современные подходы к ле×ению злока×ественных опухолей
advertisement
ÏÎÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ Ä.À. Ëàçàðü Êèåâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ñëîâà: îïóõîëü ãîëîâíîãî ìîçãà, êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå, ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííàÿ îïòèìèçàöèÿ äîçû. ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÎÄÕÎÄÛ Ê ËÅ×ÅÍÈÞ ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÎÏÓÕÎËÅÉ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ: ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ È ÏÅÐÑÏÅÊÒÈÂÛ Ðåçþìå. Ðàññìîòðåíû âîçìîæíîñòè è ýôôåêòèâíîñòü êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ëèòåðàòóðû è ñîáñòâåííîãî îïûòà ïðîàíàëèçèðîâàíà ýôôåêòèâíîñòü ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííîãî ðàñïðåäåëåíèÿ äîçû îáëó÷åíèÿ. Äëÿ øèðîêîãî êëèíè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ ðåêîìåíäîâàí ðÿä ïðîòîêîëîâ ëó÷åâîé òåðàïèè â çàâèñèìîñòè îò ãèñòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû îïóõîëè, åå áèîëîãè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê è ëîêàëèçàöèè. Çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà (ÎÃÌ) — ñîöèàëüíî âàæíàÿ è âî ìíîãîì íå ðåøåííàÿ ïðîáëåìà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ çàáîëåâàåìîñòü ïåðâè÷íûìè çëîêà÷åñòâåííûìè ÎÃÌ ïî Óêðàèíå ñîñòàâëÿåò 4,6–5,3 íà 100 òûñ. âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ è 1,8 — íà 100 òûñ. äåòñêîãî íàñåëåíèÿ (Îñèíñêèé Ñ.Ï. è ñîàâò., 1998; Ùåðáåíêî Î.È. è ñîàâò., 2000; Ðîçóìåíêî Â.Ä., 2001; Ôåäîðåíêî Ç.Ï. òà ñï³âàâò., 2002). Îêîëî 60% ÎÃÌ ñîñòàâëÿþò ãëèîìû (Óñàòîâ Ñ.À. è ñîàâò., 1998; Ãîëàíîâ À.Â., 2003). Ñðåäè ãëèîì ãîëîâíîãî ìîçãà íàèáîëåå ÷àñòî âûÿâëÿþò ãëèîáëàñòîìû (50%) è ãëèîìû III–IV ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè (40%), ðåæå — ãëèîìû I–II ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè (10%) (Ushio Y., Kochi M., 1996; Poppenborg H. et al., 1999; Ðîçóìåíêî Â.Ä. òà ñï³âàâò., 2000). Ó äåòåé íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ îïóõîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ ñóáòåíòîðèàëüíî (60–69%), õîòÿ â âîçðàñòå äî 1 ãîäà íîâîîáðàçîâàíèÿ ÷àùå ðàñïîëàãàþòñÿ ñóïðàòåíòîðèàëüíî (60%). Àñòðîöèòîìû — íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûé ãèñòîëîãè÷åñêèé âàðèàíò îïóõîëåé ó äåòåé (îáíàðóæèâàþò â 35% ñëó÷àåâ). Ìåäóëëîáëàñòîìû äèàãíîñòèðóþò ó 20% ïàöèåíòîâ, îòíîñèòåëüíî ÷àñòî — ýïåíäèìîìû (8%), ãëèîìû ñòâîëà ìîçãà (8%), êðàíèîôàðèíãèîìû (4%), ãåðìèíîãåííûå ïèíåàëîìû (Äóðíîâ Ë.À. è ñîàâò., 1997; Ãàëüïåðèí Ý.Ê. è ñîàâò., 1999; Poppenborg H. et al., 1999). Ìåòàñòàçèðîâàíèå çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ðàçëè÷íûõ ñèñòåìíûõ ëîêàëèçàöèé â ãîëîâíîé ìîçã îáíàðóæèâàþò â 15–18% ñëó÷àåâ. Íàèáîëåå ÷àñòûì èñòî÷íèêîì ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ îïóõîëè ëåãêîãî, ìîëî÷íîé æåëåçû, ìåëàíîìû êîæè, îïóõîëè áåç âûÿâëåííîãî ïåðâè÷íîãî î÷àãà. Ïðè ïðîâåäåíèè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé âûÿâëåíî, ÷òî ÷àñòîòà ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà çà ïîñëåäíèå 10 ëåò âîçðîñëà ñ 8,3 äî 54,6 íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ â ñòðàíàõ Åâðîïû (Ëèíäåíáðàòåí Ë.Ä., Êîðîëþê È.Ï., 1993; Ïëåòíåâ Ä.Ä., 1997; Ðîçóìåíêî Â.Ä., 2002). Çëîêà÷åñòâåííûå ÎÃÌ èìåþò ðÿä îñîáåííîñòåé, îòëè÷àþùèõ èõ îò îïóõîëåé äðóãèõ ëîêàëèçàöèé: 1) îòñóòñòâèå ó áîëüøèíñòâà ÎÃÌ ëèìôîãåííîãî è ãåìàòîãåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ çà ïðåäåëû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè ïðîèñõîäèò, â îñíîâíîì, ïî îáîëî÷êàì ãîëîâíîãî ìîçãà, ëèêâîðíûì ïðîâîäíèêîâûì ïóòÿì ìîçãà, ïåðèâàñêóëÿðíûì ïðîñòðàíñòâàì; 2) ÎÃÌ õàðàêòåðèçóþòñÿ îñîáîé òÿæåñòüþ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Ñðàâíèòåëüíî ìàëûé îáúåì ÷åðåïà, ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè â æèçíåííî âàæíûå ñòðóêòóðû ìîçãà ïðèâîäÿò ê áûñòðîìó ðàçâèòèþ òÿæåëîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, îòÿãîùåííîé ãèïåðòåíçèîííûì ñèíäðîìîì çà ñ÷åò îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà è îêêëþçèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû; 3) ðàçâèòèå òåõ èëè èíûõ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëèçàöèåé ïåðâè÷íîé îïóõîëè, íàïðàâëåíèåì åå ðîñòà, îñîáåííîñòüþ âîâëå÷åíèÿ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ñìåæíûõ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð. Ëå÷åíèå çëîêà÷åñòâåííûõ ÎÃÌ îñëîæíÿåòñÿ öåëûì ðÿäîì ôàêòîðîâ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ: ðåçèñòåíòíîñòü áîëüøèíñòâà îïóõîëåé ê ñðåäñòâàì òðàäèöèîííîé òåðàïèè; èíôèëüòðàòèâíîå ðàñïðîñòðàíåíèå â ïàðåíõèìó ìîçãà, îãðàíè÷åííîå ïðîíèêíîâåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ â îïóõîëåâóþ òêàíü ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð (Ëèíäåíáðàòåí Ë.Ä., Êîðîëþê È.Ï., 1993; Ãàëüïåðèí Ý.Ê. è ñîàâò., 1999; Êèñëèöûí Þ.Â., 1999).  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè îïóõîëè òàêòèêà ëå÷åíèÿ ìîæåò ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àòüñÿ. Îäíèì èç äîìèíèðóþùèõ â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîäõîäîâ ÿâëÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî â ñî÷åòàíèè ñ ïîñëåîïåðàöèîííîé ëó÷åâîé òåðàïèåé è àäüþâàíòíîé õèìèîòåðàïèåé (Êîíîâàëîâ Ñ.Â., Àêñåíîâ Â.Â., 1998; Êðèâîïàøêèí À.Ë., 2003). Îñíîâíûìè âèäàìè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿåòñÿ îáû÷íàÿ êðàíèîòîìèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà óäàëåíèå îïóõîëè è îáåñïå÷åíèå âíóòðè÷åðåïíîé äåêîìïðåññèè, ñòåðåîòàêñè÷åñêàÿ áèî- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 3 (41) – V/VI 2004 87 ÏÎÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ ïñèÿ è ñòåðåîòàêñè÷åñêàÿ ðåçåêöèÿ. Íà îáúåì õèðóðãè÷åñêîé ðåçåêöèè â îñíîâíîì âëèÿåò ëîêàëèçàöèÿ îïóõîëè. Íàïðèìåð, îïóõîëè ëîáíîé äîëè, êîòîðûå âûÿâëÿþò ó 30% áîëüíûõ, ìîãóò áûòü óäàëåíû ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ, òîãäà êàê îïóõîëè äðóãîé ëîêàëèçàöèè, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ â ïîäêîðêîâûå ñòðóêòóðû ìîçãà, êîòîðûå îáíàðóæèâàþò ó 70% áîëüíûõ, íå ïîäëåæàò ðàäèêàëüíîìó óäàëåíèþ (Àíèí Å.À. è ñîàâò., 1998). Îñîáåííî íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãëèîìàìè III–IV ñòåïåíè àíàïëàçèè. Ñ ó÷åòîì èíôèëüòðàòèâíîãî ðîñòà áîëüøèíñòâà ÎÃÌ, âîâëå÷åíèÿ â îïóõîëåâûé ïðîöåññ ôóíêöèîíàëüíî è æèçíåííî âàæíûõ îòäåëîâ ãîëîâíîãî ìîçãà òîëüêî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå íå îïðàâäàíî (Àí³í ª.