М.П. - Управление ФМС России по Краснодарскому краю

В комиссию по признанию иностранного гражданина
или лица без гражданства носителем русского языка
УФМС России по Краснодарскому краю
Регистрационный номер __________________________
(Заполняется секретарем комиссии)
Место
для
фотографии
3х4
М.П.
Заявление
Прошу признать меня носителем русского языка на основании части первой статьи
33.1 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
Основанием подачи заявления является: повседневное использование русского
языка, наличие матери, ранее постоянно проживавшей в Российской Федерации
Сведения о заявителе:
1.Фамилия, имя, отчество: ______Иванова Ида (до заключения брака 23.02.2007 года
Петрова;_по свидетельству о рождении Петрова Ида Ивановна) ____________________
__________________________________________________________________________
(наличие прежних фамилий, имен, отчеств, причины и даты их изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения:___01.01.1981 года рождения, Казахстан_____
__(по свидетельству о рождении - г.Алма-Ата Казахской ССР)_____________________
3. Гражданство:____ Украина _____________________________
4. Краткие биографические сведения: _С рождения до 1987 года проживала с родителями
в г.Алма-Ата. С 1987 года по настоящее время постоянно проживаю в г.Киев, Украина. В
период с 1988 года по 1998 год обучалась в средней школе № 111 г.Киев. С 1998 года по
2003 год обучалась в Санкт-Петербургском государственном университете. С 2004 года
по 2013 год осуществляла трудовую деятельность в ООО «Нить» на должности главного
бухгалтера.______________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Сведения о документах, подтверждающих изучение русского языка и (или) владение им
(при их наличии):____диплом № 1111101, выданный 01.01.2003 года
(наименование и реквизиты документа, наименование организации,
____Санкт-Петербургским государственным университетом_____________________
выдавшей данный документ, место нахождение данной организации)
___________________________________________________________________________
6. Сведения о постоянном проживании заявителя и (или) его родственников по прямой
восходящей линии на территории Российской Федерации либо на территории,
относившейся к Российской империи или СССР, в пределах Государственной границы
Российской Федерации: __мать – Петрова (ранее Романова) Анна Андреевна, в период с
1974 года по 1980 год была зарегистрирована по месту жительства по адресу: СанктПетербург, ул.Ивановская, д. 54, кв.100_________________________________________
7. Родственники по прямой восходящей линии (отец, мать, дедушка, бабушка и т.д.)
Степень
родства
мать
отец
бабушка
дедушка
Фамилия,
Имя,
Отчество
Петрова
(Романова)
Анна
Андреевна
Петров
Иван
Васильевич
Петрова
Ангелина
Ивановна
Петров
Василий
Андреевич
Число, месяц, год
и место рождения
Гражданство
Страна проживания
и адрес
28.11.1955 г.р.
г.Брест
Белорусской ССР
Украина
07.03.1954 г.р.
г.Ленинград
Украина
Украина
Г.Киев, ул.
Народная, д. 11,
кв.1
Умер в 2011г.
01.09.1932 г.р.
г.Киев
Украина
Умерла в 1998г.
25.12.1930г.р.
г.Шахты
Украина
Умер в 2000г.
8. Сведения о документе, подтверждающем право пребывания (проживания) лица на
территории Российской Федерации1: ___миграционная карта № 40 11 8213501, дата
въезда 08.06.2014г., пункт въезда Пулково
_
(вид документа, дата выдачи и наименование органа, его выдавшего)
________________________________________________________________
9. Адрес фактического проживания, контактный телефон:_ Краснодар ул.Красная,
д.99,кв.709; м.т. 921-01-01___________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Вместе с заявлением представляю следующие документы: _паспорт гражданина
Украины; миграционная карта; отрывная часть бланка уведомления о постановке на
миграционный учет; мое свидетельство о рождении; свидетельство о заключении мною
брака; архивная справка о регистрации на имя матери (Романовой А.А.); свидетельство о
заключении брака между родителями; свидетельство о рождении матери на имя Романова.__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что сообщение ложных сведений в заявлении или
представление поддельных документов влечет ответственность, установленную
законодательством.
1
- для пребывающих указывается № миграционной карты, дата въезда и наименование пункта пропуска через государственную
границу Российской Федерации;
- для проживающих по разрешению на временное проживание (РВП) указывается № решения, дата принятия решения и наименование
органа, выдавшего разрешение на временное проживание в РФ;
- для проживающих по виду на жительство (ВЖ) указывается № вида на жительство, дата решения выдачи вида на жительство и
наименование органа, выдавшего вид на жительство в РФ.
_________________________
____________________________
(дата подачи заявления)
(подпись заявителя)
Я согласен(на) с автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных,
указанных в заявлении.
_________________________
____________________________
(дата подачи заявления)
(подпись заявителя)
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил;
заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи удостоверяю.
___________________________________________________________________________
(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы секретаря комиссии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________
___________________
(дата)
(подпись секретаря)
Заявление принято к рассмотрению ____________ на основании ___________________
(дата)
(статья, часть, пункт)
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
Председатель комиссии по признанию иностранного гражданина или лица без
гражданства носителем русского языка УФМС России по Краснодарскому краю
_______________________________
(специальное звание, классный чин)
______________________
(подпись)
М.П.
________________________
(фамилия, инициалы