Образец доверенности представителя

Реклама
ДОВЕРЕННОСТЬ
от «____»__________ 201_г.
г. Омск
Я,_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, место жительства, паспортные данные)
доверяю_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, место жительства, паспортные данные)
оформить и подать в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» заявление о выборе (замене) страховой
медицинской организации, получить в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» временное свидетельство,
подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, получить в ООО
«МСК «АСКО-ЗАБОТА» полис обязательного медицинского страхования, а также совершать иные
действия, связанные с выполнением настоящего поручения.
Настоящая доверенность выдана сроком до_________________________________________________
Подпись ________________________________________________________________удостоверяется:
(Ф.И.О. представителя полностью и подпись)
_______________________________________________________________
(Ф.И.О. доверителя полностью)
______________________
(подпись)
Похожие документы
Скачать