Î., 1998). Ïîñëåäíåå îáñòîÿòåëüñòâî óñóãóáëÿåòñÿ òåì, ÷òî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî â ðÿäå ñëó÷àåâ ñîïðîâîæäàåòñÿ îñëîæíåíèÿìè, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê ëåòàëüíîìó èñõîäó (Êóëäàøåâ Ê.À. è ñîàâò., 1994). Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè ïîçâîëÿþò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü áåçîïàñíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Ýòî ìåòîäû äîîïåðàöèîííîé, èíòðàîïåðàöèîííîé âèçóàëèçàöèè, èñïîëüçîâàíèå íàâèãàöèîííûõ ñèñòåì è ôóíêöèîíàëüíîãî êàðòèðîâàíèÿ. Ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîå õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå îïóõîëè â àäåêâàòíîì ôóíêöèîíàëüíî äîïóñòèìîì îáúåìå çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ äàííîé êàòåãîðèè è ïîçâîëÿåò óâåëè÷èòü ðåçåðâ âðåìåíè äëÿ ïðîâåäåíèÿ àäúþâàíòíîé òåðàïèè. Ýòîãî ìîæíî äîñòè÷ü äâóìÿ ïóòÿìè: ïîâûøåíèÿ ðàäèêàëüíîñòè îïåðàöèè â ñâÿçè ñ ñîâåðøåíñòâîâàíèåì õèðóðãè÷åñêèõ è íåéðîíàâèãàöèîííûõ ìåòîäèê ïî óäàëåíèþ ðàíåå íåäîñòóïíûõ îïóõîëåé; îãðàíè÷åíèÿ ïîêàçàíèé ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ è ðàñøèðåíèÿ — ê ëó÷åâîé è õèìèîòåðàïèè (Êóëäàøåâ Ê.À. è ñîàâò., 1994; Øóòêà Â.ß. 1998). Îäíàêî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, áåçóñëîâíî, ÿâëÿåòñÿ âàæíûì êîìïîíåíòîì ëå÷åíèÿ ÎÃÌ, îáåñïå÷èâàþùèì ñíèæåíèå ìàññ-ýôôåêòà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîãíîçèðóåìûé ýôôåêò ëó÷åâîé òåðàïèè çëîêà÷åñòâåííîé ÎÃÌ îêàçûâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íûì, åñëè õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì íå óäàëåíà áîëüøàÿ åå ÷àñòü. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê âûïîëíåíèþ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ìîãóò áûòü: òÿæåëûé ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ, ïîæèëîé, ñòàð÷åñêèé âîçðàñò áîëüíûõ, ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè (Ñîñíîâ Þ.Ä., 1987; Îñèíñêèé Ñ.Ï. è ñîàâò., 1998; Ëîøàêîâ Â.À., 2003).  íàñòîÿùåå âðåìÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ êàê îáÿçàòåëüíûé èëè ôàêóëüòàòèâíûé êîìïîíåíò ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ ïðè áîëüøèíñòâå ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ îïóõîëåé íèçêîé è âûñîêîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè. Àáñîëþòíî ïîêàçàíà îíà ïðèìåðíî 75–85% áîëüíûì ñ òàêîé ïàòîëîãèåé (Kleinberg L. et al., 1993; Îíóôð³é Â., 1997; Ushio Y., Kochi M., 1996). 88  íåéðîîíêîëîãèè ïðèìåíÿþò íåñêîëüêî âèäîâ ëó÷åâîé òåðàïèè, ÷àùå âñåãî — ôðàêöèîíèðîâàííóþ äèñòàíöèîííóþ γ-òåðàïèþ, äàâíî èñïîëüçóåìóþ è îáùåïðèíÿòóþ ìåòîäèêó ñ 5-äíåâíûì öèêëîì îáëó÷åíèÿ; ðàçîâàÿ î÷àãîâàÿ äîçà (ÐÎÄ) ñîñòàâëÿåò 2 Ãð, ñóììàðíàÿ î÷àãîâàÿ äîçà (ÑÎÄ) — 60–65 Ãð. Ïðèìåíÿåìûå òðàäèöèîííûå ìåòîäèêè îáëó÷åíèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå èìåþò äîëæíîé áèîëîãè÷åñêîé áàçû, íå ñîîòâåòñòâóþò ðàäèîáèîëîãè÷åñêèì õàðàêòåðèñòèêàì îïóõîëè (Ïèëèïåíêî M.I. òà ñï³âàâò., 2001). Òîãäà êàê îïòèìàëüíîå ôðàêöèîíèðîâàíèå è îáúåì îáëó÷àåìûõ òêàíåé ñëåäóåò îïðåäåëÿòü â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè îïóõîëè, åå ãèñòîëîãè÷åñêîé ôîðìû, îñîáåííîñòåé êëåòî÷íîé êèíåòèêè, îòâåòíîé ðåàêöèè îïóõîëè íà îáëó÷åíèå. Äàëüíåéøèå óñïåõè ëó÷åâîé òåðàïèè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé, â òîì ÷èñëå ÎÃÌ, ñâÿçûâàþò ñ ðàçðàáîòêîé ìåòîäîâ ñåëåêòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ íà îñíîâàíèè ðàäèî÷óâñòâèòåëüíîñòè îïóõîëåâîé è íåïîðàæåííîé òêàíåé äëÿ ðàñøèðåíèÿ ãðàíèö ðàäèîòåðàïåâòè÷åñêîãî èíòåðâàëà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàìåòèëèñü òðè îñíîâíûõ ïåðñïåêòèâíûõ íàïðàâëåíèÿ ðåøåíèÿ äàííîé ïðîáëåìû: 1. Ðàçâèòèå è ñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíè÷åñêèõ ñðåäñòâ ëó÷åâîé òåðàïèè, â ÷àñòíîñòè: — áîëåå øèðîêîå ïðèìåíåíèå óñêîðèòåëåé ðàçëè÷íûõ òèïîâ, â òîì ÷èñëå ìîäèôèöèðîâàííûõ; — ñòåðåîòàêñè÷åñêîé ëó÷åâîé òåðàïèè; — ñòåðåîòàêñè÷åñêîé ðàäèîõèðóðãèè (ãàììàíîæ); — ñòåðåîòàêñè÷åñêîãî èíòåðñòèöèàëüíîãî îáëó÷åíèÿ, êîòîðîå îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ìíîæåñòâåííûõ èìïëàíòèðóåìûõ â îïóõîëü ðàäèîàêòèâíûõ èñòî÷íèêîâ (èðèäèé-192 (192Ir), éîä-125 (125I), ïàëëàäèé-103 (103Pl)); — áîð-íåéòðîíçàõâàòíîé ëó÷åâîé òåðàïèè; — ëó÷åâîé òåðàïèè òÿæåëûìè èîíàìè è äð. 2. Ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííàÿ îïòèìèçàöèÿ ëó÷åâîé òåðàïèè, ïðåäóñìàòðèâàþùàÿ âûñîêóþ ñòåïåíü èíäèâèäóàëèçàöèè ðåæèìîâ ôðàêöèîíèðîâàíèÿ è îáúåìîâ îáëó÷åíèÿ ñ ó÷åòîì ìîðôîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû, îñîáåííîñòåé ðàçâèòèÿ è ñòàäèè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà, ñîìàòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà è îòâåòíîé ðåàêöèè îðãàíèçìà íà îáëó÷åíèå. Íåòðàäèöèîííîå ôðàêöèîíèðîâàíèå äîçû (ãèïåðè ãèïîôðàêöèîíèðîâàíèå, óñêîðåííîå è äèíàìè÷åñêîå) — îäèí èç ñàìûõ ïåðñïåêòèâíûõ ñïîñîáîâ ðàäèîìîäèôèêàöèè. Ñ ïîìîùüþ îïòèìàëüíî ïîäîáðàííîãî ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííîãî âàðèàíòà îáëó÷åíèÿ óäàåòñÿ äîñòèãíóòü ñóùåñòâåííîãî ðàçðóøåíèÿ îïóõîëè ñ îäíîâðåìåííîé çàùèòîé îêðóæàþùèõ òêàíåé áåç êàêèõ-ëèáî äîïîëíèòåëüíûõ çàòðàò. 3. Ñåëåêòèâíîå óïðàâëåíèå ðàäèî÷óâñòâèòåëüíîñòüþ. Âåñüìà ïåðñïåêòèâíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñåëåêòèâíîå óïðàâëåíèå ðàäèî÷óâñòâèòåëüíîñòüþ òêàíåé ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íûõ ðàäèîìîäèôèöèðóþùèõ àãåíòîâ: ãèïåð- è ãèïîòåðìèè, ýëåêòðîíîàêöåïòîð- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 3 (41) – V/VI 2004 ÏÎÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ íûõ ñîåäèíåíèé, ïðîòèâîîïóõîëåâûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ðàäèîìîäèôèêàòîðîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçâèâàþòñÿ è ñîâåðøåíñòâóþòñÿ ìåòîäèêè ñòåðåîòàêñè÷åñêîé ôðàêöèîíèðîâàííîé ðàäèîòåðàïèè, ðàçëè÷íûå ìåòîäû ðàäèîõèðóðãèè (Flickinger J.C. et al., 1994; Ëàçàðü Ä.À., 2002; Êðèâîïàøêèí À.Ë., 2003). Ïðèìåíÿåìûå ìåòîäèêè èíòðàîïåðàöèîííîãî îáëó÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íî ñëîæíûìè. Áîëüíîãî, íàõîäÿùåãîñÿ ïîä íàðêîçîì, íåîáõîäèìî ïåðåìåñòèòü èç îïåðàöèîííîé â ïðîöåäóðíûé êàáèíåò íà ñåàíñ ëó÷åâîé òåðàïèè, à çàòåì — îáðàòíî â îïåðàöèîííóþ äëÿ îêîí÷àíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ðàäèîõèðóðãè÷åñêèé ìåòîä ëå÷åíèÿ ïðè ÎÃÌ èìååò îãðàíè÷åííîå ïðèìåíåíèå, òàê êàê èñïîëüçóåòñÿ ñòðîãî äëÿ ëîêàëüíîãî âîçäåéñòâèÿ, à áîëüøèíñòâî îïóõîëåé õàðàêòåðèçóþòñÿ äèôôóçíûì òèïîì ðîñòà. Ïîýòîìó ìåòîä ïðèìåíÿþò ïðè íåáîëüøèõ îïóõîëÿõ è äëÿ âûñîêîäîçîâîãî îáëó÷åíèÿ îãðàíè÷åííîãî îáúåìà òêàíåé (Îíóôð³é Â., 1997).  