Îñíîâíûå ïðèíöèïû ïàëëèàòèâíîé ëó÷åâîé òåðàïèè Main principles of

Îö³íêó åôåêòèâíîñò³ ë³êóâàííÿ õâîðèõ ïðîâîäèëè
íà ï³äñòàâàõ: îö³íêè ÿêîñò³ æèòòÿ çà øêàëîþ Êàðíîâñüêîãî; òðèâàëîñò³ áåçðåöèäèâíîãî ïåð³îäó; ïîêàçíèê³â
âèæèâàíîñò³ (òðèâàëîñò³) æèòòÿ; ê³ëüêîñò³ òà ñòóïåíÿ ïðîÿâ³â óñêëàäíåíü êîìïëåêñíîãî ë³êóâàííÿ; îö³íêè
ðåãðåñ³¿ (ïîâíî¿ àáî ÷àñòêîâî¿) ïóõëèí íà îñíîâ³ ÊÒ
÷è ÌÐÒ äîñë³äæåíü ó äèíàì³ö³.
Ðåçóëüòàòè, îòðèìàí³ âïðîäîâæ 5 ðîê³â ñïîñòåðåæåííÿ çà õâîðèìè ç âèñîêîçëîÿê³ñíèìè ïóõëèíàìè
ãîëîâíîãî ìîçêó, ïðåäñòàâëåí³ â òàáë. 2.
Ç íàâåäåíèõ ñõåì ë³êóâàííÿ âèñîêîçëîÿê³ñíèõ ãë³îì
ãîëîâíîãî ìîçêó íàéá³ëüø åôåêòèâíîþ º òàêà: ìàêñèìàëüíî ðàö³îíàëüíå õ³ðóðã³÷íå âòðó÷àííÿ, ï³ñëÿîïåðàö³éíà ã³ïåðôðàêö³îíîâàíà ÏÒ, ñèíõðîí³çîâàíå ââåäåííÿ õåìîïðåïàðàò³â (òåìîäàë àáî êñåëîäà) ÿê ðàä³îìîäèô³êàòîð³â ç íàñòóïíèì ïðîäîâæåííÿì ¿õ âèêîðèñòàííÿ â ïëàí³ ìîíîòåðàﳿ òà ïðèçíà÷åííÿ òàðãåòíî¿
òåðàﳿ ìîíîêëîíàëüíèìè àíòèò³ëàìè (â íàøèõ äîñë³äæåííÿõ — àâàñòèíó). Ñåðåäíÿ âèæèâàí³ñòü õâîðèõ ö³º¿ ãðóïè º íàéâèùîþ: ~ 4 ðîêè ïðè àñòðîöèòîìàõ ²²²–²V ñò. çëîÿê³ñíîñò³ òà ~ 3,5 ðîêó — ãë³îáëàñòîìàõ ²²²–²V ñò. çëîÿê³ñíîñò³.
Êð³ì òîãî, ÷åðåç 3–4 ì³ñ. ï³ñëÿ çàâåðøåííÿ ë³êóâàííÿ çà ö³ºþ ñõåìîþ ïðè êîíòðîëüíèõ ÌÐÒ ÷è ÊÒ
äîñë³äæåííÿõ, ïîâíó àáî ÷àñòêîâó ðåãðåñ³þ ïóõëèí,
çã³äíî ç êðèòåð³ÿìè ÌñDonald [9], áóëî êîíñòàòîâàíî ó 79 % õâîðèõ, ïîð³âíÿíî ç 43 % ïðè ò³ëüêè ã³ïåðôðàêö³îíîâàí³é òåðàﳿ.
³äíîñíî ê³ëüêîñò³ òà ñòóïåíÿ ïðîÿâó óñêëàäíåíü
âàðòî ï³äêðåñëèòè, ùî ïîá³÷íà ä³ÿ ðàä³îìîäèô³êóþ÷î¿ é òàðãåòíî¿ òåðàﳿ ó âèãëÿä³ ëåéêîïåí³é, òðîìáîöèòîïåí³é, íóäîòè, ä³àðå¿ ñïîñòåð³ãàëàñü ó 12 % õâîðèõ òà áóëà ñêîðèãîâàíà ïðèçíà÷åííÿì â³äïîâ³äíî¿
ñóïðîâ³äíî¿ òåðàﳿ áåç ïåðåðèâàííÿ ïðîìåíåâîãî ë³êóâàííÿ.
×àñ ñïîñòåðåæåíü çà 26 õâîðèìè, ÿê³ îòðèìàëè
ðàä³îõ³ðóðã³÷íå ë³êóâàííÿ (9 — ãàììà-í³æ — 1,0–1,5
ðîêó ³ 17 — ê³áåðí³æ — 0,5–1,0 ð³ê) ùå çàìàëèé, ùîá
ðîáèòè äàëåêîñÿæí³ âèñíîâêè, àëå ñë³ä çàçíà÷èòè, ùî
íà êâ³òåíü 2010 ðîêó ÿê³ñòü ¿õ æèòòÿ çà øêàëîþ Êàðíîâñüêîãî îö³íþâàëàñü ÿê 70–80.
