П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, А.К. Алиев ОБОСНОВАНИЕ

П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, А.К. Алиев
ОБОСНОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ЛЕЧЕНИЯ ЯТРОГЕННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Непреднамеренное повреждение желчевыводящих протоков, несмотря на многолетнюю
историю их выявления и устранения, остаётся наиболее сложным и драматичным разделом
гепатобилиарной хирургии. Частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии
остаётся стабильной – 0,05-2,7%. Однако в последнее десятилетие увеличению ятрогенных
повреждений желчных протоков (ЯПЖП) до 7% способствовало широкое внедрение
лапароскопических технологий в лечении больных с желчнокаменной болезнью.
Цель исследования – изучить результаты лечения ЯПЖП и обосновать выбор
рациональных вариантов их лечения.
Проанализированы результаты лечения 26 больных, поступивших в клинику
факультетской
хирургии
лапароскопической
выявления
исследование,
С.П.
холецистэктомии
повреждений
(интраоперационная
им.
Федорова
(ЛХЭ).
желчных
холангиография,
эндоскопическая
по
Изучены
протоков:
чрездренажная
ретроградная
поводу ЯПЖП
при
диагностические
выполнении
возможности
рентгенконтрастные
фистулография),
методики
ультразвуковое
холангиопанкреатикография,
магнитно-
резонансная холангиопанкреатикография.
Проведенный анализ результатов обследования и лечения больных позволил
установить, что с учетом международной классификации Европейской Ассоциации по
эндоскопической хирургии (EAES, Италия, 2011г.) «ранние» ЯПЖП составили 75% больных,
«поздние» - 15%. Хирургическая тактика лечения определялась типом ЯПЖП, учитывающим
анатомическую локализацию (MBD – основные желчные протоки или NMBD – добавочные
желчные протоки), характер и масштаб повреждения (О – окклюзия, ОС – полная, ОР –
частичная, D – пересечение, DC – полное, DP – частичное, DLS – c дефектом ткани), наличие
или отсутствие повреждения сосудов (VBI – или VBI+), времени обнаружения (Ei – ранняя
интраоперационная, Ep – ранняя послеоперационная или L – поздняя), механизма
повреждения (Me – механическое или ED – при помощи энергии). Среди «ранних» ЯПЖП
были выделены 7 вариантов: а) тип повреждения NMBD DC VBI- Ep ME – у 6 пациентов; б)
тип повреждения NMBD DP VBI- Ep ED – у 2; в) тип повреждения MBD 2 DP VBI- Ep ED – у
3; г) тип повреждения MBD 2 OP VBI- Ep ME – у 3; д) тип повреждения MBD 2 DC VBI- Ep
ME – у 2; е) тип повреждения MBD 3 DC VBI- Ep ED – у 2; ж) тип повреждения MBD 4 DC
VBI- Ep ME – у 1 . «Поздние» ЯПЖП позволили выделить 2 группы больных: а) тип
повреждения NMBD DC VBI- L ED – у 6 пациентов; б) тип повреждения MBD 2 OP VBI- L
ME – у 1.
Установлено, что дренирующие или желчеотводящие операции выполнены всем
категориям
больных.
Реконструктивные
вмешательства
в
виде
формирования
билиодигистивных анастомозов с отключенной по Ру петле тонкой кишки были выполнены 5
пациентам, а восстановительные операции – 21 (шов холедоха на каркасном дренаже
осуществлен у 5 больных; стентирование – у 6; снятие клипс – у 3; клипирование аберрантных
протоков – у 2; лигирование добавочных желчных протоков – у 3; прошивание ходов Люшка –
у 2). Летальных исходов среди пролеченных пациентов не было. У всех больных с каркасным
дренированием и стентированием общего желчного протока проводились этапные замены
дренажей и временных стентов на 3 и 6 месяце, с последующим их удалением на 9 месяц.
Остальные больные повторных госпитализаций и оперативных вмешательств не требовали.
Таким образом, предварительные результаты наших исследований свидетельствуют,
что выбор рационального варианта хирургического лечения ЯПЖП должен определяться
профессиональным мастерством хирурга, умеющим в каждом конкретном случае оценить
основные
факторы,
представленные
в
международной
классификации
EAES,
характеризующие ЯПЖП, и обладающим достаточным опытом в реконструктивновосстановительной гепатобилиарной хирургии.