ðàäèîõèðóðãèè ïðèìåíÿåòñÿ íåñêîëüêî àïïàðàòîâ: ãàììà-íîæ Ëåêñåëÿ, ìîäèôèöèðîâàííûé óñêîðèòåëü è óñêîðèòåëè òÿæåëûõ çàðÿæåííûõ ÷àñòèö (ïðîòîíîâ, íåéòðîíîâ, èîíîâ ãåëèÿ è äð.).  ïîñëåäíåå âðåìÿ ìíîãèå âðà÷è îòäàþò ïðåäïî÷òåíèå ìîäèôèöèðîâàííîìó ëèíåéíîìó óñêîðèòåëþ êàê áîëåå óíèâåðñàëüíîìó èíñòðóìåíòó (Engenhart R. et al., 1993; Flickinger J.C. et al., 1994; Brem S., 1998). Ñóùåñòâóþò òàêæå ìåòîäû êîðïóñêóëÿðíîé ëó÷åâîé òåðàïèè, îñíîâàííûå íà ïðèìåíåíèè íåéòðîíîâ, ïðîòîíîâ, äðóãèõ òÿæåëûõ ÿäåð, îòðèöàòåëüíûõ pi-ìåçîíîâ. Î÷åíü ýôôåêòèâíî â áèîëîãè÷åñêîì ïëàíå îáëó÷åíèå òåïëîâûìè íåéòðîíàìè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîåäèíåíèé áîðà (áîð-íåéòðîíçàõâàòíàÿ òåðàïèÿ). Ïðè îáëó÷åíèè íåéòðîíàìè ïðåîäîëåâàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé «êèñëîðîäíûé ýôôåêò», òî åñòü âûñîêàÿ ðàäèîðåçèñòåíòíîñòü ïëîõî îêñèãåíèðîâàííûõ òêàíåé. Ê ñîæàëåíèþ, âëèÿíèå íåéòðîíîâ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ êàê íà çëîêà÷åñòâåííûå, òàê è íà íåïîðàæåííûå êëåòêè, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðèâîäèò ê îñëîæíåíèÿì, ñâÿçàííûì ñ ëó÷åâûì âîçäåéñòâèåì. Îäíàêî íåéòðîíçàõâàòíàÿ òåðàïèÿ ïîçâîëÿåò ñîçäàòü âûñîêóþ äîçó â îïóõîëåâîé òêàíè ñ ìåíüøèì âîâëå÷åíèåì îêðóæàþùèõ òêàíåé, ÷òî è îáóñëîâëèâàåò åå âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü (Hoang-Xuan Ê., 1996; Brem S., 1998; Ðîçóìåíêî Â.Ä., 2001; Êðûìñêèé Â.À., 2003). Ñòåðåîòàêñè÷åñêîå èíòåðñòèöèàëüíîå îáëó÷åíèå òðåáóåò õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà äëÿ âíåäðåíèÿ è èçâëå÷åíèÿ ðàäèîàêòèâíûõ èñòî÷íèêîâ, ÷òî çà÷àñòóþ íåâûïîëíèìî èç-çà îáúåêòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. Îäíàêî ýòî íè â êîåé ìåðå íå óìåíüøàåò ïðåèìóùåñòâà è ïåðñïåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ äàííûõ ìåòîäîâ ëó÷åâîé òåðàïèè (Ausman J.I., 1995; Îíóôð³é Â., 1997; Îñèíñêèé Ñ.Ï. è ñîàâò., 1998; Êðûìñêèé Â.À., 2003). Íåìàëîâàæíûì â ïðîâåäåíèè ëó÷åâîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ãàðàíòèÿ åå êà÷åñòâà, îáåñïå÷åíèå êîòîðîãî áàçèðóåòñÿ íà íåñêîëüêèõ ïðèíöèïàõ. Ïðåæäå âñåãî, ýòî îïòèìàëüíûå ñðîêè íà÷àëà ëó÷åâîé òåðàïèè. Îïóõîëè âûñîêîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè, êàê ïðàâèëî, îáëàäàþò âûñîêîé ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòüþ. Íåðåäêè ñëó÷àè, êîãäà ÷åðåç 1–2 íåä ïîñëå îïåðàöèè íà ìîìåíò íà÷àëà ëó÷åâîé òåðàïèè îáíàðóæèâàþò îïóõîëü òåõ æå ðàçìåðîâ, ÷òî è äî îïåðàöèè. Ïî ìíåíèþ ñïåöèàëèñòîâ, êàæäûé ïðîñðî÷åííûé äåíü ÷åðåç 2 íåä ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñíèæàåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíîãî íà 2%. Ïîýòîìó ñðîêè íà÷àëà ëó÷åâîé òåðàïèè çàâèñÿò îò áèîëîãè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê îïóõîëè, íî íå äîëæíû ïðåâûøàòü 2 íåä (Wara W.M., 1995; Ðîçóìåíêî Â.Ä. òà ñï³âàâò., 2000). Ñëåäóþùèé ïðèíöèï ãàðàíòèè êà÷åñòâà — òî÷íàÿ âèçóàëèçàöèÿ ìèøåíè äî è ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Äîîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ îáúåìà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, îäíàêî äëÿ ïëàíèðîâàíèÿ ëó÷åâîé òåðàïèè, ðàñ÷åòà äîç â îïóõîëåâîé è îêðóæàþùåé åå íåïîðàæåííîé ìîçãîâîé òêàíè çà ñ÷åò ðåëàêñàöèè ìîçãà ïîñëå îïåðàöèè áîëüøóþ âàæíîñòü ïðèîáðåòàåò äîîáñëåäîâàíèå — êîìïüþòåðíàÿ (ÊÒ) è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ (ÌÐÒ) òîìîãðàôèÿ (Âàñèëüåâ Â.Í. è ñîàâò., 1993; Êîíîâàëîâ À.Í. è ñîàâò., 1997; Êîíîâàëîâ Ñ.Â., Àêñåíîâ Â.Â., 1998). Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå èìååò îáúåìíîå äîçîâî-àíàòîìè÷åñêîå ïëàíèðîâàíèå îáëó÷åíèÿ, êîãäà 90–100% èçîäîçíîå ïîëå îõâàòûâàåò ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã â òîé æå ïðîñòðàíñòâåííîé êîíôèãóðàöèè, êîòîðóþ èìååò îïóõîëü.  çàâèñèìîñòè îò ãèñòîëîãè÷åñêîãî òèïà, ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè è ëîêàëèçàöèè îïóõîëè íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü îïòèìàëüíûé êðàåâîé çàõâàò îáëó÷àåìîãî îáúåìà ñ ìèíèìàëüíî âîçìîæíûì çàõâàòîì íåïîðàæåííûõ òêàíåé. Ïðè îáëó÷åíèè âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ è ðàäèî÷óâñòâèòåëüíûõ îïóõîëåé (òàêèõ, êàê ãëèîìû I–II ñòåïåíè àíàïëàçèè, ïèíåîáëàñòîìû, ìåäóëëîáëàñòîìû, ýïåíäèìîìû) ìèøåíüþ äîëæíû áûòü ñàìà îïóõîëü è çäîðîâûå òêàíè, ðàñïîëîæåííûå íà ðàññòîÿíèè 3–4 ñì îò îïðåäåëÿåìûõ ãðàíèö îïóõîëè ïî äàííûì ÊÒ èëè ÌÐÒ. Ïîñëå äîñòèæåíèÿ äîçû 40–41 Ãð ïîëå óìåíüøàþò äî 1–2 ñì îò êðàåâ îïóõîëè (Ausman J.I., 1995). Ëå÷åíèå îïóõîëåé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ íèçêîé ðàäèî÷óâñòâèòåëüíîñòüþ è èíôèëüòðàòèâíûì ðîñòîì (ãëèîáëàñòîìà, ìåíèíãîñàðêîìà, àíàïëàñòè÷åñêàÿ ãëèîìà III–IV ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè, ýïåíäèìîáëàñòîìà) íà÷èíàþò ñ îáëó÷åíèÿ ïðàêòè÷åñêè âñåãî ãîëîâíîãî ìîçãà ñ óìåíüøåíèåì ïîëÿ äî 2–4 ñì â ñòîðîíó çäîðîâûõ òêàíåé ïîñëå äîñòèæåíèÿ äîçû 42–45 Ãð (Ausman J.I., 1995). Ïðè îáëó÷åíèè îïóõîëåé, ðàñïðîñòðàíÿþùèõñÿ ïî ñóáàðàõíîèäàëüíîìó ïðîñòðàíñòâó (ìåäóëëîáëàñòîìà, ýïåíäèìîìà âûñîêîé ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè, ïèíåîáëàñòîìà, ãåðìèíîìà), èñïîëüçóåòñÿ êðàíèîñïèíàëüíàÿ ìåòîäèêà îáëó÷åíèÿ. Ãîìîãåííîìó îáëó÷åíèþ ïîäëåæèò âåñü ãîëîâíîé ìîçã è âåðõíÿÿ ÷àñòü ñïèííîãî ìîçãà ñ äâóõ âñòðå÷íûõ áîêîâûõ ïîëåé. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñïèíàëüíîãî ïîëÿ ðàñïî- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 3 (41) – V/VI 2004 89 ÏÎÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ ëàãàåòñÿ íà óðîâíå ÑII, à íèæíÿÿ — íà óðîâíå âòîðîãî êðåñòöîâîãî ïîçâîíêà. Ñïèíàëüíîå ïîëå â çàâèñèìîñòè îò ðîñòà ïàöèåíòà äåëÿò íà 2–3 ïîëÿ ñ çàçîðîì ìåæäó íèìè (Ëàçàðü Ä.À., 2002; 2003).  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ìèðîâîé ïðàêòèêå íàèáîëåå ïðèåìëåìûì â ëó÷åâîé òåðàïèè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ÿâëÿåòñÿ îáëó÷åíèå íà ëèíåéíîì óñêîðèòåëå, à â íåéðîîíêîëîãèè — íà ìîäèôèöèðîâàííîì ëèíåéíîì óñêîðèòåëå. Êîíñòðóêòèâíîé îñîáåííîñòüþ ìîäèôèöèðîâàííîãî óñêîðèòåëÿ ÿâëÿåòñÿ ìóëüòèëèôòíûé êîëëèìàòîð (multi-leaf collimator). Ìóëüòèëèôòíûé êîëëèìàòîð ìîæåò ñîçäàòü äîçîâîå ïîëå ëþáîé ñëîæíîñòè, ïðè÷åì îí ìîæåò ìåíÿòü åãî êîíôèãóðàöèþ ñ ëþáîãî íàïðàâëåíèÿ îáëó÷åíèÿ è ïðè îáëó÷åíèè â ðîòàöèè (Âàñèëüåâ Â.Í. è ñîàâò., 1993; Wright D.C. et al., 1993; Êðûìñêèé Â.À., 2003). Ïðè îáëó÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ ÎÃÌ, êàê ïðàâèëî, èñïîëüçóåòñÿ ìíîãîïîëüíîå ñòàòè÷åñêîå è ðîòàöèîííîå îáëó÷åíèå.  