ДОВЕРЕННОСТЬ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ ПОЛИСА ОМС

ДОВЕРЕННОСТЬ
на регистрацию в качестве застрахованного лица
Я,___________________________________________________________________________
«___» _______________ года рождения.
паспорт серия __________________
N
________________________________
выдан_______________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Доверяю гр.___________________________________________________________________
«___» _______________ года рождения.
паспорт серия _____________ N ______________________выдан _________________
_____________________________________________________________________________
проживающему(ей) по адресу:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
зарегистрировать меня в качестве застрахованного лица в ООО МСК «Медика-Восток»,
оформить заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (выдаче
дубликата, переоформлении полиса обязательного медицинского страхования) с правом
предоставления моих персональных данных, получить на руки полис обязательного
медицинского страхования (временное свидетельство), расписываться от моего имени
под всеми документами и выполнять все действия, связанные с данным поручением.
Срок действия с «____»_________201__г. по «____»___________201__г.
__________________________/________________________________________________/
подпись доверителя
Подпись доверенного лица __________
Ф.И.О. доверителя полностью
/_______________________________/
Контактный телефон_________________________
Дата _______________________