Образец доверенности представителя
advertisement
ДОВЕРЕННОСТЬ от «____»__________ 201_г. г. Омск Я,_____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (ФИО, дата рождения, место жительства, паспортные данные) доверяю_______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (ФИО, дата рождения, место жительства, паспортные данные) оформить и подать в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, получить в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, получить в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» полис обязательного медицинского страхования, а также совершать иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения. Настоящая доверенность выдана сроком до_________________________________________________ Подпись ________________________________________________________________удостоверяется: (Ф.И.О. представителя полностью и подпись) _______________________________________________________________ (Ф.И.О. доверителя полностью) ______________________ (подпись)
