ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß ÑÒÀÒÜß Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2006 — Ò. ÕXXVIII,

Реклама
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß
ÑÒÀÒÜß
Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2006 — Ò. ÕXXVIII,
âûï. 3-4 — Ñ. 17—21
ÓÄÊ: 612.7+616—009.2—008
Ñ.Í. Áóøåíåâà, À.Ñ. Êàäûêîâ, Ç.À. Ñóñëèíà
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÉ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ
ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Â ÍÎÐÌÅ È ÏÐÈ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ
ÃÓ ÍÈÈ íåâðîëîãèè ÐÀÌÍ,
Íàó÷íûé öåíòð ïî èçó÷åíèþ èíñóëüòà Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ ÐÔ, ã. Ìîñêâà
Ðåôåðàò. Èçó÷åíû ñ ïîìîùüþ ôóíêöèîíàëüíîé ìàãíèòíîðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè îñîáåííîñòè ôóíêöèîíàëüíîé
ðåîðãàíèçàöèè äâèãàòåëüíûõ ñèñòåì ó çäîðîâûõ ëþäåé è ó
áîëüíûõ c èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì. Ïîëó÷åííûå äàííûå
äàþò áîëåå ïîëíîå ïðåäñòàâëåíèå î ïðîöåññàõ
ôóíêöèîíàëüíîé ðåîðãàíèçàöèè äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû â
óñëîâèÿõ áèìàíóàëüíûõ äâèæåíèé. Ó áîëüíûõ ïîñëå
èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà íàáëþäàåòñÿ ðåîðãàíèçàöèÿ
ôóíêöèîíàëüíûõ äâèãàòåëüíûõ ñèñòåì ïóòåì ðàñøèðåíèÿ
îñíîâíûõ çîí àêòèâàöèè (äëÿ êîðêîâûõ è êîðêîâîïîäêîðêîâûõ èíôàðêòîâ) è/èëè èõ ñìåùåíèÿ êçàäè (äëÿ
ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòîâ), à òàêæå «âêëþ÷åíèå»
äîïîëíèòåëüíîé ìîòîðíîé êîðû. Äëÿ çäîðîâûõ ëþäåé
õàðàêòåðíû áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â îáëàñòè
ñåíñîìîòîðíîé êîðû è áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â îáëàñòè
çàäíèõ âåðõíèõ îòäåëîâ ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà.
Ñ.Í. Áóøåíåâà, À.Ñ. Êàäûêîâ, Ç.À. Ñóñëèíà
Õ•Ð•Ê•Ò ÑÈÑÒÅÌÀÑÛÍÛ• ÎÏÒÈÌÀËÜ Õ•ËÄ•
••Ì ÍÎÐÌÀÄÀÍ ÒÀÉÏÛËÛØËÀÐ ÁÓËÃÀÍ
Î×ÐÀÊËÀÐÄÀ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜ ÒÎÒÀØÒÛÐÃÛ×
ÒÓÊÛÌÀÍÛ• ÐÅÀÊÒÈ ŒÑÅØÅ ŒÇÅÍוËÅÊË•ÐÅ
Ñàó-ñ•ëàì•ò êåøåë•ðä• Ÿ•ì èøåìèÿ èíñóëüòû áåë•í
÷èðë•œ÷åë•ðä• õ•ð•ê•ò ñèñòåìàñûí ôóíêöèîíàëü œçã•ðòåï
êîðó
œçåí÷•ëåêë•ðå
ôÌÐÒ(ô-ìàãíèò-ðåçîíàíñ
òîìîãðàôèÿñå) ÿðä•ìåíä• šéð•íåëã•í.Òšï òšðêåì š÷åí
èøåìèÿ èíñóëüòû áåë•í àâûðûé òîðãàí 32 êåøå àëûíãàí.
“Íîðìà ýòàëîíû”í áóëäûðó š÷åí ÷àãûøòûðó òšðêåìå ä•
ñ•ëàì•ò áóëãàí 32 êåøåä•í òîðãàí. Òèêøåðåëœ÷åë•ðíå•
áàðûñûíà äà ÌÐÒ Ÿ•ì ôÌÐÒ óçäûðûëãàí. Àëûíãàí
ì•ãúëœìàòëàð áèìàíóàëü (èêå êóë áåë•í ýøë•íåë• òîðãàí)
õ•ð•ê•òë•íœ øàðòëàðûíäà
õ•ð•ê•ò ñèñòåìàñû
ôóíêöèÿë•ðåíå• œçã•ðœ ïðîöåññëàðû òóðûíäà øàêòûé òóëû
êœçàëëàó áèð•. Èøåìèÿ èíñóëüòû áåë•í ÷èðë•ã•íí•í ñî•
êåøåä• òšï àêòèâëàøó çîíàëàðûíû• (ìè êàáûãû Ÿ•ì ìè
êàáûãû-êàáûê àñòû èíôàðêòû š÷åí) Ÿ•ì/ÿêè àëàðíû• àðòêà
êœ÷œå (ìè êàáûãû àñòû èíôàðêòû š÷åí) êè••þ þëû áåë•í
ôóíêöèîíàëü õ•ð•ê•ò ñèñòåìàëàðûíû• œçã•ðòåï êîðûëóû,
øóëàé óê šñò•ì• ìîòîðëû ìè êàáûãûíû• “ýøë•ï êèòœå”
êœç•òåë•. Ñ•ëàì•ò êåøåë•ð š÷åí ñåíñîìîòîð ìè êàáûãûíäà
Ÿ•ì êå÷êåí• ìè ÿðûìøàðûíû• àðòêû šñêå áœëåêë•ðå
šëê•ñåí• áèëàòåðàëü àêòèâëàøó õàñ.
