная ставка по кредиту:
Срок использования кредита (либо «до востребования»):
Источники погашения кредита:
Назначение (целевое использование) кредита (№ и дата
договоров):
Залог (Предмет залога,
Залогодателя):
Обеспечение
Поручительство
поручителя):
наименование
(Наименование
3. Сведения об обеспечении.
ЗАЛОГ (заклад)
Наименование залогодателя:
Предмет залога (ценных
бумаг, имущества,
имущественных прав):
Документы,
подтверждающие право
собственности на предмет
залога:
Местонахождение предмета
залога (адрес,
регламентирующие
документы):
Сведения о государственной
регистрации предмета:
Сведения о страховании
предмета залога:
Наличие обременений
предмета залога (аренда,
лизинг, безвозмездное
пользование, споров):
Балансовая
стоимость:
Оценочная
Сведения
стоимость
об
(Наименование
оценочной
оценщика, номер
стоимости
отчета
об
предмета
определении
залога:
рыночной
стоимости, дата
оценки) :
Сведения
о
физических
лицах, входящих в состав
исполнительных
органов
Залогодателя
(ФИО, паспортные данные,
дата и место рождения, место
регистрации и фактического
проживания, телефоны, №
приказа о назначении на
занимаемую должность, №
доверенности) :
Руководитель (ФИО):
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Главный бухгалтер (ФИО):
_____________________________
_____________________________
____________________________
Куратор
Залогодателя
по
подготовке пакета документов
ПОРУЧИТЕЛЬСТВО – наименование юр.лица
Полное
поручителя
наименование
Сведения о физических
лицах, входящих в состав
исполнительных
органов
Поручителя
(ФИО, паспортные данные,
дата и место рождения, место
регистрации и фактического
проживания, телефоны, №
приказа о назначении на
занимаемую должность, №
доверенности) :
Руководитель (ФИО):
__________________________
__________________________
__________________________
Главный бухгалтер(ФИО):
__________________________
__________________________
__________________________
Куратор Поручителя по
подготовке
пакета
документов
Участники (учредители), их
вклады
в
уставном
капитале
Дата и место государствен
ной регистрации
поручителя:
Юридический адрес
поручителя:
Почтовый адрес
поручителя:
Идентификационный номер
поручителя:
Основные виды деятельности,
сектор рынка, конкуренция:
Номер счета
Наименование банка
Открытые
расчетные счета
Поручителя
Наименование
кредитора
Размер ссудной
задолженности
Кредитная история
Поручителя в других
кредитных организациях за
последний год:
Ф.И.О. поручителя Краткие
данные о поручителе
(паспортные данные, прописка, место
жительства, семейное положение)*
Паспортные данные:
Прописка:
Место жительства:
Семейное положение:
Краткие данные о супруге поручителя
(Ф.И.О., паспортные данные, прописка,
Конечный срок погашения
место жительства, семейное положение)*
Трудоустройство (справка с мета работы,
должность, продолжительность, общий
трудовой стаж)
Доходы (в т.ч.
заработная
дивиденды, прочие доходы)
плата,
Наличие обязательств перед третьими
лицами (судебные претензии, наличие
займов и кредитов,
поручительства
предоставленные за третьих лиц)
Имущественное положение (указание
наличия в собственности движимого и
недвижимого
имущества,
вкладов,
ценных бумаг, долей в Уставных
капиталах обществ и пр.)
Общий трудовой стаж:
Место работы:
Должность:
Среднемесячная заработная плата:
Заработная плата по основному месту работы:
Прочие виды доходов, в том числе:
С места работы (по совместительству):
Выплаченные дивиденды:
В собственности (в том числе совместной)
имущество:
В собственности
имущество:
находится следующее недвижимое
(в том числе совместной)
находится следующее движимое
Поручитель
является учредителем (акционером) в следующих организациях (с
указанием доли в капитале организации):
Сведения о кредитной истории
ОАО «Первобанк» гарантирует, что вся информация, предоставленная клиентом, будет использована строго
конфиденциально и только для принятия решения по существу данной кредитной заявки.
Клиент настоящим подтверждает и гарантирует, что вся информация, содержащаяся в Заявке,
прилагаемых к ней документах и изложенная устно, является правдивой и настолько полной, насколько
известно Клиенту. Проставляя свою подпись, Клиент тем самым подтверждает, что ознакомлен с
содержанием настоящей Заявки и полностью понимает ее.
_______________________________
(Подпись Клиента)
________________________
(Дата подачи Заявки)
М.П.
Кредитный работник____________________________________
('Ф.И.О. кредитного инспектора)