ðåçóëüòàòå ñîçäàåòñÿ ôèãóðíîå ïîëå ñëîæíîé ôîðìû, ïîçâîëÿþùåå îáëó÷èòü îïóõîëü â âûñîêèõ òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ, ïðàêòè÷åñêè íå âëèÿÿ íà îêðóæàþùèå íåïîðàæåííûå òêàíè. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé íåóäà÷ ëó÷åâîé òåðàïèè çëîêà÷åñòâåííûõ ÎÃÌ ñ÷èòàþòñÿ ìåñòíûå ðåöèäèâû è ïðîäîëæåííûé ðîñò îïóõîëè (Blomgren Í., 1996; Ùåðáåíêî Î.È., 1997; Áàëÿçèí Â.À., Òåìèðîâ Ý.Ñ., 1999). Íåâûñîêàÿ âûæèâàåìîñòü ïàöèåíòîâ ñ áîëüøèíñòâîì ÎÃÌ ïîñëå ëå÷åíèÿ òðåáóåò íîâûõ ïîäõîäîâ. Îäíèì èç íèõ ÿâëÿåòñÿ ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííàÿ îïòèìèçàöèÿ äîçû, ïîèñê îïòèìàëüíîé ÐÎÄ è ÑÎÄ. Íàïðèìåð, âîçäåéñòâèå â äîçå 1,8 Ãð çà ôðàêöèþ ÿâëÿåòñÿ áîëåå ùàäÿùèì ïî îòíîøåíèþ ê íåïîðàæåííîé òêàíè, íî, ê ñîæàëåíèþ, è ê îïóõîëè. Ó áîëüíûõ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò ïðèìåíÿòü ìåòîäèêó óñêîðåííîãî ôðàêöèîíèðîâàíèÿ: ÐÎÄ 3 Ãð, 10 ôðàêöèé çà 2 íåä (Bauman G.S. et al., 1994); ÐÎÄ 3 Ãð, 16 ôðàêöèé äî ÑÎÄ 48 Ãð (Êëþøèíà Î.Í., 1996). Åùå îäíèì âàðèàíòîì óñêîðåííîãî ôðàêöèîíèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ îáëó÷åíèå òðåìÿ êóðñàìè ñ èíòåðâàëîì 1 ìåñ. Âî âðåìÿ ïåðâûõ äâóõ êóðñîâ ÑÎÄ ñîñòàâëÿåò 20 Ãð çà 5 äíåé, òðåòüåãî — 10 Ãð çà 5 äíåé. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû áûëè ëó÷øå, ÷åì ïðè îáû÷íîì îáëó÷åíèè â äîçå 50 Ãð çà 25 ôðàêöèé (Glinski B.,1993). Çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî èññëåäîâàíèé ïîñâÿùåíî ãèïåðôðàêöèîíèðîâàííîé ëó÷åâîé òåðàïèè. Òàê, èçâåñòåí îïûò îáëó÷åíèÿ îïóõîëè òðåìÿ ôðàêöèÿìè â äåíü ïî 2 Ãð êàæäàÿ ñ äîñòèæåíèåì ÑÎÄ îò 42 äî 60 Ãð (Gonzalez D.G. et al., 1994); 2–3 ôðàêöèÿìè â äåíü, ïî 1,1–1,4 Ãð êàæäàÿ, ÑÎÄ — 65–90 Ãð (Fulton D.C. et al., 1992; Kleinberg L. Et al., 1993); îáëó÷åíèÿ îïóõîëè ìîçãà â ÐÎÄ 1,1 Ãð äî äîñòèæåíèÿ ÑÎÄ 72,6 Ãð (Jeremic Â. et al., 1998); ÐÎÄ 0,8–1,2 Ãð äî ÑÎÄ 60–72 Ãð (Ùåðáåíêî Î.È. è ñîàâò., 2000). Â.Í. Ðàãàéøåíå (1984) ïðåäëàãàåò èñïîëüçîâàòü ÐÎÄ 3–3,5 Ãð êàæäûå 48–72 ÷ äî ÑÎÄ 45–60 Ãð. 90 Íåñìîòðÿ íà ðàçðîçíåííîñòü äàííûõ ìíîãèõ àâòîðîâ îòíîñèòåëüíî ÐÎÄ è ÑÎÄ, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïîèñê èõ îïòèìàëüíîé âåëè÷èíû äîëæåí îñóùåñòâëÿòüñÿ äëÿ êàæäîãî êîíêðåòíîãî êëèíè÷åñêîãî ñëó÷àÿ â çàâèñèìîñòè îò îñîáåííîñòåé êëåòî÷íîé êèíåòèêè îïóõîëè, åå ãèñòîëîãè÷åñêîé ôîðìû, ëîêàëèçàöèè è êëèíè÷åñêèõ çàäà÷. Íà íàø âçãëÿä, íåáîëüøèå ÐÎÄ 1,1–1,2 Ãð ñ äíåâíûì ðàñùåïëåíèåì (äâàæäû âäåíü ñ èíòåðâàëîì 4–5 ÷) è êàê ñëåäñòâèå — áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûå öèêëû ëå÷åíèÿ äî äîñòèæåíèÿ ÑÎÄ 55–65 Ãð ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ïðè îïóõîëÿõ ñ íèçêîé ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòüþ è âûñîêîé ðàäèî÷óâñòâèòåëüíîñòüþ (àíàïëàñòè÷åñêàÿ àñòðîöèòîìà ²–²² ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè, ýïåíäèìîìà, ïèíåîáëàñòîìà, ìåäóëëîáëàñòîìà, ãåðìèíîìà, îëèãîäåíäðîãëèîìà). Îáëó÷åíèå â áîëåå âûñîêîé ÐÎÄ (1,4–1,5 Ãð) äâàæäû â äåíü ñ èíòåðâàëîì 4–5 ÷ äî ñóììàðíîé äîçû 65–75 Ãð ýôôåêòèâíåå èñïîëüçîâàòü ïðè îïóõîëÿõ ñ âûñîêîé ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòüþ, âûñîêîé ðàäèîðåçèñòåíòíîñòüþ è íèçêîé ñòåïåíüþ îêñèãåíàöèè: ãëèîáëàñòîìû, àíàïëàñòè÷åñêèå àñòðîöèòîìû III– IV ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè, ìåíèíãîñàðêîìû, àíàïëàñòè÷åñêèå ìåíèíãèîìû, ýïåíäèìîáëàñòîìû è äð. (Ùåðáåíêî Î.È. è ñîàâò., 2000; ×åáîòàðüîâà Ò.². òà ñï³âàâò., 2001; Ëàçàðü Ä.À., 2002; 2003; Ðîçóìåíêî Â.Ä. è ñîàâò., 2003). Ïðîñòðàíñòâåííî-âðåìåííàÿ îïòèìèçàöèÿ ïðîâåäåíèÿ ëó÷åâîé òåðàïèè ïðåäóñìàòðèâàåò âûñîêóþ ñòåïåíü èíäèâèäóàëèçàöèè ðåæèìîâ ôðàêöèîíèðîâàíèÿ, ÐÎÄ è ÑÎÄ, îáúåìîâ îáëó÷àåìûõ òêàíåé. Íåòðàäèöèîííîå ôðàêöèîíèðîâàíèå äîçû (ãèïî-, ãèïåðôðàêöèîíèðîâàíèå, äèíàìè÷åñêîå è óñêîðåííîå) ïðè àäåêâàòíî ïîäîáðàííîì ïðîñòðàíñòâåííîâðåìåííîì âàðèàíòå îáëó÷åíèÿ ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü ÑÎÄ íà 10–15 Ãð, òî åñòü äî 70–75 Ãð, è îäíîâðåìåííî çàùèòèòü îêðóæàþùèå (íåïîðàæåííûå) ñòðóêòóðû ìîçãà (×åáîòàðüîâà T.I. òà ñï³âàâò., 2001; Ëàçàðü Ä.À., 2003). Âîïðîñû ëó÷åâîé òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ ìåòàñòàòè÷åñêèìè îïóõîëÿìè ãîëîâíîãî ìîçãà òàêæå îñòàþòñÿ ñïîðíûìè è îêîí÷àòåëüíî íå ðåøåíû. Ðÿä àâòîðîâ (Gilbert Í., 1990; Âîðîáüåâ Þ.È., 1993; Ìèõèíà Ç.Ï., 1995) ñ÷èòàþò ïðîâåäåíèå ëó÷åâîé òåðàïèè íåýôôåêòèâíûì. Îäíàêî áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ñ÷èòàåò, ÷òî ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ñïîñîáíà óâåëè÷èòü ñðåäíþþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ äàííîé êàòåãîðèè ñ 3–6 ìåñ äî 8–12 ìåñ è áîëåå, çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àåò ñèìïòîìû, âûçâàííûå ïîâûøåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ (Wright D.C. et al., 1993; Wara W.M., 1995; Hoang-Xuan Ê., 1996; Mintz A.H. et al., 1996; Êëþøèíà Î.Í. è ñîàâò., 1998; Êóðàìøèí À.Ô. è ñîàâò., 1999). Âûáîð îáúåìà îáëó÷àåìûõ òêàíåé, ÐÎÄ è ÑÎÄ îïðåäåëÿåòñÿ ñîñòîÿíèåì èíòðàêðàíèàëüíîãî ïðîöåññà (ìíîæåñòâåííûì èëè î÷àãîâûì ïîðàæåíèåì, ëîêàëèçàöèåé ìåòàñòàçîâ, âûðàæåííîñòüþ âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè) è ïðîãíîçîì çàáîëåâàíèÿ ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 3 (41) – V/VI 2004 ÏÎÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ (èçëå÷åííîñòü ïåðâè÷íîé îïóõîëè, îòäàëåííûå ìåòàñòàçû, ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà). Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îáëó÷åíèå ñëåäóåò òàêæå ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèðîâàííî â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ïåðâè÷íîé îïóõîëè, ïîñêîëüêó ãèñòîëîãè÷åñêîå ñòðîåíèå ìåòàñòàçîâ â ìîçã ñîîòâåòñòâóåò ñòðóêòóðå ïåðâè÷íîé îïóõîëè (Rodriguez-Galindo Ñ., 1997).  ëèòåðàòóðå ïðèâåäåíû ðàçëè÷íûå ñõåìû ôðàêöèîíèðîâàíèÿ äîçû: 20 Ãð çà 10 äíåé, 30 Ãð çà 14 äíåé, 50 Ãð çà 28 äíåé è ò.ä. (Engenhart R. et al., 1993; Vecht C.J. et al., 1993; Chatani M.et al., 1994; Flickinger J.C. et al., 1994; Nieder C. et al., 1996; Êëþøèíà Î.Í., 1996; Ïëåòíåâ Ä.Ä., 1997). Îäíàêî â ñâÿçè ñ ðàçíîé ðàäèî÷óâñòâèòåëüíîñòüþ âòîðè÷íûõ îïóõîëåé âðåìåííîå ðàñïðåäåëåíèå äîçû òàêæå äîëæíî áûòü ðàçíûì: òàê, ïðè ìåòàñòàçàõ ìåëêîêëåòî÷íîãî ðàêà ëåãêèõ, òåëà è øåéêè ìàòêè, ïî÷åê ÷àùå ïðèìåíÿþò òðàäèöèîííîå ôðàêöèîíèðîâàíèå ÐÎÄ 1,8–2 Ãð äî ÑÎÄ 40–60 Ãð, ïðè ìåòàñòàçàõ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû (îñîáåííî ñêèððîçíîãî), ìåëàíîìû êîæè, ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü ìåòîä ñðåäíåãî ôðàêöèîíèðîâàíèÿ (3 Ãð×10 ôðàêöèé=30 Ãð, 4 Ãð×5 ôðàêöèé=20 Ãð) (Ùåðáåíêî Î.