S.N. Busheneva, A.S. Kadykov, Z.A. Suslina
PECULIARITIES OF LOCOMOTORY SYSTEM
FUNCTIONAL ORGANIZATION IN
NORM AND IN PATHOLOGY
Peculiarities of locomotory system functional
organization in healthy people and in patients with ischemic insult
have been studied by fMRT. The obtained data give more detailed
understanding of processes of locomotory system functional
organization in conditions of bimanual movements. In ischemic
insult patients reorganization of functional locomotory systems
via widening of main activation zones (in cortical and in
corticosubcortical infarctions) and/or their retrodisplacement (in
subcortical infarctions) as well as “inclusion” of additional motor
cortex can be noticed. For healthy people bilateral activation of
retro and supra departments of cerebellar hemispheres are
characteristic.
Í
àèáîëåå ÷àñòûì ïîñëåäñòâèåì èíñóëüòà
ÿâëÿþòñÿ äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà
ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè, ÷òî îáóñëîâëèâàåò
ïðèñòàëüíîå èçó÷åíèå â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå
íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííûõ ôóíêöèé, ñ
öåëüþ îïòèìèçàöèè ðåàáèëèòàöèîííîãî ïðîöåññà [4, 6]. Ðåîðãàíèçàöèÿ êîðêîâûõ ïðåäñòàâèòåëüñòâ
ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, âïåðâûå îïèñàííàÿ
Jenkins, Merzernich (1989), ìîæåò ñëóæèòü
íåéðîôèçèîëîãè÷åñêîé ìîäåëüþ äëÿ èçó÷åíèÿ
îñíîâ âîññòàíîâëåíèÿ ïîñëå î÷àãîâîãî ïîðàæåíèÿ [7, 20]. Àíàëèç ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ
îòíîñèòåëüíî ìåõàíèçìîâ âîññòàíîâëåíèÿ
ïîêàçûâàåò, ÷òî ïîñêîëüêó ýòàï ñïîíòàííîãî
âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííûõ äâèãàòåëüíûõ
ôóíêöèé ÷ðåçâû÷àéíî êðàòîê, îñíîâíàÿ ðîëü â
äàëüíåéøåì
âîññòàíîâëåíèè
îòâîäèòñÿ
ôîðìèðîâàíèþ íîâûõ äâèãàòåëüíûõ ñâÿçåé,
âîçíèêàþùèõ â ðåçóëüòàòå êîìïåíñàòîðíîé
ïåðåñòðîéêè íà ôîíå ðåàáèëèòàöèîííûõ
ìåðîïðèÿòèé [1, 12, 13]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî
ôóíêöèîíàëüíûå ìîòîðíûå çîíû ñ ïîâûøåííîé
àêòèâíîñòüþ â ñåðîì âåùåñòâå îáû÷íî
ñèììåòðè÷íû [2]. Èññëåäîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì
ïîçèòðîííî-ýìèññîííîé òîìîãðàôèè âî âðåìÿ
äâèæåíèé ïàëüöàìè âûÿâèëè êîìïëåêñíûå
ïàòòåðíû óâåëè÷åíèÿ àêòèâàöèè ñ äâóõ ñòîðîí ñî
çíà÷èòåëüíûìè èíäèâèäóàëüíûìè âàðèàöèÿìè
[8, 9, 18]. Äàëüíåéøèå îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ â
îòäàëåííîì ïåðèîäå èíñóëüòà ìåòîäîì
òðàíñêðàíèàëüíîé ìàãíèòíîé ñòèìóëÿöèè (ÒÌÑ)
17
Ñ.Í. ÁÓØÅÍÅÂÀ, À.Ñ. ÊÀÄÛÊÎÂ, Ç.À. ÑÓÑËÈÍÀ
ïîêàçàëè, ÷òî âîññòàíîâëåíèå äâèæåíèé â ïàðåòè÷íîé ðóêå ñâÿçàíî ñ ðåîðãàíèçàöèåé âíóòðè
ñåíñîìîòîðíûõ çîí ïîðàæåííîãî ïîëóøàðèÿ
[9, 20]. Îòêðûòèåì, êîòîðîå ìîæåò èìåòü îñîáóþ
âàæíîñòü äëÿ ïîíèìàíèÿ ìåõàíèçìîâ
âîññòàíîâëåíèÿ ïîñëå èíñóëüòà, ÿâëÿåòñÿ ôåíîìåí
óìåíüøåíèÿ ñòåïåíè ëàòåðàëèçàöèè àêòèâíîñòè
ãîëîâíîãî ìîçãà, âûÿâëåííûé ïðè ôóíêöèîíàëüíîé ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè (ôÌÐÒ)
[8, 9]. Îäíàêî äëÿ âûÿñíåíèÿ ìåõàíèçìîâ
âîññòàíîâëåíèÿ è ðåîðãàíèçàöèè íàðóøåííûõ
ôóíêöèé ãîëîâíîãî ìîçãà íåîáõîäèìî
îñíîâàòåëüíî èçó÷èòü íàêîïëåí-íûå äàííûå.
Îñîáûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò èñïîëü-çîâàíèå
ñîâðåìåííûõ ìåòîäèê ðåàáèëèòàöèè äëÿ
âîññòàíîâëåíèÿ óìåðåííûõ è ëåãêèõ äâèãàòåëüíûõ
íàðóøåíèé (ïàðåçîâ), îñîáåííî òîíêèõ äâèæåíèé
êèñòè, òàê êàê èìåííî ýòè íàðóøåíèÿ ÿâëÿþòñÿ
âåäóùåé ïðîáëåìîé ïîòåðè ïðîôåññèîíàëüíûõ
íàâûêîâ ïàöèåíòîâ [6, 4, 11].
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâëÿëîñü èçó÷åíèå
îñîáåííîñòåé ôóíêöèîíàëüíîé îðãàíèçàöèè
äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû â íîðìå è ïðè ïàòîëîãèè.
Áûëî îáñëåäîâàíî 64 ïàöèåíòà: 32 èç íèõ
ñîñòàâèëè îñíîâíóþ ãðóïïó, ïîëó÷èâøóþ êóðñ
âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè â ÃÓ ÍÈÈ íåâðîëîãèè
ÐÀÌÍ (ñðåäíèé âîçðàñò — 54,5 ± 3,4 ãîäà).
 êîíòðîëüíóþ ãðóïïó (ãðóïïó ñðàâíåíèÿ) âîøëè
çäîðîâûå ëþäè (ñðåäíèé âîçðàñò — 26,8 ± 2,3 ãîäà;
âîçðàñò «îïòèìàëüíîé íåéðîïëàñòè÷íîñòè») äëÿ
ñðàâíèòåëüíîãî àíàëèçà íåéðîâèçóàëèçàöèîííûõ
äàííûõ è ìåõàíèçìîâ íåéðîïëàñòè÷íîñòè.
Ïàöèåíòû îñíîâíîé ãðóïïû îòáèðàëèñü ïî
ñëåäóþùèì êðèòåðèÿì: ïåðâè÷íûé èøåìè÷åñêèé
èíñóëüò (ÈÈ); ñóïðàòåíòîðèàëüíàÿ ëîêàëèçàöèÿ
ÎÍÌÊ; äàâíîñòü ÈÈ äî îäíîãî ãîäà; íàëè÷èå â
êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ãåìèïàðåçà èëè ìîíîïàðåçà
ðóêè.
Èñïîëüçóåìûå â ðàáîòå ìåòîäèêè (ôÌÐÒ) äëÿ
ïîëó÷åíèÿ äîñòîâåðíûõ ðåçóëüòàòîâ ïîòðåáîâàëè
äîïîëíèòåëüíûõ îãðàíè÷åíèé (êðèòåðèåâ îòáîðà):
ñòåïåíü ïàðåçà óìåðåííàÿ èëè ëåãêàÿ (äëÿ
ïðàâèëüíîãî
âûïîëíåíèÿ
äâèãàòåëüíîé
ïàðàäèãìû); îòñóòñòâèå íàðóøåíèé ñëóõà èëè
íàðóøåíèé âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé
(ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ), ïðåïÿòñòâóþùèõ ïîíèìàíèþ
èíñòðóêöèé; îáùèå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê
ïðîâåäåíèþ ÌÐÒ.
Îñíîâíûì ñîñóäèñòûì çàáîëåâàíèåì áûëà
àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ è/èëè åå ñî÷åòàíèå ñ
àòåðîñêëåðîçîì (84,4%), ïðåîáëàäàëè ÈÈ
àòåðîòðîìáîòè÷åñêîãî è ëàêóíàðíîãî õàðàêòåðà.
