ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Реклама
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014
Ñëó÷àè èç ïðàêòèêè
Å. Í. ÏÎÍÎÌÀÐÅÂÀ, Ò. Â. ÃÀÂÐÈËÈÍÀ
ÏÀÐÀÍÅÎÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÈÍÄÐÎÌÛ
Óïðàâëåíèå Ãîñóäàðñòâåííîãî êîìèòåòà
ñóäåáíûõ ýêñïåðòèç ïî ã. Ìèíñêó,
Ãîðîäñêîé îíêîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð
Ðàññìîòðåíà ïðîáëåìà ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé íåðâíîé ñèñòåìû ïðè ðàêå âíóòðåííèõ îðãàíîâ, à òàêæå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèõ ñèíäðîìî⠗
ìèàñòåíèè Ëàìáåðòà-Èòîíà è ìèàñòåíèè gravis, èõ
ñâÿçü ñî ñòàäèåé îíêîçàáîëåâàíèÿ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèé íåâðîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì, ìèàñòåíèÿ Ëàìáåðòà-Èòîíà, ìèàñòåíèÿ gravis, îíêîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå.
Ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèå ñèíäðîìû (ÏÍÑ) —
ýòî êîìïëåêñ ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèõ, ãåìàòîëîãè÷åñêèõ, äåðìàòîëîãè÷åñêèõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè îíêîçàáîëåâàíèÿõ.
 îäíèõ ñëó÷àÿõ îíè íà ìíîãî ëåò îïåðåæàþò äèàãíîñòèêó ðàêà âíóòðåííèõ îðãàíîâ, â äðóãèõ — ïîÿâëÿþòñÿ îäíîâðåìåííî ñ íèì èëè
äèàãíîñòèðóþòñÿ ïðè ðàêîâîì ïðîöåññå óæå íà
ñòàäèè åãî íåêóðàáåëüíîñòè [1—5, 9, 11, 13, 18,
22, 26, 28]. Ãåíåç èõ íåÿñåí. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ
ÏÍÑ îòíîñÿò ê ãðóïïå àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé, ïðè êîòîðûõ â îðãàíèçìå áîëüíîãî ïîÿâëÿþòñÿ àíòèòåëà ê ðàçëè÷íûì îðãàíàì è ñòðóêòóðàì. Òàê, ïðè ÏÍÑ è çëîêà÷åñòâåííûõ îáðàçîâàíèÿõ âîçíèêàþò òàêèå àíòèíåéðîíàëüíûå
àíòèòåëà, êàê aíòè-Hu (ANNA-1), Vo (PCA-1), Ri
(ANN-2), CV-2 (CRMPS), ê àìôèîòèçèíó, àíòè128 è äð. Ðàçëè÷íûå ôîðìû ðàêà âûçûâàþò îáðàçîâàíèå ñâîéñòâåííûõ òîëüêî èì àíòèòåë [11,
12, 14, 16]. Ïîÿâëåíèå ÏÍÑ íå ñâÿçàíî ñ íåïîñðåäñòâåííûì ïîðàæåíèåì íåðâíûõ ñòðóêòóð,
ñ ñàìîé îïóõîëüþ èëè åå ìåòàñòàçàìè [17, 19,
20, 22]. Îäíàêî îñòàåòñÿ çàãàäêîé, ïî÷åìó ó
îäíèõ áîëüíûõ ïîÿâëÿåòñÿ ÏÍÑ, à ó äðóãèõ íåò?
Ïî÷åìó ïðè îäíîé è òîé æå ôîðìå ðàêà ïîÿâëÿþòñÿ àíòèòåëà ê ðàçíûì ñòðóêòóðàì? Ïðè êàíöåðîìàòîçå ëåãêîãî ó îäíîãî áîëüíîãî ïîÿâëÿþòñÿ àíòèòåëà ê êëåòêàì Ïóðêèíüå è ðàçâèâàåòñÿ ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèé ìîçæå÷êîâûé ñèíäðîì (ïîäîñòðàÿ ìîçæå÷êîâàÿ äåãåíåðàöèÿ), à
ó äðóãèõ ïîÿâëåíèå àíòèòåë ê ñêåëåòíî-ìûøå÷-
59
íîé ìóñêóëàòóðå âåäåò ê âîçíèêíîâåíèþ ìûøå÷íûõ çàáîëåâàíèé (ìèàñòåíèÿ, ìèîïàòèÿ, ïîëèìèîçèò) [21, 23, 24, 28—30].