È., 1997; Rodriguez-Galindo Ñ., 1997; Ëàçàðü Ä.À., 2002; 2003; Ðîçóìåíêî Â.Ä., 2002). Òàêèì îáðàçîì, ïîÿâëÿþòñÿ íîâûå òåõíè÷åñêèå äîñòèæåíèÿ, ïîçâîëÿþùèå áîëåå øèðîêî è áîëåå êà÷åñòâåííî ïðèìåíÿòü ëó÷åâóþ òåðàïèþ çëîêà÷åñòâåííûõ ÎÃÌ. Îíà ïðèîáðåòàåò âñå áîëüøèé âåñ â êîìïëåêñå ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Îäíàêî ñëåäóåò ïîìíèòü î òîì, ÷òî ñêîëüêî-íèáóäü çíà÷èòåëüíûå äîñòèæåíèÿ â ëå÷åíèè äàííîé ïàòîëîãèè ìîãóò áûòü äîñòèãíóòû òîëüêî ïðè êîìïëåêñíîì ïîäõîäå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåëüçÿ óòâåðæäàòü, ÷òî äàæå âûñîêîòî÷íàÿ õèðóðãèÿ, âûñîêîäîçîâàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ è ðàäèîõèðóðãèÿ ìîãóò ïîëíîñòüþ èçëå÷èòü áîëüíîãî îò çëîêà÷åñòâåííîãî íîâîîáðàçîâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, ïîýòîìó â ðÿäå ñëó÷àåâ íåîáõîäèìà àäúþâàíòíàÿ òåðàïèÿ (Êóëäàøåâ Ê.À., 1994; Êîíîâàëîâ Ñ.Â., Àêñåíîâ Â.Â., 1998).  ðÿäå îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ ïóáëèêàöèé îòðàæåí êëèíè÷åñêèé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ ïðîòèâîîïóõîëåâûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ õèìèîòåðàïèè, îäíàêî ðåçóëüòàòû îïóáëèêîâàííûõ èññëåäîâàíèé ìàëîóòåøèòåëüíû (Blomgren Í., 1996; Brock C.S., Bower M., 1997; Øåëåã Ñ.Â. è ñîàâò., 1998; Êîðîòêåâè÷ Å.À., 2001). Áîëåå òîãî, ïî ìíåíèþ Í. Ðîððånborg è ñîàâòîðîâ (1999), õèìèîòåðàïèÿ ìîæåò èíäóöèðîâàòü ðàäèîðåçèñòåíòíîñòü îïóõîëåé ê ëó÷åâîé òåðàïèè. Òåì íå ìåíåå, áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé (Êîíîâàëîâ Ñ.Â., Àêñåíîâ Â. Â., 1998; Mikkelsen Ò., 1998; Ushio Y. et al., 1999; Êîáÿêîâ Ë.Ã, 2002; 2003) îòìå÷àþò ýôôåêòèâíîñòü õèìèîòåðàïèè ïðè ÎÃÌ è âêëþ÷àþò åå â ñòàíäàðòíûå ïðîòîêîëû êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ.  õèìèîòåðàïèè çëîêà÷åñòâåííûõ ÎÃÌ èñïîëüçóþò äîâîëüíî øèðîêèé ñïåêòð ïðåïàðàòîâ. Íàèáîëåå ïîïóëÿðíûìè íà ñåãîäíÿøíèé äåíü îñòàþòñÿ ïðîèçâîäíûå íèòðîçîìî÷åâèíû: ëîìóñòèí (1-(2-chloroethyl)-3-cyclohexyl-1-nitrosourea/CCNU), êàðìóñòèí (1,3-bis(2-chloroethyl)-1- nitrosourea/BCNU), íèìóñòèí (ACNU); àëêèëèðóþùèå ñîåäèíåíèÿ — òåìîçîëîìèä; ðàçëè÷íûå êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ — ïðîêàðáàçèí, ëîìóñòèí, âèíêðèñòèí (PCV); ïðîêàðáàçèí, íèìóñòèí, âèíêðèñòèí (PNV) è ïð. (Àí³í ª.Î., 1998; Mikkelsen Ò., 1998; Êîáÿêîâ Ë.Ã, 2002). Ýôôåêòèâíîñòü õèìèîòåðàïèè ïðåæäå âñåãî çàâèñèò îò ãèñòîëîãè÷åñêîé ôîðìû îïóõîëè, ñîñòîÿíèÿ ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà, áèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé îïóõîëè, åå âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ èììóííîé ñèñòåìîé (ßðìîëåíêî Ñ.Ï. è ñîàâò., 1992; Àíèí Å.À. è ñîàâò., 1998; Êèñëèöûí Þ.Â., 1999). Àäúþâàíòíàÿ õèìèîòåðàïèÿ ïðîèçâîäíûìè íèòðîçîìî÷åâèíû èëè PCV ïîçâîëÿåò óâåëè÷èòü 1- è 2-ëåòíþþ âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ñ ãëèîáëàñòîìîé è àíàïëàñòè÷åñêîé àñòðîöèòîìîé III–IV ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè íà 10%, Àíàïëàñòè÷åñêàÿ àñòðîöèòîìà áîëåå ÷óâñòâèòåëüíà ê õèìèîòåðàïèè, ÷åì ãëèîáëàñòîìà. Îòìå÷åíà âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü õèìèîòåðàïèè ïðè àíàïëàñòè÷åñêèõ ñìåøàííûõ îïóõîëÿõ, îëèãîäåíäðîàñòðîöèòîìàõ, ëèìôîìàõ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ýìáðèîíàëüíî-êëåòî÷íûõ îïóõîëÿõ — äî 80% îòâåòîâ íà ëå÷åíèå. Îòíîñèòåëüíî ïåðâè÷íûõ ãëèàëüíûõ îïóõîëåé îòäåëüíûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ãðóïï, òàêèõ, êàê îëèãîäåíäðîãëèàëüíûå, ýôôåêòèâíîñòü õèìèîòåðàïèè äîñòèãàåò 100% è äàæå ïðè ðåöèäèâàõ îñòàåòñÿ çíà÷èìîé (Îñèíñêèé Ñ.Ï. è ñîàâò., 1998; Êîáÿêîâ Ë.Ã., 2002; 2003). Õîðîøî çàðåêîìåíäîâàë ñåáÿ â ëå÷åíèè àíàïëàñòè÷åñêèõ àñòðîöèòîì ôîòåìóñòèí. Áëàãîäàðÿ ñâîåé õèìè÷åñêîé ñòðóêòóðå îí îáëàäàåò âûñîêîé ëèïîôèëüíîñòüþ (â 3 ðàçà âûøå òàêîâîé êàðìóñòèíà, è â 2 ðàçà âûøå — ëîìóñòèíà), ëåãêî ïðîíèêàåò â êëåòêè è ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð. Ïðåïàðàò èñïîëüçóþò â ñî÷åòàíèè ñ õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì, ëó÷åâîé òåðàïèåé, ëèáî â ðåæèìå ìîíîòåðàïèè ïî 100 ìã/ì2 â/â â òå÷åíèå ÷àñà ïî ðàçëè÷íûì ñõåìàì: 3–8 èíôóçèé íà êóðñ ëå÷åíèÿ (Êîáÿêîâ Ã.Ë., 2003). Âìåñòå ñ òåì çíà÷èòåëüíîãî óñïåõà â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ ÎÃÌ äîñòè÷ü ïîêà íå óäàëîñü.  öåëÿõ ñåëåêòèâíîé äîñòàâêè ïðåïàðàòîâ â îïóõîëü è ñíèæåíèÿ îáùåòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ â êëèíè÷åñêîé îíêîëîãèè ïðèìåíÿþò âíóòðèàðòåðèàëüíîå ââåäåíèå õèìèîïðåïàðàòîâ. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé îòìåòèëè óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè âíóòðèàðòåðèàëüíîé õèìèîòåðàïèè (Ñîñíîâ Þ.Ä., 1987; Îñèíñêèé Ñ.Ï. è ñîàâò., 1998; Êîðîòêåâè÷ Å.À. è ñîàâò., 2001). Ïðèìåíåíèå âíóòðèàðòåðèàëüíûõ èíôóçèé ó 50–75% áîëüíûõ ñ ãëèîáëàñòîìàìè ñïîñîáñòâîâàëî óâåëè÷åíèþ ïðîäîëæèòåëüíîñòè ðåìèññèè, êîëè÷åñòâà ðåãðåññèðîâàâøèõ îïóõîëåé, 1- è 2-ëåòíåé âûæèâàåìîñòè (Ushio Y. Et al., 1999).  íàñòîÿùåå âðåìÿ èìååòñÿ ðÿä êëèíè÷åñêèõ ïðîòîêîëîâ, âêëþ÷àþùèõ èíôóçèþ â ñîííóþ àðòåðèþ èëè â ìîçãîâûå ñîñóäû ðàçëè÷íûõ õèìèîïðåïàðàòîâ, ÷àùå âñåãî — ïðåïàðàòîâ ïëàòèíû (Cloughesy T.F. et al., 1997; Êîðîòêåâè÷ Å.À. è ñîàâò., 2001). ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 3 (41) – V/VI 2004 91 ÏÎÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ Ìåòîäèêà ïîçâîëèëà ïîâûñèòü êîíöåíòðàöèþ ïðåïàðàòà â îïóõîëè â 2–3 ðàçà, ïîëó÷èòü ïîëîæèòåëüíóþ ðåàêöèþ ó 70% áîëüíûõ ñ ãëèîáëàñòîìàìè è àíàïëàñòè÷åñêèìè àñòðîöèòîìàìè, óâåëè÷èòü ñðåäíþþ âûæèâàåìîñòü äî 39 íåä ïðè ìåíåå âûðàæåííîé ãåìàòîòîêñè÷íîñòè (Dropcho E.J. et al., 1998). Îäíèì èç âàðèàíòîâ âíóòðèàðòåðèàëüíîé õèìèîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ýíäîâàñêóëÿðíîå ñóïåðñåëåêòèâíîå (òî åñòü íåïîñðåäñòâåííî â ñîñóä, ïèòàþùèé îïóõîëü) ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ ñ ïîìîùüþ áàëëîíà-êàòåòåðà (Àí³í ª.Î., 1998; Øóòêà Â.ß., 1998; Dropcho E.J. et al., 1998). Ïðè ýíäîâàñêóëÿðíîì ââåäåíèè õèìèîïðåïàðàòîâ ñóùåñòâåííî óñèëèâàåòñÿ èõ äåéñòâèå, ïðîèñõîäèò íåêðîç çíà÷èòåëüíîé ìàññû îïóõîëè, óâåëè÷èâàåòñÿ äëèòåëüíîñòü ðåìèññèè è ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ñ ìåíåå âûðàæåííûì ñèñòåìíûì ýôôåêòîì. Äàííûé ìåòîä ââåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ âåñüìà ïåðñïåêòèâåí è äîëæåí áîëåå øèðîêî ïðèìåíÿòüñÿ â íåéðîîíêîëîãèè (Ùåãëîâ Â.È. è ñîàâò., 1981; Ñîñíîâ Þ.Ä., 1987; Àíèí Å.À. è ñîàâò., 1998; Ushio Y. et al., 1999).  