З А Я В Л Е Н И Е

ОБРАЗЕЦ
РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ
Заместитель начальника УФСИН
_____________________________
«____» __________ 20____ г.
Начальнику УФСИН России
по Тверской области
от пенсионера УИС ________________
________________________________
Адрес: ____________________________
__________________________________
Пенсионное удостоверение № ________
Лицевой счет № ___________________
Отделение Сбербанка № ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 64 Положения о службе в органах
внутренних дел Российской Федерации прошу выплатить денежную
компенсацию на санаторно-курортное лечение и оздоровительный отдых за
20 ___ год мне и членам семьи:
- жене _____________________________________________________
(Ф.И.О.)
Паспорт жены: серия _______ № ___________ дата и место выдачи
__________________________________________________________________
Свидетельство о браке: серия ___________ № ______________________
дата и место выдачи _______________________________________________
- детям до 18 лет:
1. ________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения ребенка)
свидетельство о рождении: серия ___________ № __________ дата и место
выдачи _________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения ребенка)
свидетельство о рождении: серия ___________ № __________ дата и место
выдачи _________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения ребенка)
свидетельство о рождении: серия ___________ № __________ дата и место
выдачи _________________________________________________________
Путевку в санаторий или дом отдыха (нужное подчеркнуть): не получал, получал
бесплатно ___________________ (указать, в каком месяце), получал
______________________ (указать, в каком месяце).
Подпись пенсионера УИС Минюста России __________________
«_____» ___________ 20___ г.
Документы проверены _________________________________________.
По пенсионному делу установлено: уволен по ______________, в/лет в
льготном исчислении ___________________.
Считаем возможным выплатить денежную компенсацию на санаторнокурортное лечение и оздоровительный отдых в размере: пенсионеру
________ руб. ______ коп.; жене _______ руб. _____ коп.; детям ______ чел.
_______ руб. _____ коп.
Всего подлежит выплате _____________ руб. ________ коп.
__________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Старший инспектор (инспектор) ГПО
«____» __________ 20___ г.