Îäíàêî íàëè÷èå àíòèòåë â ñûâîðîòêå êðîâè
èëè ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ó ïàöèåíòà ÿâëÿåòñÿ äîêàçàòåëüñòâîì äèàãíîçà ÏÍÑ è ïðåäñòàâëÿåò âîçìîæíîñòü ðàííåé äèàãíîñòèêè
îíêîçàáîëåâàíèÿ íà ýòàïå, êîãäà ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ìîæåò îêàçàòüñÿ ýôôåêòèâíîé. Òàêèì îáðàçîì, íåâðîëîã ðàíüøå îíêîëîãà ìîæåò çàïîäîçðèòü ðàê âíóòðåííèõ îðãàíîâ ó ïàöèåíòîâ [9,
10, 13].
 1982 ã. R. A. Henson è ñîàâò. ïðåäëîæèëè
êëàññèôèêàöèþ ÏÍÑ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â
ïðàêòè÷åñêîì çäðàâîîõðàíåíèè èñïîëüçóþò åå
àäàïòèðîâàííóþ ôîðìó [18].
1. Ê ÏÍÑ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû îòíîñÿò:
— ëèìáè÷åñêèé ýíöåôàëèò;
— äåãåíåðàöèþ ôîòîðåöåïòîðîâ;
— áóëüáàðíûé ýíöåôàëèò;
— ïîäîñòðóþ äåãåíåðàöèþ ìîçæå÷êà;
— ýíöåôàëîìèåëèò;
— îïñîêëîíóñ (ìèîêëîíóñ);
— ñèíäðîì ðèãèäíîãî ÷åëîâåêà;
— íåêðîòè÷åñêèé ìèåëèò;
— ïîäîñòðóþ äâèãàòåëüíóþ íåéðîïàòèþ.
2. Ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèå ïîëèíåâðîïàòèè è
ìîíîíåâðîïàòèè:
— ñåíñîðíàÿ ïîëèíåâðîïàòèÿ;
— ñåíñîìîòîðíàÿ ïîëèíåâðîïàòèÿ;
— õðîíè÷åñêàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ äåìèåëèíèçèðóþùàÿ ïîëèíåâðîïàòèÿ;
— ìîòîðíàÿ ïîëèíåâðîïàòèÿ;
— ìèàñòåíèÿ gravis.
ÏÍÑ — îòíîñèòåëüíî íîâàÿ ãëàâà â êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè. Îäíàêî óâåëè÷åíèå ÷èñëà
áîëüíûõ ñ îíêîçàáîëåâàíèÿìè íåèçáåæíî âåäåò ê ðîñòó ÏÍÑ. Ñðåäè ïîñëåäíèõ ìûøå÷íûå
çàáîëåâàíèÿ çàíèìàþò îñîáîå ìåñòî.  ïîñëåäíåå âðåìÿ â ìèðå îòìå÷åí ðîñò ìèàñòåíèè.
Ðåñïóáëèêà Áåëàðóñü âîøëà â äåñÿòêó ñòðàí
ñ ñàìûì âûñîêèì óðîâíåì ìèàñòåíèè [2].
Ìèàñòåíèÿ Ëàìáåðòà-Èòîíà, èçâåñòíàÿ ðàíåå êàê ìèàñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì ËàìáåðòàÈòîíà, îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå êëàññè÷åñêèõ ÏÍÑ.
Ñèíäðîì âïåðâûå áûë îïèñàí J. Anderson è
ñîàâò. â 1953 ã. Äëèòåëüíîå âðåìÿ åãî ñâÿçûâà-
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014
60
Ñëó÷àè èç ïðàêòèêè
ëè òîëüêî ñ ðàêîì ëåãêîãî. Îäíàêî ïîçäíåå
áûëî äîêàçàíî, ÷òî îí âñòðå÷àåòñÿ è ïðè äðóãèõ ëîêàëèçàöèÿõ îïóõîëè [7, 25, 31, 32]. Ìû ðàñïîëàãàåì íàáëþäåíèåì 6 ïàöèåíòîâ ñ ìèàñòåíèåé Ëàìáåðòà-Èòîíà (2 ïàöèåíòà ñ ðàêîì ÿè÷íèêîâ, 1 — ñ ðàêîì òîíêîãî êèøå÷íèêà, 1 —
ñ ðàêîì ëåãêîãî è 2 ïàöèåíòà ñ ðàêîì ìîëî÷íîé
æåëåçû). Ïðèâîäèì íàáëþäåíèå.