ϳäâèùåííÿ åôåêòèâíîñò³ ë³êóâàííÿ õâîðèõ íà
âèñîêîçëîÿê³ñí³ ãë³îìè ãîëîâíîãî ìîçêó íåìèíó÷å
ïîâ’ÿçàíå ³ç çàñòîñóâàííÿì êîìïëåêñíèõ ï³äõîä³â:
ìàêñèìàëüíî ñâîº÷àñíîãî ðàö³îíàëüíîãî õ³ðóðã³÷íîãî
âòðó÷àííÿ, ï³ñëÿîïåðàö³éíîãî ìîäèô³êîâàíîãî îïðîì³íåííÿ íà ë³í³éíèõ ïðèñêîðþâà÷àõ — ãàììà- àáî
ê³áåðíîæàõ, õåìîòåðàﳿ íîâ³òí³ìè ïðåïàðàòàìè (ÿê
ðàä³îìîäèô³êàòîðàìè, òàê ³ íàñòóïíîþ ìîíîòåðàﳺþ)
òà òàðãåòíî¿ òåðàﳿ ìîíîêëîíàëüíèìè àíòèò³ëàìè. Ïðè
öüîìó íåîáõ³äí³ òàêîæ ïðåïàðàòè-ðàä³îïðîòåêòîðè
øèðîêîãî ñïåêòðà 䳿 äëÿ çàïîá³ãàííÿ ãåìàòî-, íåôðî-,
êàðä³î-, ãåïàòî- òà ñèñòåìíî¿ òîêñè÷íîñò³ ñõåì ë³êóâàííÿ.
Íà ñüîãîäí³ êë³í³÷íó àïðîáàö³þ ïðîõîäÿòü ðÿä ïðåïàðàò³â ç á³ëüø âèðàæåíèì ñåëåêòèâíèì íàêîïè÷åííÿì ó ïóõëèíàõ ãîëîâíîãî ìîçêó òà çíà÷íî ìåíøîþ
ñèñòåìíîþ òîêñè÷íîþ 䳺þ. Çàïðîïîíîâàí³ ìîíîêëîíàëüí³ àíòèò³ëà ì³÷åí³ ðàä³îàêòèâíèìè ³çîòîïàìè äëÿ
ÓÐÆ
îäíî÷àñíî¿ òàðãåòíî¿ òà âíóòð³òêàíèííî¿ ïðîìåíåâî¿
òåðàﳿ. ϳäâèùåííÿ åôåêòèâíîñò³ ë³êóâàííÿ õâîðèõ
òàêîæ ïîâ’ÿçàíî ç óïðîâàäæåííÿì ó øèðîêó êë³í³÷íó
ïðàêòèêó ñó÷àñíèõ ìåòîä³â ³ ìåòîäèê îïðîì³íåííÿ òà
¿õ ðàö³îíàëüíîãî (ñèíõðîí³çîâàíîãî) ïîºäíàííÿ ³ç
ñóïðîâ³äíîþ õåìîòåðàﳺþ òà òàðãåòíîþ òåðàﳺþ
ìîíîêëîíàëüíèìè àíòèò³ëàìè.
Íàøà êðà¿íà ïîâèííà ìàòè ùîíàéìåíøå 3–4 ãàììà-íîæà ³ 5–6 ê³áåðíîæ³â, äëÿ òîãî ùîá ñïåö³àë³ñòè
ìîãëè ë³êóâàòè öèõ õâîðèõ â Óêðà¿í³, à íå çà êîðäîíîì (Ðîñ³ÿ, Òóðå÷÷èíà, Ñëîâàê³ÿ). Îäíîãî ä³þ÷îãî
â Óêðà¿í³ ê³áåðíîæà ÿâíî çàìàëî, ùîá çàäîâîëüíèòè
ïîòðåáè õâîðèõ ó ðàä³îõ³ðóðã³÷íîìó ë³êóâàíí³.
Ö³ºþ ðîáîòîþ ìè âøàíîâóºìî ïàì’ÿòü íàøîãî äîðîãîãî òîâàðèøà ³ êîëåãè, çàñíîâíèêà öüîãî
íàïðÿìêó â Óêðà¿í³ — ïðîôåñîðà Ëàçàðÿ Äìèòðà
Àíàòîë³éîâè÷à.
˳òåðàòóðà
1. Ðîçóìåíêî Â.Ä. // Óêð. íåéðîõ³ðóðã. æóðí. – 2003. –
¹ 1. – Ñ. 3–8.
2. Drin L., Regina W. Principles and Practice of Stereotactic
Radiosurgery. – Springer Scienger. New-York, 2008. –
800 p.
3. Perez C., Brady L. Principles and Practice of radiation
oncology. – New-York, 2004. – 1876 p.
4. Nwokeda E., Jabbout S. et al. // Neurosurg. – 2002. –
Vol. 50. – ¹ 1. – P. 41–46.
5. Ëàçàð Ä.À., ×åáîòàðüîâà Ò.². òà ³í. // ÓÐÆ. – 2004. –
Ò. Õ²², âèï. 2. – Ñ. 181–184.
6. Shonecaes K., Mucke R. et al. //Tumori. – 2002. – Vol. 88. –
¹ 1. – Ð. 28–32.
7. Van der Bent W. // Eur. J. Oncol. – 2009. – ¹ 52. –
Ð. 137–148.
8. Mandelson J. // J. Clin. Oncol. – 2004. – Vol. 20. – Ð. 15–35.
9. Mc. Donald. // Ibid. – 2005. – Vol. 5. – P. 509–514.
È.È. Ìèíàéëî1, Î.È. Ìîèñååâà1, À.Ã. Æóêîâåö1,
À.À. Ìàøåâñêèé1, Å.À. Àäóöêåâè÷2
ÃÓ «ÐÍÏÖ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé
ðàäèîëîãèè èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà»,
2
ÃÓ «Ðåñïóáëèêàíñêèé êëèíè÷åñêèé
ìåäèöèíñêèé öåíòð» Óïðàâëåíèÿ äåëàìè
Ïðåçèäåíòà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü, Ìèíñê
1
Îñíîâíûå ïðèíöèïû ïàëëèàòèâíîé
ëó÷åâîé òåðàïèè
Main principles of palliative radiation
therapy
Summary. The most important aspects of palliative therapy
administration to cancer patients substantiated by the literature
data and the author’s experience are reported.