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ëåò íåêîòîðûìè èññëåäîâàòåëÿìè áûëè ïðåäïðèíÿòû ïîïûòêè èñïîëüçîâàòü â ëîêàëüíîé õèìèîòåðàïèè çëîêà÷åñòâåííûõ ÎÃÌ ïîëèìåðëåêàðñòâåííûå ôîðìû öèòîñòàòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, äåïîíèðîâàííûõ íà ðàññàñûâàþùèõñÿ ïîëèìåðàõ (Øåëåã Ñ.Â. è ñîàâò., 1998; Êîðîòêåâè÷ Å.À. è ñîàâò., 2001). Òàêîé ïîëèìåðíûé ìàòåðèàë óêëàäûâàþò îáû÷íî â ëîæå óäàëåííîé îïóõîëè, ãäå îí ðàññàñûâàåòñÿ. Ïðè ýòîì öèòîñòàòèê ìåäëåííî ìèãðèðóåò è ïîðàæàåò îñòàâøèåñÿ çëîêà÷åñòâåííûå êëåòêè óäàëåííîé îïóõîëè. Áûëè ðàçðàáîòàíû è ïðîøëè êëèíè÷åñêóþ àïðîáàöèþ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì ðàçëè÷íûå ïîëèìåðëåêàðñòâåííûå ôîðìû. Ñðåäè íèõ: ïðîñïèäèí (ðãîspidin), êîòîðûé áûë ââåäåí â îðèãèíàëüíóþ ïîëèìåðíóþ ïëåíêó, ïðåïàðàò BCNU â âèäå èìïëàíòàòà, äåïîíèðîâàííàÿ ôîðìà ïðåïàðàòà öèñïëàòèí íà ðàññàñûâàþùåìñÿ ïîëèìåðå 6-êàðáîêñèöåëëþëîçà è äð. (Engenhart R. et al., 1993; Mintz A.H. et al., 1996; Êîðîòêåâè÷ Å.À. è ñîàâò., 2001). Èñïîëüçîâàíèå äåïîíèðîâàííûõ ôîðì õèìèîïðåïàðàòîâ ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü èõ êîíöåíòðàöèþ â òêàíÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà, òåì ñàìûì ïîâûñèòü öèòîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò, è êàê ñëåäñòâèå ýòîãî óâåëè÷èòü ñðîêè áåçðåöèäèâíîãî ïåðèîäà è ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè (Brem S., 1998). Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ëîêàëüíîå äåéñòâèå õèìèîïðåïàðàòîâ íå âñåãäà óäîâëåòâîðÿåò âñåì òðåáîâàíèÿì.  îñíîâíîì ýòî îáúÿñíÿåòñÿ ìåäëåííûì ïðîäâèæåíèåì ïðåïàðàòîâ ê îïóõîëåâîìó óçëó, íåïîëíîé ðåçîðáöèåé èõ îïóõîëåâîé òêàíüþ è âîçíèêíîâåíèåì ëåêàðñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòè. Êðîìå òîãî, òàêàÿ òåðàïèÿ ïðàêòè÷åñêè íåýôôåêòèâíà ïðè âîçäåéñòâèè íà ìèãðèðóþùèå çëîêà÷åñòâåííûå êëåòêè è íà îïóõîëè, ðàñòóùèå èíôèëüòðàòèâíî. Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ è îòñóòñòâèå âûðàæåííûõ òîêñè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñâèäåòåëüñòâóþò îá èõ ýôôåêòèâíîñòè, îäíàêî òðåáóþò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ (Mikkelsen Ò., 1998). 92 Ïîäâîäÿ èòîãè, ñëåäóåò êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî ïðîáëåìà ëå÷åíèÿ çëîêà÷åñòâåííûõ ÎÃÌ, íåñìîòðÿ íà äîñòèæåíèÿ ñîâðåìåííîé ìåäèöèíñêîé íàóêè, åùå äàëåêî íå ðàçðåøåíà. Ïîâûøåíèå ðàäèêàëüíîñòè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, èñïîëüçîâàíèå äî- è èíòðàîïåðàöèîííîé âèçóàëèçàöèè, ôóíêöèîíàëüíîãî êàðòèðîâàíèÿ óëó÷øàåò ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, íî íå ïðèâîäèò ê èçëå÷åíèþ áîëüíûõ (×åðåìèñèí Â.Ì. è ñîàâò., 1995; ×åðåíêîâ Â.Ã. è ñîàâò., 1998; Ëîøàêîâ Â.À., 2003). Íåîáõîäèìî áîëåå øèðîêî èñïîëüçîâàòü ñîâðåìåííûå âîçìîæíîñòè ëó÷åâîé òåðàïèè, åå òåõíè÷åñêèå äîñòèæåíèÿ, ïðîñòðàíñòâåííîâðåìåííóþ îïòèìèçàöèþ îáëó÷åíèÿ è áîëåå äèôôåðåíöèðîâàííî ïîäõîäèòü ê ïðèìåíåíèþ äàííûõ ìåòîäîâ â íåéðîîíêîëîãèè è ðàäèîëîãèè. Õèìèîòåðàïèÿ, îñîáåííî ýíäîâàñêóëÿðíàÿ ñóïåðñåëåêòèâíàÿ è ëîêàëüíî-äåïîíèðîâàííàÿ, òàêæå âñå áîëåå àêòèâíî èñïîëüçóåòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î åå ýôôåêòèâíîñòè. Îäíàêî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñêîëüêî-íèáóäü çíà÷èòåëüíûå äîñòèæåíèÿ â ëå÷åíèè äàííîé òÿæåëîé ïàòîëîãèè ìîãóò áûòü äîñòèãíóòû òîëüêî ïðè êîìïëåêñíîì ïîäõîäå. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Àíèí Å.À., Ùåãëîâ Â.È., Îñèíñêèé Ñ.Ï. (1998) Î öåëåñîîáðàçíîñòè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ çëîêà÷åñòâåííûõ ãëèîì è ïåðñïåêòèâíîñòè âíóòðèàðòåðèàëüíîé õèìèîòåðàïèè. Óêð. æóðí. ìàëî³íâàç. òà åíäîñêîï. õ³ðóð㳿, 2(4): 50–53. Àí³í ª.Î. (1998) Åêñïåðèìåíòàëüíî-êë³í³÷í³ äîñë³äæåííÿ âïëèâó ã³ïåðãë³êå쳿 íà çëîÿê³ñí³ ïóõëèíè ãîëîâíîãî ìîçêó. Áþë. Óêð. àñîö³àö³¿ íåéðîõ³ðóðã³â, 5: 139. Áàëÿçèí Â.À., Òåìèðîâ Ý.Ñ. (1999) Èòîãè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âíóòðè÷åðåïíûõ ìåíèíãèîì çà 40 ëåò. Æóðí. Âîïð. íåéðîõèðóðãèè, 4: 20–25. Âàñèëüåâ Â.Í., Ëþòîâà Í.À., Òîõòàìóðàòîâ Á.Å. (1993) Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ òî÷å÷íîãî ìîíîíàïðàâëåííîãî èñòî÷íèêà â ïëàíèðîâàíèè ëó÷åâîé òåðàïèè. Ìåä. òåõíèêà, 6: 15. Âîðîáüåâ Þ.È. (1993) Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ñ ïàëëèàòèâíîé öåëüþ. Ìåä. ðàäèîëîãèÿ, 10: 32–34. Ãàëüïåðèí Ý.Ê., Êîíñòàéí Ë.È., Êîíñòàéí Ë.Ñ., Êàí Ë.Å. (1999) Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â äåòñêîé îíêîëîãèè (Ïåð. ñ àíãë.). Ìîñêâà, ñ. 50–177. Ãîëàíîâ À.Â. (2003) Êëàññèôèêàöèÿ çëîêà÷åñòâåííûõ ãëèîì. Ìàòåðèàëû íàó÷.-ïðàêò. êîíô., 18 àïðåëÿ 2003 ã., Ìîñêâà, ñ. 2–6. Äóðíîâ Ë.À., Ãîëäîáåíêî Ã.Â., Êóøìàðîâ Â.È. (1997) Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â äåòñêîé îíêîëîãèè. Äåòñêàÿ îíêîëîãèÿ. Ëèòåðàòóðà, Ìîñêâà, ñ. 196–224. Êèñëèöûí Þ.Â. (1999) Ïðîíèöàåìîñòü ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà ó íåéðîîíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Æóðí. Âîïð. íåéðîõèðóðãèè, 1: 25–27. Êëþøèíà Î.Í. (1996) Êëèíèêî-òàêòè÷åñêèå àñïåêòû ëó÷åâîãî ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íûõ è ìåòàñòàòè÷åñêèõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Âåñòí. ðåíòãåíîëîãèè è ðàäèîëîãèè, 4: 142. Êëþøèíà Î.Í., Âàæåíèí À.Â., Êîçåëü À.È., Áóðíèí Ñ.Í. (1998) Ýôôåêòèâíîñòü ëó÷åâîé ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè â ëå÷åíèè ìåòàñòàòè÷åñêîãî ðàêà ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïàëëèàòèâíàÿ ìåäèöèíà è ðåàáèëèòàöèÿ, 3: 11–13. Êîáÿêîâ Ã.Ë. (2002) Õèìèîòåðàïèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ ãëèîì ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñîâðåìåííàÿ îíêîëîãèÿ, 4(1): 1–4. Êîáÿêîâ Ã.Ë. (2003) Ðîëü õèìèîòåðàïèè â òåðàïèè çëîêà÷åñòâåííûõ ãëèîì. Ìàòåðèàëû íàó÷.-ïðàêò. êîíô., 18 àïðåëÿ 2003 ã., Ìîñêâà, ñ. 13–16. ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 3 (41) – V/VI 2004 ÏÎÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ Êîíîâàëîâ À.Í., Êîðíèåíêî Â.Í., Ïðîíèí È.Í. (1997) Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â íåéðîõèðóðãèè. Âèäàð, Ìîñêâà, 28 ñ. Êîíîâàëîâ Ñ.Â., Àêñåíîâ Â.Â. (1998) Êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå îïóõîëåé ãëóáèííûõ îòäåëîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Áþë. Óêð. àñîö³àö³¿ íåéðîõ³ðóðã³â, 5: 120–121. Êîðîòêåâè÷ Å.À., Ñìåÿíîâè÷ À.Ô., Øåëåã Ñ.Â., Æàâðèä Ý.Ä., Øàíüêî Þ.Ã., Ëóêàøåéêî Þ.Í., Ìóðàâñêàÿ Ã.Â., Ñèíàéêî Â.Â., Áû÷êîâñêèé Ï.Ì., Þðêøòîâè÷ Ò.