Ï à ö è å í ò ê à Ø., 45 ëåò. Ïîñòóïèëà â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 5-é ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ã. Ìèíñêà ñ ïîäîçðåíèåì íà
ìèàñòåíèþ. Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, â òå÷åíèå ãîäà
ñòàëà çàìå÷àòü, ÷òî èíîãäà ïîÿâëÿåòñÿ äâîåíèå, ïîïåðõèâàåòñÿ ïðè ïðèåìå ïèùè è âîçíèêàåò îáùàÿ ñëàáîñòü. Çà ïîñëåäíèå 2—3 ìåñ
ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü. Ñëàáîñòü â êîíå÷íîñòÿõ
íàðàñòàëà, ñòàëà òåðÿòü â âåñå. Îäíàêî, ðàáîòàÿ íà äà÷íîì ó÷àñòêå, çàìåòèëà, ÷òî ñëàáîñòü
áóäòî äàæå óìåíüøàëàñü.  ïðîøëîì íè÷åì íå
áîëåëà.
Îáúåêòèâíî: ïîíèæåííîå ïèòàíèå, êîæíûå
ïîêðîâû áëåäíûå. Ïóëüñ 72 óä./ìèí, À Ä
110/70 ìì ðò. ñò.  ëåâîé ïîëîâèíå ìîëî÷íîé æåëåçû îáíàðóæåí áîëüøîé ïëîòíûé óçåë ðàçìåðîì ñ ãîëóáèíîå ÿéöî. Äðóãàÿ ïàòîëîãèÿ ñî ñòîðîíû âíóòðåííèõ îðãàíîâ íå îáíàðóæåíà.
 íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå: ïòîç I ñòåïåíè.
Îáúåì äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ïîëíûé. Ìÿãêîå íåáî ïîäâèæíî, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ñíèæåí.
Ìûøå÷íûå àòðîôèè îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèå â
êîíå÷íîñòÿõ â ïîëíîì îáúåìå. Òîíóñ ñíèæåí.
Ñèëà â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé —
3 áàëëà, â äèñòàëüíûõ — äîñòàòî÷íàÿ. Ñóõîæèëüíûå è ïåðèîñòàëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê æèâûå, S=D, êîëåííûå è àõèëëîâû îòñóòñòâóþò.
Äðóãàÿ ïàòîëîãèÿ ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû
íå íàéäåíà.
Ïðè îáñëåäîâàíèè ó ïàöèåíòêè îáíàðóæåí
ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíü.
Íåâðîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà áûëà òèïè÷íà äëÿ
ìèàñòåíèè Ëàìáåðòà-Èòîíà (ëåãêàÿ çàèíòåðåñîâàííîñòü ãëàçîäâèãàòåëüíûõ è áóëüáàðíîé
ãðóïïû ÷åðåïíûõ íåðâîâ, âûðàæåííûé ïðîêñèìàëüíûé òåòðàïàðåç ñ àðåôëåêñèåé ãëóáîêèõ
ðåôëåêñîâ). Îòìå÷åííîå ÿêîáû íàðàñòàíèå
ñèëû â êîíå÷íîñòÿõ ïðè ðàáîòå ãîâîðèëî î ñèìïòîìå «âðàáàòûâàíèÿ», õàðàêòåðíîì äëÿ ìèàñòåíèè Ëàìáåðòà-Èòîíà.
Ìèàñòåíèÿ gravis îòíîñèòñÿ ê íåêëàññè÷åñêèì ÏÍÑ. Âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå, ÷åì
ìèàñòåíèÿ Ëàìáåðòà-Èòîíà. Ìû ðàñïîëàãàåì
îäíèì ïîäîáíûì íàáëþäåíèåì.