Key words: cancer patients, palliative radiation therapy,
symptomatic treatment.
Ðåçþìå. Âèñâ³òëåíî íàéâàæëèâ³ø³ àñïåêòè ïðîâåäåííÿ ïàë³àòèâíî¿ ïðîìåíåâî¿ òåðàﳿ â îíêîëîã³÷íèõ õâîðèõ, ùî ñïèðàþòüñÿ íà äàí³ ë³òåðàòóðè ³ âëàñíèé äîñâ³ä ðîáîòè.
Êëþ÷îâ³ ñëîâà: îíêîëîã³÷í³ õâîð³, ïàë³àòèâíà ïðîìåíåâà
òåðàï³ÿ, ñèìïòîìàòè÷íå ë³êóâàííÿ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: îíêîëîãè÷åñêèå áîëüíûå, ïàëëèàòèâíàÿ
ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ, ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ (ËÒ) — ýòî íàïðàâëåííîå èñïîëüçîâàíèå ðàäèàöèè äëÿ ëå÷åíèÿ çëîêà÷åñòâåííûõ
197
îïóõîëåé è ðÿäà íåîïóõîëåâûõ çàáîëåâàíèé. Áëàãîäàðÿ ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ËÒ ïîêàçàíèÿ ê åå èñïîëüçîâàíèþ âñå âðåìÿ ðàñøèðÿþòñÿ. Ïàðàëëåëüíî ñ ðåçêî
âîçðîñøèìè âîçìîæíîñòÿìè ýòîãî ìåòîäà ðàñøèðèëîñü è åãî íàçíà÷åíèå êàê îäíîãî èç ãëàâíûõ ïðè ïðîòèâîîïóõîëåâîì âîçäåéñòâèè. Ñåãîäíÿ â ËÒ íóæäàþòñÿ 3/4 îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ.  ñðåäíåì èç 100
ïàöèåíòîâ, ïîñòóïèâøèõ â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð, ó 30 äèàãíîñòèðóþò ðåçåêòàáåëüíûå îïóõîëè, 60 ïîäëåæàò êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ, îñòàëüíûå 10 ìîãóò ðàññ÷èòûâàòü òîëüêî íà ñèìïòîìàòè÷åñêóþ òåðàïèþ.
Óñïåõîì ËÒ íåîáõîäèìî ñ÷èòàòü èçëå÷åíèå îò
áîëåçíè. Êðîìå òîãî, ËÒ ìîæåò ïðèíîñèòü óìåíüøåíèå áîëåé, ñèìïòîìîâ ñäàâëåíèÿ çäîðîâûõ îðãàíîâ,
ïðåêðàùàòü êðîâîòå÷åíèå. Òàêîé âèä ËÒ íàçûâàåòñÿ ïàëëèàòèâíûì.
Ïàëëèàòèâíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ (ÏËÒ) — ýòî çàáîòà î íåêóðàáåëüíûõ áîëüíûõ. Îíà ñòàâèò ïåðåä
ñîáîé ñëåäóþùèå çàäà÷è: áîðüáà ñ áîëüþ, ïðîôèëàêòèêà ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ, ñîõðàíåíèå ïîäâèæíîñòè è ôóíêöèè êîíå÷íîñòåé, îñëàáëåíèå íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè è äðóãèõ ñèìïòîìîâ çëîêà÷åñòâåííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ïàëëèàòèâíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ íàïðàâëåíà íà òîðìîæåíèå ðîñòà è ñîêðàùåíèå îáúåìà îïóõîëè, çà ñ÷åò
÷åãî óäàåòñÿ íå òîëüêî ïðîäëèòü æèçíü ïàöèåíòîâ, íî è
óëó÷øèòü èõ îáùåå ñîñòîÿíèå (êà÷åñòâî æèçíè).
 ýòèõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþò äîçû 40–50 Ãð. Òàêàÿ ËÒ
ìîæåò ïðåñëåäîâàòü ðàçëè÷íûå öåëè.
Ðàäèêàëüíàÿ ÏËÒ — íàèáîëåå äëèòåëüíàÿ, ñ âûñîêîé îáùåé äîçîé îáëó÷åíèÿ — ïðîâîäèòñÿ ñ öåëüþ
äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ýôôåêòà íà êàê ìîæíî
áîëåå äëèòåëüíûé ñðîê. Îáû÷íî åå ñî÷åòàþò ñ õèðóðãè÷åñêèì ëå÷åíèåì èëè õèìèîòåðàïèåé.
Êðàòêîñðî÷íàÿ ÏËÒ ïðîâîäèòñÿ êîðîòêèì êóðñîì
ñ èñïîëüçîâàíèåì âûñîêîé äîçû çà ôðàêöèþ. Ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ áûñòðîãî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà.
Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ÏËÒ — ëå÷åíèå åùå áåññèìïòîìíîãî íåêóðàáåëüíîãî ïðîöåññà ïðîâîäèòñÿ äëÿ
ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîâ, óõóäøàþùèõ
êà÷åñòâî æèçíè áîëüíîãî. Îñíîâíîé åãî ïðèíöèï —
äîñòèæåíèå ìàêñèìàëüíîãî ýôôåêòà ïðè ìèíèìàëüíîì îáñëåäîâàíèè è ëå÷åíèè. Ïðèíöèï ñâåäåíèÿ ê
ìèíèìóìó âñåõ èññëåäîâàíèé ñòîèò íà ñòðàæå èíòåðåñîâ ïàöèåíòà. Ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèå ïðîöåäóðû
íå äîëæíû óõóäøàòü ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî, ïðè÷èíÿòü åìó ñòðàäàíèÿ.
