Заявление о рождении ребёнка у одинокой матери

Запись акта о рождении
Форма № 2
утверждена Постановлением
Правительства РФ
от 31.10.1998 г. № 1274
№ ____________________
от «_____»____________ ______г.
В отдел ЗАГСа_________________________________
______________________________________________
от ____________________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка
«____»_____________ ______г.
Сообщаю о себе следующее сведения.
мужского/женского
(нужное
подчеркнуть)
пола
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
«_____»_________________ _______г.
3. Место рождения
4. Гражданство
5. Национальность
(графа заполняется по желанию
матери)
6. Место жительства
7. Документ, удостоверяющий
личность
______________________________________________________
наименование документа
серия ________________№______________________
______________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ
______________________________________________________
«_______»________________ _______г.
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии ____________________________
имени
____________________________
отчества ____________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу
не вносить/внести на основании моего заявления от «_____» _____________ ______ г. (нужное
подчеркнуть), а также внести /не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
«_____» ________________ _________ г.
_____________________________
подпись матери