Клиент или пациент? Производство и потребление знания в

Клиент или пациент?
Производство и потребление знания в индустрии здоровья
В книге «Метаморфозы власти» Элвин Тоффлер отмечает среди прочих
следующую метаморфозу. Долгие годы американские врачи сохраняли недоступную для
посторонних власть над медицинскими знаниями. Но потом что-то изменилось, и сегодня
у пациентов поразительный доступ к медицинским знаниям: монополия на знания в
области медицинских профессий полностью разрушена. Низведение врачей с трона,
утверждает Тоффлер, лишь один небольшой пример общего процесса, меняющего все
отношение знания к власти в странах с высокими технологиями. Во многих других сферах
знания также ускользают из-под контроля узкого круга специалистов. Внутри крупных
корпораций служащие приобретают доступ к знаниям, некогда монополизированным
руководящей администрацией. И поскольку знания перераспределяются, то же самое
происходит и с властью, на них основанной.
Читая Тоффлера, можно подумать, будто пациенты, открыв для себя залежи
медицинских знаний, получили новую, невиданную доселе власть над собственным
здоровьем. На самом деле это не так или, по меньшей мере, не совсем так.
Распространение медицинских знаний создает все новые и новые формы зависимости.
Если у пациента и осталась какая-то власть, то это власть отказаться от медицинских
услуг. Но даже такую власть становится все труднее осуществлять.
Актуальная ситуация в медицине в интересующем нас аспекте связана с
продолжающимся разъединением диагностики и терапии. Следствием этого, как отмечает
Ульрих Бек в книге «Общество риска», стал резкий всплеск так называемых хронических
заболеваний, то есть заболеваний, которые диагностируются благодаря наличию
высокочувствительных медицинских приборов, однако же не могут быть излечены, ибо
эффективные терапевтические методы не разработаны и даже не стоят на повестке дня.
Вследствие своих успехов медицина «взваливает» на людей болезни, которые теперь с
помощью высоких технологий способна диагностировать. Формируется новый вид знания
- знание больного о своей болезни как адаптированная форма теоретического знания,
практическое применение которого спорно и неопределенно.
Вследствие этого, как пишет Бек, появился неутолимый голод на медицину:
постоянно расширяющийся рынок для разветвляющихся вглубь и вширь услуг
медицинской профессии. Этот организационно-профессиональный расклад позволяет
профессиональной группе, располагающей возможностью когнитивного развития в
монополизированном ею поле деятельности, постоянно продуцировать новые
профессиональные стратегии, то есть извлекать выгоду из порожденных ею же рисков и
опасных ситуаций и посредством соответствующих технико-терапевтических инноваций
постоянно расширять сферу собственной деятельности.
Следует отметить первопроходческую роль Айвана Иллича и его книги
«Медицинская Немезида» в обсуждении данной темы. Иллич характеризует медицину как
радикальную монополию: путем всеобщей медикализации такая монополия блокирует
производство услуг, не имеющих рыночной цены, то есть услуг, производимых людьми
для себя и своих близких. Главная и при этом замалчиваемая проблема современной
медицины -ятрогенез: медицинское вмешательство порождает новые болезни или
негативно влияет на характер течения старых. Факторы этого негативного влияния - рост
профилактических процедур, «диагностический империализм», фармакологическая
инвазия. Медицина становится контрпродуктивной: она на деле способствует тому, от
чего спасает нас на словах.
Медицина индуцирует спрос на свои услуги, популяризуя выработанные в
медицинской среде представления о «здоровье» и «болезни». «Здоровье» определяется
негативно - как практически невозможная ситуация отсутствия каких бы то ни было
болезней или рисков развития тех или иных болезней в будущем.
Термин «индустрия здоровья» мы будем употреблять в отношении такой
организации рынка медицинских услуг, в рамках которой основными потребителями этих
услуг являются не столько пациенты, сколько клиенты. Пациент - это человек,
проходящий курс лечения или реабилитации, ограниченный обозримыми и
предсказуемыми сроками. Клиент в данном контексте - это человек, который в указанном
выше смысле актуально или потенциально «болеет» независимо от самочувствия.