Äëÿ áîëüíûõ ñ ðàñïðîñòðàíåííûì è ìåòàñòàòè÷åñêèì îïóõîëåâûì ïðîöåññîì ËÒ äàëåêî íå åäèíñòâåíÄîëÿ âðåìåíè, %,çàòðà÷åííîãî íà ëå÷åíèå,
îò îáùåé ïðîãíîçèðóåìîé
Ïðîãíîç,ìåñ.
ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè
198
1 ôðàêöèÿ
10ôðàêöèé
20ôðàêöèé
3
0,1
13
29
6
0,05
7
14
12
0,027
3,3
7
íûé è íå âñåãäà ñàìûé ëó÷øèé ìåòîä ëå÷åíèÿ. Ïàëëèàòèâíàÿ òåðàïèÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ âêëþ÷àåò â ñåáÿ
íå òîëüêî ïðîòèâîîïóõîëåâîå ëå÷åíèå, íî è íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî òåðàïåâòà, ïñèõîòåðàïåâòà, çàáîòó ñî
ñòîðîíû ðîäñòâåííèêîâ è äðóçåé, ñèäåëîê.
Ïðîâîäÿ ÏËÒ, âñåãäà íàäî ó÷èòûâàòü ïðåäïîëàãàåìóþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíîãî â äàííîé
êîíêðåòíîé ñèòóàöèè, îñíîâûâàÿñü íà îáùèõ ôàêòîðàõ ïðîãíîçà, òàêèõ, êàê ãèñòîëîãè÷åñêîå ñòðîåíèå
îïóõîëè, îáùåå ñîñòîÿíèå, íàëè÷èå åäèíè÷íûõ èëè
ìíîæåñòâåííûõ ìåòàñòàçîâ, ñòàäèÿ áîëåçíè. Êðîìå
òîãî, äëÿ êàæäîé ëîêàëèçàöèè åñòü ñâîè ôàêòîðû
ïðîãíîçà, êîòîðûå òîæå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü.
Ìîæíî ïðèâåñòè äàííûå ESTRO î ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè ïàöèåíòîâ ïðè íåêîòîðûõ
íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðìàõ:
ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ ìíîæåñòâåííûìè
ìåòàñòàçàìè â êîñòÿõ — 24 ìåñ.
ìåñòíûé ðåöèäèâ ðàêà ïðÿìîé êèøêè — 18 ìåñ.
ìåòàñòàçû â êîñòÿõ ðàêà ëåãêîãî — 6 ìåñ.
ìåòàñòàçû â ïå÷åíè ðàêà ëåãêîãî — 1–3 ìåñ.
Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ËÒ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü óñòðàíåíèþ òÿæåëûõ ñèìïòîìîâ çëîêà÷åñòâåííîãî ïðîöåññà (áîëè ïðè ñäàâëåíèè ñïèííîãî èëè ãîëîâíîãî
ìîçãà, êîñòíûå ìåòàñòàçû) è óëó÷øàòü êà÷åñòâî æèçíè. Äîçû â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìåíüøå ïàëëèàòèâíûõ è ñîñòàâëÿþò 20–30 Ãð.
Âîïðîñ î äîçå è ðåæèìå ôðàêöèîíèðîâàíèÿ ïðè
ÏËÒ íàõîäèòñÿ â ñòàäèè îáñóæäåíèÿ, è åäèíîãî ìíåíèÿ çäåñü íåò. Íàïðèìåð, èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî
ïðè ìåòàñòàçàõ â êîñòÿõ îäèíàêîâî ýôôåêòèâíû ðàçëè÷íûå ðåæèìû ËÒ: ïî 8 Ãð 1 ðàç, ïî 5 Ãð 4 ðàçà,
ïî 4 Ãð 6 ðàç è äðóãèå. Èìåþòñÿ ðåêîìåíäàöèè
îòíîñèòåëüíî çàâèñèìîñòè ÷èñëà ôðàêöèé îáëó÷åíèÿ
îò ïðîãíîçèðóåìîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè áîëüíîãî (P.J. Hoskin):
Íàèáîëåå ÷àñòî ÏËÒ ïðîâîäèòñÿ â ñëåäóþùèõ
ñëó÷àÿõ:
ìåòàñòàçû â êîñòÿõ;
â ãîëîâíîì ìîçãå;
â ïå÷åíè;
ïðè ñèíäðîìå ñäàâëåíèÿ âåðõíåé ïîëîé âåíû;
ïðè ñäàâëåíèè ñïèííîãî ìîçãà.
Ìíîãî âîïðîñîâ âûçûâàåò òàêòèêà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ìåòàñòàçàìè â ãîëîâíîì ìîçãå.  ðÿäå ñëó÷àåâ
âîçìîæíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå äàííîé êàòåãîðèè
ïàöèåíòîâ: â ñëó÷àå åäèíè÷íûõ ìåòàñòàçîâ â ãîëîâíîì ìîçãå ïðè ëîêàëèçàöèè îïóõîëåâîãî î÷àãà áåç
ðàñïðîñòðàíåíèÿ íà ïîäêîðêîâûå öåíòðû è ÿäðà. Äàëåå äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ËÒ.
