доверенность - АСКО

ДОВЕРЕННОСТЬ
Г. Омск
от «_______»_____________________20 ____
Г.
Я ______________________________________________________________________________________
(ФИО полностью)
________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
____________
______________
___________________________________________________________________________________
паспорт: серия
номер,
кем выдан
__________________________________________________________________________________________________
Доверяю _______________________________________________________________________________
(ФИО полностью)
___________________________
дата выдачи
________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
____________
______________
___________________________________________________________________________________
паспорт: серия
номер,
кем выдан
__________________________________________________________________________________________________
___________________________
дата выдачи
оформить и подать в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации,
получить в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» временное свидетельство подтверждающее оформление полиса обязательного
медицинского страхования, получить в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» полис обязательного медицинского страхования,
а также совершать иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения.
Подпись ______________ _______________________________________________________________________________удостоверяется:
(подпись представителя)
(ФИО представителя полностью)
_______________________________________________________________________________________________ ____________________
(ФИО доверителя полностью)
Срок действия доверенности один год.
(подпись)