Ï à ö è å í ò Ã., 70 ëåò. Ïîñòóïèë â ãîðîäñêîé
îíêîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð ïî ïîâîäó ìåëàíîìû. Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî îäíîâðåìåííî
ñ ðîñòîì ðîäèìîãî ïÿòíà íà ïðàâîé ùåêå ïîÿâèëèñü è ñòàëè óâåëè÷èâàòüñÿ â òå÷åíèå 7—
8 ìåñ ìèàñòåíè÷åñêèå ñèìïòîìû (ãëàçîäâèãàòåëüíûå, áóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ è ïðîêñèìàëüíûé òåòðàïàðåç). Âî âðåìÿ îáùåãî íàðêîçà ïî
ïîâîäó óäàëåíèÿ ìåëàíîìû âíåçàïíî ïðîèçîøëà îñòàíîâêà äûõàíèÿ. Âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàíà ìèàñòåíèÿ gravis, îñëîæíèâøàÿñÿ ìèàñòåíè÷åñêèì äûõàòåëüíûì êðèçîì 2-ãî òèïà
(ïðè ãðóáîì ïðîêñèìàëüíîì ïàðåçå ðóê, ìåæðåáåðíîé ìóñêóëàòóðû è äèàôðàãìû), êîòîðûé
áûë êóïèðîâàí ïóëüñîòåðàïèåé ìåòèëïðåäíèçîëîíîì.  äàëüíåéøåì ïðè íàçíà÷åíèè êàëèìèíà 300 ìã/ñóò íàñòóïèëà êîìïåíñàöèÿ ìèàñòåíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ.
Ñ äèàãíîçîì «ìåëàíîìà êîæè ïðàâîé ùåêè ñ
ìåòàñòàçàìè â ëèìôîóçëû, ïàðàíåîïëàñòè÷åñêàÿ ìèàñòåíèÿ gravis» ïàöèåíò áûë âûïèñàí
íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå è íàáëþäåíèå.
Òàêèì îáðàçîì, íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ
â âèäå ìèàñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà â îáîèõ ñëó÷àÿõ âîçíèêëè íà êëèíè÷åñêîé ñòàäèè îíêîçàáîëåâàíèÿ, íî, ê ñîæàëåíèþ, áûëè ïîçäíî äèàãíîñòèðîâàíû.  ïåðâîì ñëó÷àå ìèàñòåíèÿ
Ëàìáåðòà-Èòîíà áûëà ðàñïîçíàíà ïðè ðàêå ìîëî÷íîé æåëåçû ñ ìåòàñòàçàìè â ïå÷åíü. Âî âòîðîì íàáëþäåíèè ìèàñòåíèÿ gravis áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ïðè ìåëàíîìå êîæè ñ ìåòàñòàçàìè â ëèìôîóçëû, òî åñòü íà èíêóðàáåëüíîé
ñòàäèè îíêîçàáîëåâàíèÿ.
Äàííûå ëèòåðàòóðû óêàçûâàþò, ÷òî íåâðîëîã, ïåðâûé äèàãíîñòèðóþùèé ÏÍÑ, ìîæåò çàïîäîçðèòü îíêîçàáîëåâàíèå è íàïðàâèòü áîëüíîãî ê îíêîëîãó åùå íà ñòàäèè êóðàáåëüíîñòè
ðàêîâîãî ïðîöåññà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Åâòóøåíêî Ñ. Ê. // Ìåæäóíàð. íåâðîëîãè÷. æóðí.—
2011.— ¹ 8.— Ñ. 9—21.
2. Êîðîòêåâè÷ Å. À. // Âîïð. è ïðîáëåìû íåâðîëîãèè:
Ñá. íàó÷. òð.— Ìèíñê, 2010.— Âûï. 13.— Ñ. 59—66.
3. Êàñ÷èàòî Ä. Îíêîëîãèÿ.— Ì., 2008.
4. Ëåâèí Î. Ñ. Ïîëèíåéðîïàòèè.— Ì., 2005.
5. Ïîíîìàðåâ Â. Â. Àóòîèììóííûå çàáîëåâàíèÿ â íåâðîëîãèè.— Ìèíñê, 2010.— Ñ. 204—231.
6. Ïîíîìàðåâà Å. Í., Ñâèðèäîâè÷ Ñ. ß. // Àêòóàëüíûå
ïðîáëåìû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè / Ïîä ðåä.
À. Ô. Ñìåÿíîâè÷à, È. Ï. Àíòîíîâà.— Ìèíñê, 2000.—
Âûï. 4.— Ñ. 129—132.
7. Ïîíîìàðåâà Å. Í., Ðåäóòî Â. Â., Ïîíîìàðåâ Â. Â.,
Ñâèðèäîâè÷ Ñ. ß. // Ìåä. íîâîñòè.— 2000.— ¹ 4.—
Ñ. 31—35.