Ïîñëåîïåðàöèîííîå îáëó÷åíèå âñåãî ãîëîâíîãî ìîçãà
ìîæåò íå ïðèìåíÿòüñÿ ó íåêîòîðûõ êàòåãîðèé áîëüíûõ, íàïðèìåð, ëèö ïðåêëîííîãî âîçðàñòà èëè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ðàäèîðåçèñòåíòíîñòè ïåðâè÷íûõ îïóõîëåé, ïîòîìó ÷òî ýòè ïàöèåíòû ïîäâåðæåíû òîêñè÷åñêèì ýôôåêòàì êðàíèàëüíîãî îáëó÷åíèÿ, áåç ïîëó÷åíèÿ îò íåãî ïîòåíöèàëüíûõ ïðåèìóùåñòâ.
Ïðè ìíîæåñòâåííûõ ìåòàñòàçàõ â ãîëîâíîì ìîçãå,
à òàêæå ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè åäèíè÷íîãî óçëà (óçÓÐÆ
ëîâ) îïóõîëè íà ïîäêîðêîâûå öåíòðû è ÿäðà è ïðè
ïîäòâåðæäåíèè ìåòàñòàòè÷åñêîãî õàðàêòåðà íîâîîáðàçîâàíèÿ õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå íå ïîêàçàíî. Ýòèì
áîëüíûì ïðîâîäèòñÿ ÏËÒ.
Ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ äîëæíû
óñòàíàâëèâàòüñÿ òîëüêî êîíñèëèóìîì â ñîñòàâå: íåéðîõèðóðã, êëèíè÷åñêèé îíêîëîã, ðàäèàöèîííûé îíêîëîã.
Ìåäèàíà âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ ñ ìåòàñòàòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà ñîñòàâëÿåò îêîëî
1 ìåñÿöà áåç ëå÷åíèÿ è 3–6 ìåñÿöåâ ïðè îáëó÷åíèè
âñåãî ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðè ýòîì íåò çíà÷èòåëüíûõ
ðàçëè÷èé â ïðèìåíåíèè ñëåäóþùèõ ðåæèìîâ ôðàêöèîíèðîâàíèÿ îáëó÷åíèÿ (20 Ãð çà 5 ôðàêöèé, 24 Ãð çà
6 ôðàêöèé, 30 Ãð çà 10 ôðàêöèé, 40 Ãð çà 20 ôðàêöèé). Áîëåå äëèòåëüíûé ðåæèì ïðèìåíÿåòñÿ ó áîëüíûõ ñ íåçíà÷èòåëüíûìè ïðèçíàêàìè ñèñòåìíîãî ïðîöåññà èëè ïðè îòñóòñòâèè òàêîâûõ, à òàêæå ïîñëå ðåçåêöèè îäèíî÷íîãî ìåòàñòàçà â ãîëîâíîì ìîçãå, ïîñêîëüêó ó ýòèõ áîëüíûõ ñóùåñòâóåò âîçìîæíîñòü
äëèòåëüíîé âûæèâàåìîñòè èëè äàæå èçëå÷åíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå ðåæèìîâ îáëó÷åíèÿ êðóïíûìè ôðàêöèÿìè ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åíèåì ðèñêà íåâðîëîãè÷åñêèõ
îñëîæíåíèé.
Ïðîâåäåíî èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 292
áîëüíûõ ñ ìåòàñòàçàìè â ãîëîâíîì ìîçãå, íàáëþäàâøèõñÿ â ÐÍÏÖ ÎÌÐ èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 54 ãîäà; áîëüøèíñòâà — 229 (85,4 %) ÷åëîâåê — 51–80 ëåò. Ìóæ÷èí áûëî 185, æåíùèí — 107. Ïåðâè÷íûé î÷àã óñòàíîâëåí ó 286 (97,9 %) áîëüíûõ: ðàê ëåãêîãî — 136
(46,6 %), ðàê ãðóäíîé æåëåçû — 56 (19,2 %), ìåëàíîìà — 35 (12,0 %), ðàê ïî÷êè — 12 (4,1 %),
ïðî÷èå ëîêàëèçàöèè — 47 (16,1 %); ó 6 (2,0 %)
áîëüíûõ ëîêàëèçàöèÿ ïåðâè÷íîãî î÷àãà íå óñòàíîâëåíà.
Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ ñ ìåòàñòàòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà íåìåëêîêëåòî÷íûì ðàêîì ëåãêîãî ñîñòàâëÿëà 3,9 ìåñ., ìåëêîêëåòî÷íûì ðàêîì ëåãêîãî — 7,9, ìåëàíîìîé — 5,8,
ðàêîì ãðóäíîé æåëåçû — 5,5 ìåñ., äðóãèõ ëîêàëèçàöèé — 6,0 ìåñ. Áåç ëå÷åíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü
æèçíè áîëüíûõ â ñðåäíåì ñîñòàâëÿëà 3,2 ìåñ. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ ñ ìåòàñòàòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà ïîñëå ËÒ ñîñòàâëÿëà 5,4 ìåñ., õèìèîòåðàïèè 6,4 ìåñ., õèìèîëó÷åâîãî ëå÷åíèÿ — 6,9 ìåñ., ïîñëå êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ — 7,3 ìåñ.
Àíàëèç ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé è äàííûõ ñîâðåìåííîé ëèòåðàòóðû ïîçâîëèë óñòàíîâèòü, ÷òî òÿæåñòü
ñîñòîÿíèÿ ïî øêàëå KPS, âîçðàñò, ñîñòîÿíèå ïåðâè÷íîé îïóõîëè, îòñóòñòâèå/íàëè÷èå ýêñòðàêðàíèàëüíûõ
ìåòàñòàçîâ ÿâëÿþòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûìè äëÿ
ïàöèåíòîâ ñ ìîçãîâûìè ìåòàñòàçàìè [1, 2]. Íàèáîëåå âàæíûì èç íèõ ÿâëÿåòñÿ òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ [1–5].