Ë. (2001) Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå çëîêà÷åñòâåííûõ ãëèîì ãîëîâíîãî ìîçãà ñ èñïîëüçîâàíèåì ëîêàëüíîé õèìèîòåðàïèè äåïîíèðîâàííîé ôîðìîé öèñïëàòèíà. Çäðàâîîõðàíåíèå, 2: 11–14. Êðèâîïàøêèí À.Ë. (2003) Êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ çëîêà÷åñòâåííûõ ãëèîì. Ìàòåðèàëû íàó÷.-ïðàêò. êîíô., 18 àïðåëÿ 2003 ã., Ìîñêâà, ñ. 17–20. Êðûìñêèé Â.À. (2003) Ìåñòî ëó÷åâîé òåðàïèè â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ ãëèîì. Ìàòåðèàëû íàó÷.ïðàêò. êîíô., 18 àïðåëÿ 2003 ã., Ìîñêâà, ñ. 10–12. Êóëäàøåâ Ê.À., Êà÷êîâ À.È., Êàñóìîâà Ñ.Þ., Êðûìñêèé Â.À. (1994) Êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íûìè ãëèîìàìè áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ è ïðîçðà÷íîé ïåðåãîðîäêè. Æóðí. Âîïð. íåéðîõèðóðãèè, 2: 16–19. Êóðàìøèí À.Ô., Ãàíöåâ Ø.Õ., Âàëèøèí Ð.À. (1999) Ê âîïðîñó î ìåòàñòàòè÷åñêèõ îïóõîëÿõ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Ïàëëèàòèâíàÿ ìåäèöèíà è ðåàáèëèòàöèÿ, 3: 29–30. Ëàçàðü Ä.À. (2002) Ðîëü ëó÷åâîé òåðàïèè ïðè êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Çá. íàóê. ïðàöü ñï³âðîá³òíèê³â ÊÌÀÏÎ ³ì. Ï.Ë. Øóïèêà, âèï. 11, êí. 2. Êè¿â, ñ. 95–102. Ëàçàðü Ä.À. (2003) Ãèïåðôðàêöèîíèðîâàííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ìàòåð³àëè III ç’¿çäó íåéðîõ³ðóðã³â Óêðà¿íè, 23–25 âåðåñíÿ 2003 ð. Àëóøòà, c. 199–121. Ëèíäåíáðàòåí Ë.Ä., Êîðîëþê È.Ï. (1993) Ìåäèöèíñêàÿ ðàäèîëîãèÿ è ðåíòãåíîëîãèÿ. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 560 ñ. Ëîøàêîâ Â.À. (2003) Ñîâðåìåííûå âîçìîæíîñòè õèðóðãèè çëîêà÷åñòâåííûõ ãëèîì. Ìàòåðèàëû íàó÷.-ïðàêò. êîíô., 18 àïðåëÿ 2003 ã. Ìîñêâà, ñ. 7–9. Ìèõèíà Ç.Ï., Ãëåêîâ È.Â., Ñåëèùåâà Å.Þ., Ôîíèí Â.Å. (1995) Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ìåòàñòàçîâ â ãîëîâíîé ìîçã. Ìàòåðèàëû íàó÷.-ïðàêò. êîíô. Óôà, ñ. 216–218. Îíóôð³é Â. (1997) Íîâ³ ìåòîäèêè ðàä³îòåðàﳿ çëîÿê³ñíèõ ãë³îì. Óêð. ðàä³îë. æóðí., 5: 192–195. Îñèíñêèé Ñ.Ï., Ùåãëîâ Â.È., Àííèí Å.À., Ãóëÿåâ Â.Ã. (1998) Ëå÷åíèå çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà: îáùåå ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû è ïóòè åå ðåøåíèÿ (îáçîð ëèòåðàòóðû). Óêð. æóðí. ìàëî³íâàç. òà åíäîñêîï. õ³ðóð㳿, 2(4): 37–44. Ïèëèïåíêî Ì.²., Ãîðáàíü ª.Ì., Ìå÷îâ Ä.Ñ. (2001) Ïðèíöèïè ôðàêö³îíóâàííÿ êóðñó ðàä³îòåðàﳿ. 2. Ôàêòîðè äîçà-÷àñ. Óêð. ðàä³îë. æóðí., 7(4): 451–454. Ïëåòíåâ Ä.Ä. (1997) Íåêîòîðûå àñïåêòû êëèíèêè, äèàãíîñòèêè è ïàëëèàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ìåòàñòàòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïàëëèàòèâíàÿ ìåäèöèíà è ðåàáèëèòàöèÿ, 1: 11–15. Ðàãàéøåíå Â.Í. (1984) Ìåòîäèêà äèñòàíöèîííîé ëó÷åâîé òåðàïèè îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ìåòîä. ðåêîìåíäàöèè. Êàóíàñ, 15 ñ. Ðîçóìåíêî Â.Ä. (2001) Áîð-íåéòðîíîçàõâàòíàÿ òåðàïèÿ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà (îáçîð ëèòåðàòóðû). Óêð. íåéðîõ³ðóðã. æóðí., 3: 4–12. Ðîçóìåíêî Â.Ä. (2002) Ýïèäåìèîëîãèÿ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà: ñòàòèñòè÷åñêèå ôàêòîðû. Óêð. íåéðîõ³ðóðã. æóðí., 3: 47–48. Ðîçóìåíêî Â.Ä., Ãëàâàöüêèé Î.ß., Õìåëüíèöüêèé Ã.Â. (2000) Ãë³îìè ãîëîâíîãî ìîçêó: ä³àãíîñòèêà, ë³êóâàííÿ òà ïðîãíîçóâàííÿ éîãî ðåçóëüòàò³â. Ñó÷àñíèé ñòàí ïðîáëåìè. Îíêîëîãèÿ, 2(4): 275–281. Ðîçóìåíêî Â.Ä., Ëàçàðü Ä.À., Òÿãëèé Ñ.Â. (2003) Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ñóïðàòåíòîðèàëüíûõ ãëèîì ãîëîâíîãî ìîçãà. Óêð. íåéðîõ³ðóðã. æóðí., 1: 3–8. Ñîñíîâ Þ.Ä. (1987) Ïðèíöèïû è ìåòîäû êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ âíóòðèìîçãîâûõ çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà.  êí.: Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðè çàáîëåâàíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà. Çäîðîâ’ÿ, Êèåâ, ñ. 116–144. Óñàòîâ Ñ.À., Íàèí Ì.Ì., Õâîðîñòÿíîé Í.Â. (1998) Äèàãíîñòèêà ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè ãëèîì áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Áþë. Óêð. àñîö³àö³¿ íåéðîõ³ðóðã³â, 5: 154. Ôåäîðåíêî Ç.Ï., Áîíäàð Ñ.Â., Âîéêøàíàðàñ Î.Á., Ãîðîõ ª.Ë., Ãóëàê Ë.Î., Ãóñåëåòîâà Í.Â., ˳ùèøèíà Î.Ì., ̳ùåíêî À.Í., Ïàëÿíè÷êà Ë.Î., Ô³äåëü ª.Â., Øèðÿêîâà Ë.². (2002) Ðàê â Óêðà¿í³ (2000–2001 ðð.). Áþëåòåíü Íàö³îíàëüíîãî êàíöåð-ðåºñòðó Óêðà¿íè. Êè¿â, 73 ñ. ×åáîòàðüîâà Ò.²., Ëàçàð Ä.À., ²â÷óê Â.Ï., Âàëåâàõ³íà Ò.Ì., Ãëàâàöüêèé Î.ß., Êîëåðîâ Î.Ã. (2001) Ðîëü ïðîìåíåâî¿ òåðàﳿ â ë³êóâàíí³ çëîÿê³ñíèõ ïóõëèí ìîçêó. Óêð. ðàä³îë. æóðí., 9(2): 207–208. ×åðåìèñèí Â.Ì., Ãàéäàð Á.Â., Àñàòóðÿí Ì.À., Êîðîáêîâà È.Ì., Òðóôàíîâ Ã.Å., Àíîñîâ Í.À. (1995) Ðåçóëüòàòû êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãëèàëüíûìè îïóõîëÿìè áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà. Âåñòí. ðàäèîë. ðåíòãåíîëîãèè, 4: 13–15. ×åðåíêîâ Â.Ã., Ïûõòèí À.Â., Ìîðîç Â.À., Áîíäàðü Á.Å., Çàäîðîæíûé Â.Â., Ìèõàéëîâ À.È. (1998) Êðèîäåñòðóêöèÿ àäåíîãèïîôèçà â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ðàñïðîñòðàíåííûìè ôîðìàìè êàíöåðîìàòîçà. Áþë. Óêð. àñîö³àö³¿ íåéðîõ³ðóðã³â, 5: 121–122. Øåëåã Ñ.Â., Àëåêñàíäðîâà Å.Í., Íåäçüâåäü Ì.Ê. (1998) Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íà îñíîâå ìîäèôèöèðîâàííûõ ïîëèñàõàðèäîâ. Òåç. äîêë. ìåæäóíàð. íàó÷. êîíô., 1998 ã. Ìèíñê, ñ. 45–47. Øóòêà Â.ß. (1998) Ðåçóëüòàòè ë³êóâàííÿ çëîÿê³ñíèõ ãë³îì ãîëîâíîãî ìîçêó. Áþë. Óêð. àñîö³àö³¿ íåéðîõ³ðóðã³â, 5: 152– 153. Ùåãëîâ Â.È., Ãóê Í.Ï., Òêà÷ À.È. (1981) Ýíäîâàñêóëÿðíûå âìåøàòåëüñòâà ñ ïîìîùüþ áàëëîíîâ-êàòåòåðîâ â õèìèîòåðàïèè áîëüíûõ ñî çëîêà÷åñòâåííûìè ãëèîìàìè ãîëîâíîãî ìîçãà. Íåéðîõèðóðãèÿ, âûï. 14. Çäîðîâ’ÿ, Êèåâ, ñ. 53–59. Ùåðáåíêî Î.È. (1997) Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ìåä. íîâîñòè, 11: 18–21. Ùåðáåíêî Î.È., Ïàðõîìåíêî Ð.À., Ãîâîðèíà Å.Â., Çåëèíñêàÿ Í.È., Àðäàòîâà Ã.Â., Íå÷àåâà Â.Í. (2000) Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ïðè îïóõîëÿõ ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà ó äåòåé. Âîïð. îíêîëîãèè, 46(6): 724–727. ßðìîëåíêî Ñ.Ï., Êîíîïëÿííèêîâ À.Ã., Âàéíñîí À.À. (1992) Êëèíè÷åñêàÿ ðàäèîáèîëîãèÿ. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, ñ. 71–74. Ausman J.I. (1995) Why did this happen? How should it be treated? When will there be a cure? Surg. Neurol., 43: 222–229. Bauman G.S., Gaspar L.E., Fisher B.J. (1994) Long-term follow-up for brain metastases treated by percutaneus stereotactic single high-dose irradiation. Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 29(4): 835–839. Blomgren H. (1996) Brain tumors. Treatment of metastatic cancer of the brain. Acta Oncol., 35(7): 16–21. Brem S. (1998) Brain tumor therapy: new lights on the horizon. Cancer Control, 5: 95–97. Brock C.S., Bower M. (1997) Current perspectives in gliomas. Med. Oncol., 14(2): 103–120. Chatani M., Matayoshi Y., Massaki N., Iniue T. (1994) Radiation therapy for brain metastases from lung carcinoma. Strahlenther. Oncol., 170: 155–161. Cloughesy T.F., Gobin Y.P., Black K.L. (1997) Intra-arterial carboplatin chemotherapy for brain tumors: a dose escalation study based on cerebral blood flow. J. Neurooncol., 35: 121–131. Dropcho E.J., Rosenfeld S.S., Vitec J., Guthrie B.L., Morawetz R.B. (1998) Phase II study in intracarotid or selective intracerebral infusion of cisplatin for treatment of recurrent anaplastic gliomas. J. Neurooncol., 36: 191–198. ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 3 (41) – V/VI 2004 93 ÏÎÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ Engenhart R., Kimming B.N., Hover K.N. (1993) Long-term follow-up for brain metastases treated by percutaneus stereotactic single high-dose irradiation. Cancer, 71: 1353–1361. Flickinger J.C., Kondziolka D., Lunsfold L.D. (1994) A multiinstitutional experience with stereotactic radiosurgery for solitary brain metastases. Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 28(3): 797– 802. Fulton D.C., Urtassun R.S., Scott-Brown I. (1992) Brain and other central nervous system cancers: recent trends in incidence and mortality. J. Neurooncol., 14(1): 63–72. Gilbert H., Kagan A.R., Wagner J. (1990) Radiation therapy for brain metastases. Brain Metastases, 2: 301–313. Glinski B. (1993) Surgical treatment of multiple brain metastases. J. Neuro-Oncol., 16(2): 167–172. Gonzalez D.G., Menten J., Bosch D.A. (1994) Brainstem gliomas in adults: prognostic factors and classification. Radiother. Oncol., 32(2): 98–105. Hoang-Xuan K. (1996) Brain metastases and their treatment. Rev. Prat., 46(4): 457–463. Jeremic B., Shibamoto Y., Grujicic D., Milicic B., Stojanovic M., Nikolic N., Dagovic A. (1998) Hyperfractionated radiation therapy for incompletely resected supratentorial low-grade glioma. A phase II study. Radiother. Oncol., 49(1): 49–54. Kleinberg L., Wallner K., Malkin M.G. (1993) Radiation therapy for brain metastases. Intern. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 26(1): 129–133. Mikkelsen T. (1998) Cytostatic agents in the management of malignant gliomas. Cancer Control, 5: 52–62. Mintz A.H. (1996) A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with single cerebral metastases. Cancer, 78(7): 1470–1476. Nieder C., Niewald M., Schnabel K. (1996) Treatment of brain metastases from hypernephroma. Urol. Int., 57: 17–20. Poppenborg H., Knupfer M.M., Preiss R. (1999) Cisplatin (CDDP) — induced radiation resistance in not associated with CDDP resistance in 86HG39 and A172 malignant glioma cells. Eur. J. Cancer, 35(7): 1150–1154. Rodriguez-Galindo C. (1997) Brain metastases in children with melanoma. Cancer, 79(12): 2440–2445. Ushio Y., Kochi M. (1996) Prognostic factors in malignant gliomas. Qan To Kadaku Ryoho, 23(5): 643–648. Ushio Y., Taguchi Y., Nakamura H. (1999) Intra-arterial therapy for brain tumors. In: Arterial infusion chemotherapy. Jpn. J. Cancer Chemother. Pub. Inc., 3: 139–150. Vecht C.J., Haaxma-Reiche H., Noordijk E.M. (1993) Treatment of single brain metastases: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann. Neurol., 33: 583–590. Wara W.M. (1995) Radiation therapy of brain tumors. Cancer, 55: 2291. Wright D.C., Delancy T.F., Bucker I.C. (1993) Treatment of metastatic cancer of the brain. Cancer (Philad.), 65: 2170–2186. ÑÓ×ÀÑͲ ϲÄÕÎÄÈ ÄΠ˲ÊÓÂÀÍÍß ÇËÎßʲÑÍÈÕ ÏÓÕËÈÍ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÊÓ: ÌÎÆËÈÂÎÑÒ² ÒÀ ÏÅÐÑÏÅÊÒÈÂÈ Ä.À. Ëàçàð Ðåçþìå. Ðîçãëÿíóò³ ìîæëèâîñò³ òà åôåêòèâí³ñòü çàñòîñóâàííÿ êîìïëåêñíîãî ë³êóâàííÿ ïåðâèííèõ ³ âòîðèííèõ çëîÿê³ñíèõ ïóõëèí ãîëîâíîãî ìîçêó. Íà îñíîâ³ äàíèõ ë³òåðàòóðè òà îñîáèñòîãî äîñâ³äó ïðîàíàë³çîâàíî åôåêòèâí³ñòü ð³çíèõ âàð³àíò³â ïðîñòîðîâî-÷àñîâîãî ðîçïîä³ëó äîçè îïðîì³íåííÿ. Äëÿ øèðîêîãî êë³í³÷íîãî çàñòîñóâàííÿ çàïðîïîíîâàíî ïðîòîêîëè ïðîìåíåâî¿ òåðàﳿ çàëåæíî â³ä ã³ñòîëîã³÷íî¿ áóäîâè ïóõëèíè, ¿¿ á³îëîã³÷íèõ îñîáëèâîñòåé òà ëîêàë³çàö³¿. Êëþ÷îâ³ ñëîâà: ïóõëèíà ãîëîâíîãî ìîçêó, êîìïëåêñíå ë³êóâàííÿ, ïðîìåíåâà òåðàï³ÿ, ïðîñòîðîâî-÷àñîâà îïòèì³çàö³ÿ äîçè îïðîì³íåííÿ. MODERN APPROACHES TO MALIGNANT TUMORS TREATMENT: OPPORTUNITIES AND PERSPECTIVES D.A. Lazar Summary. Opportunities and effectiveness of the complex treatment of primary and secondary malignant brain tumors are considered. Different variants of space-doze optimization are analyzed on the basis of literature data and own experience. Several protocols for radiation treatment (depending on histological structure of tumor, its biological characteristics and localization) are recommended for broad clinical application. Key words: brain tumors, complex treatment, radiotherapy, space-time dose optimization. Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè: Ëàçàðü Äìèòðèé Àíàòîëüåâè÷ 04112, Êèåâ, óë. Äîðîãîæèöêàÿ, 9 Êèåâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ èì. Ï.Ë. Øóïèêà ÌÇ Óêðàèíû, êàôåäðà ðàäèîëîãèè ÐÅÔÅÐÀÒÈÂÍÀ ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß Ïðèìåíåíèå ìåëîêñèêàìà ïðè áîëè åíòîâ áûë äèàãíîñòèðîâàí îñòåîõîíäðîç ìåæïîçâ íèæíåé ÷àñòè ñïèíû âîíêîâûõ äèñêîâ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà Shostak N.A., Aksenova A.V., Shemetov D.A., Arinina E.E. ïîçâîíî÷íèêà, îñëîæíåííûé âòîðè÷íûì ðàäè(1999) Movalis treatment of low back pain (LBP). Ter. Arkh., êóëèòîì èëè ìèîôàñöèàëüíûì ñèíäðîìîì. ÐÅ71(11): 50–52. ÇÓËÜÒÀÒÛ. Ïðè ïðèìåíåíèè ìåëîêñèêàìà ÖÅËÜ. Îöåíèòü ýôôåêòû íåñòåðîèäíîãî ïðîîòìå÷åíî çàìåòíîå óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè òèâîâîñïàëèòåëüíîãî ïðåïàðàòà ìåëîêñèêàìà áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ê êîíöó ëå÷åíèÿ âîññòàíîâïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì áîëè â íèæëåíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè îòìå÷åíî ó 2/3 ïàíåé ÷àñòè ñïèíû (ÁÍ×Ñ). Ó×ÀÑÒÍÈÊÈ È ÌÅöèåíòîâ. Ó 10 ïàöèåíòîâ ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàÒÎÄÛ. Ìåëîêñèêàì íàçíà÷àëè 22 ïàöèåíòàì â ðàòà áûëà õîðîøåé, ó 7 — óäîâëåòâîðèòåëüíîé, ó âîçðàñòå 34 ãîäà–56 ëåò ñ ñèíäðîìîì ÁÍ×Ñ â äîçå 1 — ïëîõîé. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ. Ìåëîêñèêàì ýôôåêòèâåí ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì 15 ìã/ñóò íà ïðîòÿæåíèè 7 äíåé, à çàòåì â äîçå ÁÍ×Ñ. 7,5 ìã/ñóò íà ïðîòÿæåíèè 14 äíåé. Ó âñåõ ïàöè94 ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 3 (41) – V/VI 2004