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014
Ñëó÷àè èç ïðàêòèêè
8. Ôóðñîâà Ë. À. Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåâðîëîãèè è
íåéðîõèðóðãèè: Ñá. íàó÷. òð.— Ìèíñê.— 2011.— Âûï. 5 —
Ñ. 111—113.
9. Agarwala S. S. // Med. Clin. N. Am.— 1996.— Vol. 80,
¹ 1.— P. 173—184.
10. Alamowitch S., Grans F., Uehuya M., et al. // Brain.—
1977.— Vol. 120, ¹ 6.— P. 923—928.
11. Anderson N. E. // Aust. N. Z. J. Med.— 1989.— Vol. 19,
¹ 4.— P. 379—387.
12. Ayache S., Tramier B., Chatelain D., et al. // Ann.
Otolaringol. Chir. Cervicofac.— 2005.— Vol. 122.— ¹ 3.—
P. 127—133.
13. Bernal F., Shams S., Rojas T. // Neurology.— 2003.—
Vol. 60.— P. 230—234.
14. David V. B., Warner E., Levitan M., et al. // Cancer.—
1996.— Vol. 78, ¹ 10.— P. 2153—2153.
15. De Giorgio R., Bovara M., Barbara C., et al. //
Gastroenterology.— 2003.— Vol. 125.— P. 70—79.
16. Delattre J. N., Davila L., Vega P., Poisson M. // Rev.
Neurol. Paris.— 1997.— Vol. 147.— P. 549—556.
17. Darnell E. D. R., Posner J. Paraneoplastic
syndromes.— New York, 2011.— P. 496.
18. Graus F. // J. Neurolog. Neuros. Psychiatry.— 2004.—
P. 1135—1140.
19. Kanazawa N., Tomigasu K., Jto H., et al. // RinshoByori.— 1996.— Vol. 44, ¹ 7.— P. 640—646.
20. Kreutzer B., Stubiger N., Thiel H. J., Zierhut M. //
J. Ophthalmol.— 1996.— Vol. 5, ¹ 3.— P. 176—181.
21. Marchioli C. C., Graziano S. L. // Chest. Surg. Clin. N.
Am.— 1997.— Vol. 7, ¹ 1.— P. 65—80.
22. Mahadeva B., Phillips L. // Semin. Neurol.— 2004.—
¹ 2.— P. 212—227.
23. Hatanaka Y., Claussen G., Sher E. // Muscle Nerve.—
2007.— ¹ 2.— P. 178—183.
61
24. Honnorat J., Antoine J. // Orphanet. J. Rare Dis.—
2007.— ¹ 2.— P. 22.
25. Pellkofer H., Armbruster L., Krumbholz M. //
J. Neuroimmunol.— 2008.— Vol. 200.— P. 153—158.
26. Pelican F., Timova S. // Bratisl. Lek. Listy.— 1997.—
Vol. 98, ¹ 6.— P. 335—338.
27. Rimmelin A., Sellal F., Morand G., et al. // J. Radiol.—
1997.— Vol. 78, ¹ 1.— P. 73—76.
28. Shlosserman N. J., Wokke J. H., Lammers J. W. //
Ned. Tijdschr. Geneeskod.— 1995.— Vol. 139, ¹ 1.— P. 27—30.
29. Jacob S., Rajabally Y. A. // J. Neurolog. Neuros.
Psychiatry.— 2005.— Vol. 76.— P. 455—456.
30. Vincent A., Buckley C., Schott J. M., et al. // Brain.—
2004.— Vol. 127.— P. 701—712.
31. Yiu V. W. Y., Kovithavongs T., McGonigle L. F., Ferriera P.
// Pediat. Neurol.— 2001.— Vol. 24.— P. 72—74.
32. Sutton I. J., Steele J., Savage C. O., Winer J. B. //
J. Neuroimmunol.— 2004.— Vol. 150.— P. 98—106.
Ïîñòóïèëà 05.02.14.
PARANEOPLASTIC NEUROLOGICAL SYNDROMES
E. N. Ponomareva, T. V. Gavrilina
The problem of the neural system paraneoplastic impairments under
an internal organ cancer as well as the clinical manifestations of
the most often occurring paraneoplastic syndromes such as
Lambert-Eaton myasthenia and myasthenia gravis and their
association with the oncologic disease stage have been considered.
