заявление - Официальный сайт Управления

Мать работает ДА
Отец работает ДА
НЕТ
НЕТ
В Управление социальной защиты
населения администрации Копейского
городского округа
(наименование органа социальной защиты
населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая(ий) по адресу
Тел.
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Второй родитель проживает по адресу:
ПАСПОРТ
Дата рождения
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Прошу назначить мне областное единовременное пособие при рождении
(усыновлении)ребенка
________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения ребенка)
В составе семьи имею детей:
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)
Число, месяц и год рождения
ребенка
Для назначения областного пособия при рождении (усыновлении) ребенка (детей)
представляю следующие документы:
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Наименование документов
Количество
экземпляров
Свидетельство о рождении на каждого ребенка – копии
Справка с места жительства о составе семьи (домовая книга)
Решение суда об усыновлении ребенка
Дополнительно представляю:
Свидетельство о заключении брака/ расторжении брака
Паспорт - копия
Свидетельство об установлении отцовства
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить областное единовременное пособие при рождении ребенка
(детей)
8597/
Счет №
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)
Реквизиты банка БИК 047501001
ИНН 7411004580
КПП 741101001
«_____» _____________ 20___года
(подпись заявителя)
Рег. №___________ от _________________ 201__ года
(подпись специалиста)