Клиент время от времени, например, в периоды обострения хронического заболевания,
становится также и пациентом. Пациент, в свою очередь, может быть или не быть
клиентом, он может так и не стать им или стать таковым после и, возможно, в результате
лечения. Так, например, пишет Клаус Дернер в книге «Хороший врач», если я как
лечащий врач прописываю лекарственные средства, такие, как снотворное,
транквилизаторы, обезболивающее, и лишь немного ослабляю контроль за этим, то
превращаю пациентов с будничными нарушениями сна, состоянием беспокойства,
болезненностью в больных, страдающих хронической бессонницей, тревогой и болями,
приносящих хороший доход. Гипердиагностика и гипертерапия - основные инструменты
пополнения клиентской базы индустрии здоровья.
Можно стать пациентом, не имея ни малейшего представления о том, что с тобой,
собственно, происходит. Напротив, клиент индустрии здоровья - это человек, как
минимум располагающий знанием о своем актуальном или потенциальном состоянии, точнее, являющийся потребителем такого знания в той или иной форме.
Существенным признаком знания, произведенного в рамках индустрии здоровья, в отличие, например, от знания, произведенного в сугубо научном сегменте поля
медицины и зачастую представляющего серьезную угрозу индустрии здоровья, - является
его нормативный характер. Формы, в которых нормативное знание доходит до конечного
потребителя - клиента индустрии здоровья _ и потребляется им, многообразны: это
популярная медицинская литература, «энциклопедии здоровья», реестры лекарств и
опознаватели лекарственных растений, ориентированные на целевую аудиторию газеты,
журналы и телепрограммы, странички рецептов в массовых изданиях, реклама,
информация, полученная от участкового врача, - нередко также рекламная, традиционные стенды в медицинских учреждениях, мобильные диагностические пункты плавучие или на колесах, советы родственников, друзей, знакомых и малознакомых
медиков, народных целителей, распространителей БАДов, группы поддержки, открытые,
закрытые и корпоративные семинары, курсы, тренинги, встречи, обмен опытом в
санаториях, больницах, фитнес-центрах, наконец, необозримые ресурсы Интернета.
На фоне многообразия информационных каналов можно выделить ограниченное
число - например пять - содержательно определяемых жанров, или «форматов» знания,
производимого в рамках индустрии здоровья, каждый из которых рассчитан на ту или
иную целевую аудиторию, тот или иной класс потребителей медицинских и
околомедицинских услуг: 1) «медикаментозный» формат; 2) формат «тертый чугун» (в
одной из пародий на телепрограмму «Малахов + » приводился рецепт снадобья на основе
лыжной мази и тертого чугуна); 3) формат «фитнес»; 4) «психокоррекционный» формат;
5) формат «ИТР» (аббревиатура выражения «инженерно-технические работники»).
1. «Медикаментозный» формат самый массовый. Таблетки пьют все или почти все.
Остальные форматы служат распространению иных форм заботы о своем здоровье,
напрямую не связанных с приемом таблеток в период лечения, а также вовлечению в
орбиту индустрии здоровья тех, кто в силу различных причин не «подсел» на продукцию
фармацевтических компаний. Привлечение потенциальных клиентов через
информирование их о целебных свойствах тех или иных веществ осуществляется по
самым разным каналам. У всех на слуху рекламные слоганы «Мезим для желудка
незаменим» и тому подобные. Вот лишь некоторые примеры, обнаруженные нами в
рекламных изданиях:
«Каждый второй мужчина и каждая третья женщина встречаются с ишемической
болезнью сердца и с ее тяжелейшим проявлением -инфарктом миокарда. <...> Но
ишемическая болезнь сердца - это не приговор! <...> Ежедневный прием небольших доз
ацетилсалициловой кислоты предотвращает недостаточность кровоснабжения сердца и
мозга, и тем самым снижается риск развития инфарктов миокарда и инсультов...»