Áëàãîïðèÿòíûìè ïðîãíîñòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè
ÿâëÿþòñÿ: ëîêàëèçàöèÿ ïåðâè÷íîé îïóõîëè â ãðóäíîé
æåëåçå, èíòåðâàë áîëåå 12 ìåñÿöåâ ìåæäó äèàãíîñòèêîé ïåðâè÷íîé îïóõîëè è ïîÿâëåíèåì ìåòàñòàçîâ â
ìîçãå, íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ìîçãîâûõ ìåòàñòàçîâ è
õîðîøèé ýôôåêò îò ñòåðîèäíîé òåðàïèè [6].
ÓÐÆ
Ãèñòîëîãè÷åñêèé òèï îïóõîëè èç ãðóïïû íåìåëêîêëåòî÷íûõ ðàêîâ ëåãêîãî íå âëèÿåò íà ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ ñ ìåòàñòàçàìè â ìîçãå
[2, 7–11].
Ó ïàöèåíòîâ ñ ìåòàñòàçàìè ìåëàíîìû ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé ðåçåêöèè ñîñòàâëÿåò 8 ìåñÿöåâ [5, 12–15]. Äàííûé ïîêàçàòåëü ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ðàêîì òîëñòîé êèøêè,
ñ ìîìåíòà îáíàðóæåíèÿ ìåòàñòàçîâ â ìîçãå çàâèñèò îò
âèäà ëå÷åíèÿ è ñîñòàâëÿåò: â ñëó÷àå õèðóðãè÷åñêîãî
óäàëåíèÿ ìåòàñòàçîâ 8,7–10,0 ìåñ.; ËÒ 2,0–3,6; ïðè
ëå÷åíèè ñòåðîèäàìè — 1,0–1,5 ìåñ. [16, 17].
Îïóõîëè òàçîâîé è àáäîìèíàëüíîé ëîêàëèçàöèè
÷àñòî ìåòàñòàçèðóþò â çàäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó. Ïðîãíîç ïàöèåíòîâ ñ ìåòàñòàçàìè òàêîé ëîêàëèçàöèè
ìåíåå áëàãîïðèÿòåí. Ó áîëüíûõ ðàêîì òîëñòîé êèøêè ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ïîñëå óäàëåíèÿ
ìåòàñòàçîâ â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå ñîñòàâëÿåò 5 ìåñ.,
à âûæèâàåìîñòü â òå÷åíèå ãîäà — 15,4 %. Ïîêàçàíî, ÷òî â ãðóïïå áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè ïåðâè÷íûìè
îïóõîëÿìè è ìåòàñòàçàìè â ìîçæå÷êå âûæèâàåìîñòü
â òå÷åíèå ãîäà íå ïðåâûøàåò 25 % [16–19]. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ ðàêîì ïî÷êè ñ ìîìåíòà
äèàãíîñòèêè ìåòàñòàçîâ â ìîçãå â ñðåäíåì âàðüèðóåò
îò 17 íåäåëü äî 7 ìåñÿöåâ [6, 20]. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ ñ ìíîæåñòâåííûìè ìåòàñòàçàìè â ìîçãå âíå çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà ïåðâè÷íîé îïóõîëè íå ïðåâûøàåò 2–6 ìåñÿöåâ [3].
Ïðè ïðîâåäåíèè êîìáèíèðîâàííîãî ëå÷åíèÿ (õèðóðãè÷åñêàÿ ðåçåêöèÿ ìåòàñòàçîâ ñ ïîñëåäóþùåé ËÒ)
ïàöèåíòàì ñ âûñîêèì KPS è îãðàíè÷åííîé ýêñòðàêðàíèàëüíîé îïóõîëüþ óäàåòñÿ äîñòè÷ü ìåíüøåé ÷àñòîòû ëîêàëüíûõ ðåöèäèâîâ (20 % ïðîòèâ 52) è áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîãî ïåðèîäà íåâðîëîãè÷åñêîé ðåìèññèè, ÷åì ïðè ïðîâåäåíèè ëó÷åâîé ìîíîòåðàïèè [3,
18–21].
Öåëåñîîáðàçíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî óäàëåíèÿ ìîçãîâûõ ìåòàñòàçîâ îáóñëîâëåíà, ïðåæäå âñåãî, áûñòðûì è çàìåòíûì óëó÷øåíèåì ñîñòîÿíèÿ ñ ðåãðåññîì
îáùåìîçãîâîé è î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ýòî
îáåñïå÷èâàëî âîçìîæíîñòü ïîñëåäóþùåãî êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ è óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè èõ æèçíè.
Òàêèì îáðàçîì, íàèáîëåå çíà÷èìûìè ïðîãíîñòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîêàçàíèé ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñ ìåòàñòàçàìè â ãîëîâíîì ìîçãå, ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì äàííûì, ÿâëÿþòñÿ
ïîêàçàòåëü KPS è èñõîäíàÿ òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìåþò âîçðàñò áîëüíîãî, ñîñòîÿíèå ïåðâè÷íîé
îïóõîëè, îòñóòñòâèå èëè íàëè÷èå ýêñòðàêðàíèàëüíûõ
ìåòàñòàçîâ.
Îáëó÷åíèå âñåãî ìîçãà ñ èñïîëüçîâàíèåì ãàììàòåðàïåâòè÷åñêèõ àïïàðàòîâ è ëèíåéíûõ óñêîðèòåëåé
(4–10 ÌÂ) óìåíüøàåò ÷èñëî ìåòàñòàç-àññîöèèðîâàííûõ ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íà 30–40 % è ïðîäëåâàåò ñðåäíþþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ïàöèåíòîâ äî
3–6 ìåñÿöåâ.