Keywords: paraneoplastic neurological syndromes, Lambert- Eaton
myasthenia, myasthenia gravis, oncologic disease.
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè:
Ïîíîìàðåâà Åêàòåðèíà Íèêîëàåâíà.
Óïðàâëåíèå Ãîñóäàðñòâåííîãî êîìèòåòà
ñóäåáíûõ ýêñïåðòèç ïî ã. Ìèíñêó.
220007, ã. Ìèíñê, óë. Ôàáðèöèóñà, 12; ñë. òåë. (8-017) 226-51-92.
ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÀß ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈß. ÑÒÀÐÒÎÂÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ
Íåäîãîäà Ñ. Â. Êîíòðîëü ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé è ýëàñòè÷íîñòü ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïðè ëå÷åíèè
àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè: êàê äîñòè÷ü ïåðâîãî, íå óõóäøàÿ âòîðîãî?: Îáçîð ëèòåðàòóðû / Ñ. Â. Íåäîãîäà // Êàðäèîëîãèÿ.— 2014.— Ò. 54, ¹ 3.— Ñ. 71—76.
Íåäîãîäà Ñ. Â. Íóæåí ëè êîíòðîëü ×ÑÑ ïðè ëå÷åíèè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè?: Îáçîð ëèòåðàòóðû /
Ñ. Â. Íåäîãîäà // Ðîñ. êàðäèîë. æóðíàë.— 2014.— ¹ 1.— Ñ. 107—110.— Áèáëèîãð.: 47 íàçâ.
Îðëîâà ß. Î. Çîôåíîïðèë — âûáîð ïîëèêëèíè÷åñêîãî âðà÷à ïðè ëå÷åíèè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè /
ß. Î. Îðëîâà // Consilium Medicum.— 2013.— ¹ 10.— Ñ. 9—12.
Ïàñêàðü Í. À. Êàáèíåò ïðîôèëàêòèêè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè: âîçìîæíîñòè è ïåðñïåêòèâû â ïåðâè÷íîì çäðàâîîõðàíåíèè / Í. À. Ïàñêàðü // Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.— 2013.— ¹ 6.— Ñ. 545—550.— Áèáëèîãð.: 13 íàçâ.
Ïîòåøêèíà Í. Ã. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ: ïðîáëåìà ïîòðåáëåíèÿ ñîëè è âîïðîñû âûáîðà äèóðåòèêà /
Í. Ã. Ïîòåøêèíà // Consilium Medicum.— 2013.— ¹ 10.— Ñ. 29—33.— Áèáëèîãð.: 49 íàçâ.
Ðàöèîíàëüíàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé: Ðóê. äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé /
[Ò. Â. Áåêåòîâà è äð.]; ïîä îáù. ðåä.: Å. È. ×àçîâà, Þ. À. Êàðïîâà; Ðîñ. êàðäèîë. î-âî.— 2-å èçä., èñïð. è äîï.—
Ì.: Ëèòòåððà, 2014.— 1052 ñ.— (Ðàöèîíàëüíàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ: Ñåð. ðóê. äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé). (Øèôð
593665).
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Áîãàòûðü (Áèíåëîë â òåðàïèè ìóæ÷èí ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé è ìåòàáîëè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Âîçìîæíîñòè êîððåêöèè èíäåêñà ìàññû òåëà è ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèè) / Ñ. Â. Íåäîãîäà
[è äð.] // Ðóñ. ìåä. æóðí.— 2013.— Ò. 13, ¹ 27.— Ñ. 1364—1372.— Áèáëèîãð.: 30 íàçâ.
Ðåçóëüòàòû ðîññèéñêîé ïðîãðàììû ÝÊÑÏÅÐÒ: ïîñòìàðêåòèíãîâîå íàáëþäåíèå çà ýôôåêòèâíîñòüþ è âëèÿíèåì ïðåïàðàòà ÝÊÂÀÒÎÐ íà êà÷åñòâî æèçíè ó ïàöèåíòîâ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé â àìáóëàòîðíîé ïðàêòèêå /
Ì. Ã. Ãëåçåð [è äð.] // Êàðäèîëîãèÿ.— 2014.— Ò. 54, ¹ 3.— Ñ. 15—22.— Áèáëèîãð.: 21 íàçâ.
Похожие документы
Скачать