Запись акта о рождении №______ В отдел

Запись акта о рождении
№_____________
В отдел ЗАГСа_________________________________________
от «____»__________ ________ г.
от ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего (ей) по адресу____________________________
______________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _____________________
______________________________________________________
Серия___________ №___________________________________
Выдан________________________________________________
«______»_______________________________ ___________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи
Подтверждаю, что в моем присутствии «_____» ____________ ______ г.
в _______ часов у ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в _________________________________________________________________
адрес (название местности)
_______________________________________________________________________________________________________
родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок
мужского/ женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей ___________________________________
С положением статьи Федерального закона «Об актах гражданского
состояния» о том, что настоящее заявление является основанием для
государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен (а).
«_____»_______ _____ г.
______________________
подпись
Запись акта о рождении
№________________________
от «____»______ ________ г.
В отдел ЗАГСа______________________________________
___________________________________________________
от_________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и _________________________________________________
Фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть)
пола «_____»____________ ______ г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
отец
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Национальность (графа
заполняется по желанию
родителей)
6. Место жительства
7. Документ, удостоверяющий
личность
1.
2.
3.
4.
5.
мать
«__»_________ г.
«__»_________ г.
_______________________ _____________________
наименование документа
серия______ №__________ серия_____ №_________
_______________________ _____________________
наименование органа, выдавшего
документ
8. Основание для внесения сведений
об отце ребенка
наименование документа
наименование органа, выдавшего
документ
«______»_____________ г. «______»____________ г.
Свидетельство о заключении брака
Запись акта
№____________________________________________
от «______»_____________ г.
______________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему: фамилии__________________________________________
имени____________________________________________
отчества__________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/вносить
(нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
_____________________
____________________
подпись отца
подпись
матери
«____»__________________ г.
_________________________
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.