ДОВЕРЕННОСТЬ Г. Омск от «_______»_____________________20 ____ Г. Я ______________________________________________________________________________________ (ФИО полностью) ________________________ дата рождения ___________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства) ____________ ______________ ___________________________________________________________________________________ паспорт: серия номер, кем выдан __________________________________________________________________________________________________ Доверяю _______________________________________________________________________________ (ФИО полностью) ___________________________ дата выдачи ________________________ дата рождения ___________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства) ____________ ______________ ___________________________________________________________________________________ паспорт: серия номер, кем выдан __________________________________________________________________________________________________ ___________________________ дата выдачи оформить и подать в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, получить в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» временное свидетельство подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, получить в ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» полис обязательного медицинского страхования, а также совершать иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения. Подпись ______________ _______________________________________________________________________________удостоверяется: (подпись представителя) (ФИО представителя полностью) _______________________________________________________________________________________________ ____________________ (ФИО доверителя полностью) Срок действия доверенности один год. (подпись)