«Как-то раз в одну из наших аптек заглянула женщина. Она объяснила, что через два дня
вместе с дочкой должна улететь по путевке в Турцию. А у дочки на фоне пищевого
отравления обострился панкреатит и появилась мучительная изжога. Конечно,
фармацевты помогли своей посетительнице, подсказав для дочери препарат Фосфалюгель. Он быстро погасил «пожар» в груди и избавил ребенка от признаков кишечного
отравления. На следующий день мать и дочь пришли в аптеку, благодарные и счастливые.
А в свою дорожную аптечку они добавили быстродействующий препарат Фосфалюгель».
2. Формат «тертый чугун» охватывает целый спектр методик, рецептов и
рекомендаций: «народная» медицина, знахарство, целительство, тонкие материи,
астрология, Восток, тайные знания и т.п. Это в определенной мере «всеядный» формат,
легко сочетающийся со всеми остальными. Но как этот формат связан с индустрией
здоровья? Во-первых, здесь весьма востребованы - для использования не по «прямому»
назначению - субстанции, находящиеся, казалось бы, на периферии фармакологического
мейнстрима, то есть не относящиеся к группе наиболее ходовых и рекламируемых
препаратов. Это, например, перекись водорода. Или ветеринарный препарат АСД. Вовторых, это производство лекарственных растений, а также разнообразных мазей,
выжимок и эликсиров на основе «природного» сырья. Также нельзя недооценивать
коммерческий потенциал восточной медицины. Наконец, это масса специализированных
изданий, масштабы охвата которыми читательской аудитории мы можем оценивать очень
и очень приблизительно. Достаточно сказать, что популярный «Вестник ЗОЖ» расходится
тиражом более 2,5 млн экземпляров. Воспользуемся материалами этого издания - в
частности, письмами читателей - в качестве иллюстраций:
«ЗОЖ» я выписываю с 2001 года. Лечимся, применяя квасы Болотова,
«бабушкину» растирку, золотой ус, индийский лук. Сейчас начала лечить тромбофлебит
по системе В.Н. Капралова, вот только шум в ушах пока не поддается лечению. Но я
оптимистка».
«Прикладывала к области щитовидки спиртовой раствор алоказии, золотого уса,
нутряное свиное сало, употребляла калган, ела калину и составы с ней. Но результаты не
радовали. <...> Начала сушить их (мертвых пчел. - А.Г.) в комнатных условиях. Но запах
стоял такой невообразимый, что даже засомневалась, стану ли пить спиртовую настойку.
<...> Каково же было мое удивление через месяц. Я стала лучше себя чувствовать! <...>
Если раньше у меня под рукой всегда был прополис, то теперь прибавился еще пчелиный
подмор».
«После ухода на пенсию с ранней весны до поздней осени работаю на даче и
стараюсь обходить стороной поликлиники и больницы. <...> Как правило, утро начинаю с
массажа рук, ног, живота, головы, делаю «велосипед», дыхательные упражнения, далее
упражнения Бубновского, Норбекова, затем принимаю холодный душ. Готовлю
свекольный квас, настои и отвары трав, из ягод шиповника, боярышника, яблочный уксус
- все это почерпнуто из мудрого и любимого «ЗОЖ».
«Мясо вызывает агрессию и вообще очень негативно влияет как на физическое, так
и на психическое здоровье. Через жестокое убийство животных мы убиваем сами себя».
«Сегодня мы благодарны ученикам Парацельса - ведь именно они бережно
сохранили бесценный рецепт, и теперь крем «Сумах» является обязательной частью
домашней аптечки любого швейцарца!»