199
Ëèòåðàòóðà
1. Gagliardi F.M., Mercuri S. // Acta Neurochir. (Wien). –
1983. – Vol. 68. – P. 253–262.
2. Oneschuk D., Bruera E. // Support Care Cancer. – 1998. –
Vol. 6. – P. 365–372.
3. Soffietti R., Ruda R., Mutani R. // Ibid. – 2002. –
Vol. 249. – P. 1357–1369.
4. Vecht Ch.J. // J. Neurol. – 1998. – Vol. 245. – P. 127–131.
5. Wronski M., Arbit E., McCormick B. // Cancer. – 1997.
– Vol. 80, ¹ 9. – P. 1746–1754.
6. Lutterbach J., Bartelt S., Ostertag C. // Cancer
Chemother. Pharmacol. – 2002. – Vol. 45, Suppl. –
P. 10–17.
7. Wronski M., Arbit E., Russo P. // J. Neurosurg. – 1995. –
Vol. 83. – P. 605–616.
8. Jacot W., Quantin X., Boher J.M. // Br. J. Cancer. –
2001. – Vol. 84. – P. 903–909.
9. Kamby C. // Cancer Treat. Rev. – 1990. – Vol. 17. –
P. 37–61.
10. Madajewicz S., Karakousis S., West C.R. // Cancer. –
1984. – Vol. 53. – P. 2550–2552.
11. Murray K.J., Scott C., Zachariah B. // Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys. – 2000. – Vol. 48. – P. 59–64.
12. Andrews R.J., Gluck D.S, Konchingeri R.H. // Acta
Neurochir (Wien). – 1996. – Vol. 138. – P. 382–389.
13. Wronski M., Burt M. // Cancer. – 1992. – Vol. 70. –
P. 2021–2023.
14. Oredsson S., Ingvar C., Stromblad L.G. // Eur. J. Surg.
Oncol. – 1990. – Vol. 16. – P. 451–456.
15. Rusciano D. // Crit. Rev. Oncog. – 2000. – Vol. 11, ¹ 2. –
P. 147–163.
16. Wrînsk³ Ì., Àrb³t E., Coit D. // Proceedings of the Society of Surgical Oncology. — Boston, 1995.
17. Wronski M., Arbit E. // Cancer. – 1999. – Vol. 85, ¹ 8. –
P. 1677–1685.
18. Zulkowski K., Kath R., Liesenfeld S. // Med. Klin. –
2002. – Bd. 97. – P. 327–334.
19. Culine S., Bekradda M., Kramar A. // Cancer. – 1998. –
Vol. 83. – P. 2548–2553.
20. Nakagawa H., Miyawaki Y., Fujita F. // J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry. – 1994. – Vol. 57. – P. 950–956.
21. Wilson C.B. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1977. –
Vol. 2. – P. 169–172.
À.Â. Ïîíîìàðüîâà
Êîìóíàëüíèé êë³í³÷íèé
ë³êóâàëüíî-ïðîô³ëàêòè÷íèé çàêëàä
«Äîíåöüêèé ïðîòèïóõëèííèé öåíòð»
˳êóâàííÿ íåðåçåêòàáåëüíèõ ôîðì
ðàêó øèéêè ìàòêè
Treatment for inoperable forms
of cervical cancer
Summary. The technique of chemoradiation therapy for
advanced forms of cervical cancer (CC) is feàtured. The performed
investigation allowed to prove that the use of chemotherapy with
antibacterial therapy before multimodality therapy in patients with
primarily inoperable CC promoted improvement of immediate
treatment results as well as reduced the number of post-radiation
complications, which improved the quality and duration of life
of the patients.
Key words: cervical cancer, radiation therapy, chemotherapy.
Ðåçþìå.  ñòàòüå ðàññìàòðèâàåòñÿ ìåòîäèêà õèìèîëó÷åâîãî
ëå÷åíèÿ çàïóùåííûõ ôîðì ðàêà øåéêè ìàòêè (ÐØÌ). Äîêàçàíî ñëåäóþùåå: â ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðèìåíåíèå õèìèîòåðàïèè ñ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèåé ïåðåä ïðîâåäåíèåì ñî÷åòàííîé ëó÷åâîé òåðàïèè ó áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íî íåîïåðàáåëüíûì ÐØÌ ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ
íåïîñðåäñòâåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ, à òàêæå ñíèæàåò êîëè÷åñòâî ïîñòëó÷åâûõ îñëîæíåíèé, ÷òî ïîâûøàåò êà÷åñòâî è
ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ïàöèåíòîê.
200
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðàê øåéêè ìàòêè, ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ, õèìèîòåðàïèÿ.
Êëþ÷îâ³ ñëîâà: ðàê øèéêè ìàòêè, ïðîìåíåâà òåðàï³ÿ, õåìîòåðàï³ÿ.
Ïðîáëåìà îíêîëîã³÷íèõ çàõâîðþâàíü çàëèøàºòüñÿ
äóæå òÿæêîþ äëÿ ñó÷àñíîãî ñóñï³ëüñòâà. Çà ïðîãíîçàìè ÂÎÎÇ, çàõâîðþâàí³ñòü íà îíêîëîã³÷í³ íåäóãè
òà ñìåðòí³ñòü ó âñüîìó ñâ³ò³ çà ïåð³îä ç 2005 ïî
2020 ð³ê çá³ëüøèòüñÿ âäâ³÷³: ç 10 äî 20 ìëí íîâèõ âèïàäê³â õâîðîáè, ç 6 äî 12 ìëí ðåºñòðîâàíèõ ñìåðòåé
[1–3].
