Доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица

ДОВЕРЕННОСТЬ
Г. Омск
от «_______»_____________________20 ____
Г.
Я ______________________________________________________________________________________
________________________
(ФИО полностью)
дата рождения
___________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
____________
______________
паспорт: серия
номер,
_____________________________________________________________
кем выдан
____________________
дата выдачи
Доверяю _______________________________________________________________________________
________________________
(ФИО полностью)
дата рождения
___________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
_____________
______________
паспорт: серия
номер,
_____________________________________________________________
кем выдан
___________________
дата выдачи
Оформить и подать в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» на моего (опекаемого) ребенка (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________________
_______________________
(ФИО полностью)
дата рождения
____________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
___________
________________
___________________________________________________________________________________
серия
номер
(свидетельство о рождении или паспорт)
(кем выдан)
____________________________________________________________________________________________________________
_______________________
дата выдачи
заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, получить в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» временное
свидетельство подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, получить в ООО «МСК
«АСКО-ЗАБОТА» полис обязательного медицинского страхования, а также совершать иные действия, связанные с
выполнением настоящего поручения.
Подпись ___________________ _________________________________________________________________________удостоверяется:
(подпись представителя)
(ФИО представителя полностью)
_______________________________________________________________________________________________ ___________________
(ФИО доверителя полностью)
(подпись)
Срок действия доверенности один год.