ФОРМА № 1

ФОРМА № 1
Запись акта о рождении
№___________________
от «______»___________ 200__ г.
В отдел ЗАГС администрации
Миасского городского округа
Челябинской области
от БАКЛАНОВА ВИКТОРА ПЕТРОВИЧА
И БАКЛАНОВОЙ ТАТЬЯНЫ АНДРЕЕВНЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребёнка женского/ мужского (нужное подчеркнуть) пола
22 октября 2006 года
(указать дату рождения ребенка)
Сообщаем о себе следующие сведения:
1. Фамилия,
БАКЛАНОВ
БАКЛАНОВА
ВИКТОР ПЕТРОВИЧ
ТАТЬЯНА АНДРЕЕВНА
15 ЯНВАРЯ 1977 Г.
08 АВГУСТА 1980 Г.
Г.СВЕРДЛОВСК, РОССИЯ
Г.ГОМЕЛЬ, БЕЛАРУСЬ
ГРАЖДАНИН РОССИИ
ГРАЖДАНКА РОССИИ
------
------
6. Место жительства
Г.МИАСС,
Г.ЧЕЛЯБИНСК,
(заполняется в соответствии с
УЛ.МАМИНА, Д. 51 КВ. 17
УЛ. МИРА, Д.24 КВ. 102
имя, отчество
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Гражданство
5. Национальность
(графа
заполняется
по
желанию
родителей)
удостоверением личности)
7. Документ,
удостоверяющий
личность
8.
Основание
внесения
сведений
отце ребёнка
ПАСПОРТ
ПАСПОРТ
серия 75 04 № 112233
серия 75 05 № 661155
УВД г.Миасса
УВД Курчатовского района
Челябинской области
г.Челябинска
выдан « 15 » марта 2004 г.
выдан « 10 » февраля 2006 г.
для Свидетельство о заключении брака,
об запись акта № 655 от «31» декабря 2005 г.
по отделу ЗАГС администрации Миасского городского округа
Челябинской области
Свидетельство об установлении отцовства
запись акта №
------- от «___»________________ __________г.
по отделу ЗАГС ____________________________________________
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребёнка с присвоением ему:
фамилии
имени
отчества
БАКЛАНОВА
АЛИНА
ВИКТОРОВНА
В запись акта о рождении ребёнка и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить
(нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
_________________________
подпись отца
« 27 »
ноября 2006 г .
____________________
подпись матери
ФОРМА № 2
Запись акта о рождении
№___________________
от «______»___________ 200__ г.
В отдел ЗАГС администрации
Миасского городского округа
Челябинской области
от
НАБИУЛЛИНОЙ
МАРГАРИТЫ МАРАТОВНЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребёнка женского/ мужского (нужное подчеркнуть) пола
« 15 » ноября 2006 года
(указать дату рождения ребенка)
Сообщаю о себе следующие сведения:
Мать:
1. Фамилия, имя, отчество
НАБИУЛЛИНА МАРГАРИТА МАРАТОВНА
2. Дата рождения
20 ДЕКАБРЯ 1983 ГОДА
3. Место рождения
СЕЛО НОВО-БУРИНО, КУНАШАКСКИЙ РАЙОН,
ЧЕЛЯБИНСКАЯ ОБЛАСТЬ, РОССИЯ
4. Гражданство
ГРАЖДАНКА РОССИИ
5. Национальность
------------
6. Место жительства
ГОРОД МИАСС, ЧЕЛЯБИНСКАЯ ОБЛАСТЬ
(заполняется в соответствии
с удостоверением личности)
УЛ. СТРОИТЕЛЕЙ,
ДОМ 23, ОБЩЕЖИТИЕ
7. Документ,
удостоверяющий
личность
ПАСПОРТ
серия 75 04 № 112233
УВД Кунашакского района Челябинской области
выдан « 10 » февраля 2004 г.
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребёнка с присвоением ему:
фамилии
НАБИУЛЛИН
имени
МАРСЕЛЬ
отчества
РОМАНОВИЧ
В запись акта о рождении ребёнка и в свидетельство о рождении сведения об отце ребёнка
прошу не вносить / внести на основании моего заявления от «__»______ 200__г. (нужное
подчеркнуть), а также внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
« 24 »
ноября 2006 г.
__________________________
подпись матери