Психолого-педагогическое представление на ПМПК

Карта №
психолого-медико-социальной помощи ребенку
Обследование проводит ____________________
Дата____________________
Фамилия, имя ребенка __________________________________________________
Дата рождения «_____» ____________ г.
Образовательное учреждение ___________________________Класс ___________
ОУ посещает с _________ года, поступил в ____ класс
Домашний адрес _________________________________ Телефон _____________
Мать __________________________________________________________________
Отец __________________________________________________________________
Кем направлен _________________________________________________________
Причина обращения ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
I.
Анамнестические данные:
Условия и особенности протекания беременности: без осложнений, была ли угроза
выкидыша, травма _________ перенесла ли заболевания ________________, вредные привычки, тревога, конфликтные отношения, что-то еще __________________
_______________________________________________________________________
Как протекали роды (в срок, раньше, позже); стремительные, нормальные, затяжные, со стимуляцией, кесарево сечение, наложение щипцов; была ли асфексия, родовые травмы ___________________________________________________________
Врожденные заболевания _________________________________________________
Заболевание, травмы _____________________________________________________
Неврологический статус__________________________________________________
Речевое развитие_________________________________________________________
История воспитания до поступления в школу: посещал (не посещал) УДО обычного типа (логопедическая, коррекционная группа), УДО коррекционного типа
ОУ посещает с _________ года, поступил в _______ класс
Уровень готовности к школьному обучению_________________________________
Перемена учреждения образования_________________________________________
Оставался ли на второй год (да, нет, в каких классах) __________________________
Жалобы в настоящий момент _____________________________________________
_______________________________________________________________________
II.
Психосоциальная ситуация развития
Семья (полная, неполная); с кем живет ребенок ______________________________
Какой ребенок в семье (если есть братья, сестры указать возраст) _______________
Совместные занятия дома с ребенком _______________________________________
Отношения в семье ______________________________________________________
Тип семейного воспитания ________________________________________________
Взаимоотношения родителей с учреждением образования _____________________
_______________________________________________________________________
Взаимоотношения ребенка с педагогом ____________________________________ ,
со сверстниками _________________________________________________________
Сложности в обучении, воспитании ________________________________________
_______________________________________________________________________
Трудности в освоении норм поведения ______________________________________
_______________________________________________________________________
III. Психологические данные
Мотивация___________________________________________________________________
Психофизиологические особенности________________________________________
_______________________________________________________________________
Особенности латерализации _______________________________________________
Особенности развития речи _______________________________________________
Особенности развития внимания ___________________________________________
_______________________________________________________________________
Особенности развития памяти _____________________________________________
_______________________________________________________________________
Интеллектуальные особенности____________________________________________
_______________________________________________________________________
Личностные характеристики ______________________________________________
_______________________________________________________________________
Зона ближайшего развития _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Интересы, представления о будущем _______________________________________
_______________________________________________________________________
Особенности социального положения в группе _______________________________
Самооценка _____________________________________________________________
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
На основании психолого-медико-социального заключения рекомендовано посещение коррекционных занятий ____________________________________________
Специалист ____________________________________________________________
Рекомендации педагогу:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
С рекомендациями ознакомлен ___________________________________________
Рекомендации родителям:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
С рекомендациями ознакомлены ___________________________________________
_______________________________________________________________________
Педагог – психолог ___________________