Ó çàãàëüí³é ñòðóêòóð³ çàõâîðþâàíîñò³ ðàê øèéêè
ìàòêè (ÐØÌ) çàéìຠ6-òå ì³ñöå. Ïðè öüîìó ÷³òêî
ïðîñòåæóºòüñÿ çðîñòàííÿ çàõâîðþâàíîñò³ ñåðåä ìîëîäèõ æ³íîê â³êîì äî 40 ðîê³â, îñîáëèâî öå çðîñòàííÿ ïîì³òíå äî 29 ðîê³â [4, 5].
Öÿ ôîðìà ðàêó äóæå øâèäêî ïðîãðåñóº. ³í ðîçïî÷èíàºòüñÿ ç âíóòð³åï³òåë³àëüíèõ, ïåðåäïóõëèííèõ
çì³í, ÿê³ òðàíñôîðìóþòüñÿ ïðîòÿãîì 10 òà á³ëüøå ðîê³â
â ³íâàçèâíèé ðàê [5].
óñòîëîã³÷íî ó 90–95 % âèïàäê³â öå ïëîñêîêë³òèííèé ðàê, 5–8 % — àäåíîêàðöèíîìà, ³ 1–2 % — ³íø³
ôîðìè [6].
Ïëàí ë³êóâàííÿ ÐØÌ çàëåæèòü â³ä ñòà䳿 ³ ìîæå
âêëþ÷àòè õ³ðóðã³÷íå, ïðîìåíåâå òà ³íîä³ õåìîòåðàïåâòè÷íå ë³êóâàííÿ.
Ó òèõ âèïàäêàõ, êîëè ïðîâåäåííÿ õ³ðóðã³÷íîãî ë³êóâàííÿ íåìîæëèâå, çàñòîñîâóºòüñÿ ïðîìåíåâà òåðàï³ÿ
(ÏÒ), ³íêîëè õåìîòåðàï³ÿ (äî àáî ï³ä ÷àñ ïðîâåäåííÿ ÏÒ).
Òðóäíîù³ âèíèêàþòü ïðè ë³êóâàíí³ ÐØÌ III ñòà䳿,
êîëè âèÿâëÿºòüñÿ íåêðîç àáî ðîçïàä ïóõëèíè, òîìó
ìåòîþ äîñë³äæåííÿ ñòàëî óäîñêîíàëåííÿ ìåòîäèêè
õåìîïðîìåíåâî¿ òåðàﳿ ñàìå â òàêèõ õâîðèõ. Ïðè öüîìó ïàö³ºíòêàì ñïî÷àòêó ïðîâîäèòüñÿ 2 êóðñè õåìîòåðàﳿ, àíòèáàêòåð³àëüíî¿ òåðàﳿ åíäîë³ìôàëüíî,
à ïîò³ì êóðñ ïîºäíàíîãî ïðîìåíåâîãî ë³êóâàííÿ.
Ó äîñë³äæåíí³ âèâ÷àëè 2 ãðóïè ïàö³ºíòîê ç ä³àãíîçîì: ÐØÌ ²²²Â ñòà䳿, ðîçïàä ïóõëèíè.
Äî ïåðøî¿ ãðóïè ââ³éøëè 89 æ³íîê, ÿê³ îäåðæàëè
ïîºäíàíó ÏÒ; äî äðóãî¿ — 101 ïàö³ºíòêà, ÿêèì ïðîâîäèëè õåìîïðîìåíåâå ë³êóâàííÿ.
Ïðè ãîñï³òàë³çàö³¿ â æ³íîê îáîõ äîñë³äíèõ ãðóï
â³äçíà÷åí³ ÿâèùà ðîçïàäó, íåêðîçó ïóõëèíè øèéêè
ìàòêè. ijàãíîç áóëî ï³äòâåðäæåíî ìîðôîëîã³÷íî.
Ƴíêàì îáîõ äîñë³äíèõ ãðóï ïðîâîäèëè ïîºäíàíó
ÏÒ çà äâà åòàïè. Äèñòàíö³éíå îïðîì³íåííÿ íà àïàðàò³
Òåðàòðîí: ÐÎÄ — 2,5 Ãð, äî ÑÎÄ — 50 Ãð, çà äâà
åòàïè; ³ âíóòð³ïîðîæíèííå îïðîì³íåííÿ íà àïàðàò³
ÀÃÀÒ-ÂÓ ç ÐÎÄ — 10 Ãð, äî ÑÎÄ — 50 Ãð. Íà
ïåðøîìó åòàï³ ÑÎÄ — 30 Ãð äèñòàíö³éíî¿ ïðîìåíåâî¿
òåðàﳿ ³ äî ÑÎÄ — 20 Ãð âíóòð³ïîðîæíèííîãî îïðîì³íåííÿ ç ïîäàëüøèì ï³äâåäåííÿì âêàçàíèõ ñóìàðíèõ
äîç ÷åðåç 3 òèæí³. Ïðè íåîáõ³äíîñò³ ïðîâîäèëè ñèìïòîìàòè÷íó òåðàï³þ, çàñòîñîâóâàëè çàñîáè ïðîô³ëàêòèêè òà ë³êóâàííÿ ïðîìåíåâèõ óñêëàäíåíü.
˳êóâàííÿ ïàö³ºíòîê äðóãî¿ äîñë³äíî¿ ãðóïè ïî÷èíàëè ç ïðîâåäåííÿ äâîõ êóðñ³â çà ñõåìîþ:
ÓÐÆ