3. Формат «фитнес»: здоровое питание, диететика, снижение веса, пластическая
хирургия, уход за телом - кожа, волосы, зубы, ногти; ЗРА, «эстетика» в смысле индустрии
красоты, массаж, соляризация, - в общем, множество самых разнообразных «процедур»,
направленных на приведение тела в соответствие с европейскими стандартами качества и
стиля. Индустрия фитнеса использует максимально «наукообразные» и в то же время
максимально «инновационные» описания методик и процедур. В качестве иллюстрации приведем список некоторых
терминов, обнаруженных нами в материалах одного из номеров журнала «Красота и
здоровье»:
Липофилинг, метаболизм, биорастительный регулятор, провитамин А, омега 6,
сквален, стерол, коллагеновый каркас кожи, New-Fill -лифтинг, лазерный липолиз,
органопрепарат, гомологичность, органный тропизм, органотроп-ность, клеточный
экстракт, метаболический ренессанс, трансконъ-юнктивальная блефаропластика,
эктропион, эндоскопический височный лифтинг, гиалуроновая кислота, ионотерапия,
плацентарная терапия, ферментативная маска, ионный пилинг, активный пептид,
нанокосметика, микроионофорез, фотокоагуляция, термаж, миости-муляция, гуаровая
смола, хаммам, саt-рrоtеin, SРА-ритуал, тибетское лунное очищение, иммуноре-гулятор,
бензофенон, октиломето-ксициннамат, оксидированный стресс, молекула со свободным
электроном, аnti-аgе, ринопластика, кинезиотерапия, биомеханика, неинвазивная
мезотерапия, транс-дермальная система электропора-ции, базальная мембрана, акне,
высокомолекулярное аллергенное соединение, тургор, биомолекула, купероз,
субдермальное пространство, ботулотоксин, рестилайн, ци-лиарная мышца, кератотомия,
склеропластика, фоторефрактив-ная кератэктомия, факоэмульси-фикация, аквафитнес,
йогаданс, акватай-бо, аквачи, NIА, йогабок-синг, термофильный стрептококк,
гирудотерапия, биоармирование, тиссулифт, эрбиевый лазер, фракционный термолиз,
кавитация.
4. «Психокоррекционный» формат: гипноз, кодирование, снятие
алкогольной, наркотической и игровой зависимости, реабилитационные программы,
лечение табакокурения, психологическая помощь, психотерапия. Это достаточно
«закрытый» формат, и его целевая аудитория достаточно жестко очерчена. Минимум
рекламы, минимум информации. Поиск в системе Сооg1е по запросу «кодирование по
методу Довженко» дает около трех тысяч результатов, но это в основном предельно
общие описания и отзывы, публикуемые на форумах взаимопомощи при алкоголизме.
5. Формат «ИТР». Время от времени в стенах какой-нибудь физической
лаборатории или НИИ создается техническое устройство, излучающее особые волны,
чаще всего электромагнитные, которые способны воздействовать, например, на «биополе»
человека и тем самым излечивать самые разные болезни. В качестве примера приведем
описание одного из приборов, взятое с сайта клиники Московского института
кибернетической медицины:
«Новая модель установки ЭОЛ «Магнитотурботрон» соответствует самым
современным требованиям практического здравоохранения. Общесистемное воздействие
(то есть воздействие магнитным полем одновременно на все тело за счет размещения
пациента целиком внутри индуктора большого диаметра), обеспечиваемое в установках
ЭОЛ «Магнитотурботрон», позволяет одновременно влиять на все системы организма, в
том числе нервную, эндокринную, сердечно-сосудистую и лимфатическую, а также на
обмен веществ и окислительно-восстановительные процессы... Лечебный эффект
установок ЭОЛ «Магнитотурботрон» связывают с развитием ответных реакций организма
на действие магнитного поля как в виде физико-химических изменений в первичных
механизмах гомеостаза, так и в виде развития неспецифических адаптационных реакций
систем общего реагирования (иммунной, нервной, гуморальной), изменяющих
реактивность организма, его резистентность, активирующих компенсаторноприспособительные механизмы...»
В совокупности перечисленные «форматы» образуют плотное информационное
поле, формирующее все новых и новых клиентов индустрии здоровья и создающее набор
стандартных решений самых разных жизненных ситуаций.