18
Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëîñü êîìïëåêñíîå
êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíîå íåâðîëîãè÷åñêîå
îáñëåäîâàíèå: èçó÷åíèå æàëîá, àíàìíåñòè÷åñêèõ
äàííûõ,
äèíàìè÷åñêîå
íàáëþäåíèå
ñ
íåâðîëîãè÷åñêèìè îñìîòðàìè; äîïîëíèòåëüíûå
ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ äëÿ óòî÷íåíèÿ ïîäòèïà ÈÈ
(äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé
ãîëîâû, ýõîêàðäèîãðàôèÿ, èññëåäîâàíèå
îñîáåííîñòåé ãåìîðåîëîãèè êðîâè) [3, 5]. Äëÿ
îáúåêòèâèçàöèè âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ
ñèìïòîìîâ è äèíàìèêè âîññòàíîâèòåëüíûõ
ïðîöåññîâ èñïîëüçîâàëèñü óíèôèöèðîâàííûå
ìåæäóíàðîäíûå øêàëû National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS), Barthel Index (BI), Motor
Assessment Scale (MAS), Fugl-Meyer Scale (FMS).
ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà îñóùåñòâëÿëàñü íà
ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîì òîìîãðàôå «Ìagnetom
Symphony» («Siemens», Ãåðìàíèÿ), ñîçäàþùåì
íàïðÿæåííîñòü ìàãíèòíîãî ïîëÿ 1,5 Òåñëà.
 ðàáîòå áûëè èñïîëüçîâàíû ñòàíäàðòíûå ðåæèìû,
â òîì ÷èñëå Ò2-âçâåøàííîå èçîáðàæåíèå (ÂÈ) ñ
ïîäàâëåíèåì ñèãíàëà îò ñâîáîäíîé æèäêîñòè äëÿ
óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà, ëîêàëèçàöèè è ðàçìåðîâ
èøåìè÷åñêîãî î÷àãà. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ äèíàìè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ðåîðãàíèçàöèè ôóíêöèîíàëüíîé
àêòèâíîñòè è ñòðóêòóðû ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì
ãîëîâíîãî ìîçãà ïðîâîäèëàñü ôÌÐÒ. Ïðîòîêîë
ôÌÐÒ-èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àë ñòàíäàðòíûå ýòàïû
ôóíêöèîíàëüíîé ÌÐÒ ñ èñïîëüçîâàíèåì êàðòû
Neuro 3D. Äëÿ âûïîëíåíèÿ äàííîé ðàáîòû áûëà
âûáðàíà
ìîòîðíî-ñåíñîðíàÿ ïàðàäèãìà:
ïðîòèâîïîñòàâëåíèå áîëüøîãî ïàëüöà êèñòè
îñòàëüíûì ïàëüöàì êèñòè (àíàëîã òî÷íîñòíîãî
õâàòà).
ÌÐÒ-èññëåäîâàíèå â îñíîâíîé ãðóïïå
ïðîâîäèëîñü ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð
(ïåðâè÷íîå) è íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå îêîí÷àíèÿ
êóðñà âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè (â ñðåäíåì ÷åðåç
21-22 äíÿ). Â íàøåì èññëåäîâàíèè ïðèìåíÿëàñü
áëîêîâàÿ ïàðàäèãìà (çàäàíèÿ â âèäå ÷åðåäóþùèõñÿ
30-ñåêóíäíûõ ïåðèîäîâ àêòèâàöèè — active-A è
îòäûõà — baseline-B), ïåðèîäè÷åñêàÿ ïàðàäèãìà
(÷åðåäîâàíèå àëüòåðíàòèâíûõ àêòèâàöèé) —
÷åðåäîâàíèå çàäàííîãî äâèæåíèÿ çäîðîâîé ðóêîé
â îñíîâíîé ãðóïïå è äîìèíàíòíîé ðóêîé â ãðóïïå
ñðàâíåíèÿ (baseline-B) ñ äâèæåíèåì ïàðåòè÷íîé
ðóêîé â îñíîâíîé ãðóïïå è íåäîìèíàíòíîé â
ãðóïïå ñðàâíåíèÿ (active-A).
Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ðåçóëüòàòîâ
ïðîèçâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ ïàêåòà ïðèêëàäíûõ
ïðîãðàìì Statistica 6,0 (StatSoft, 2003).
Ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûìè ðàçëè÷èÿ ñ÷èòàëè
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÉ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ
ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Â ÍÎÐÌÅ È ÏÐÈ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ
ïðè ð<0,05. Ïðè ýòîì èñïîëüçîâàëèñü
íåïàðàìåòðè÷åñêèå ìåòîäû àíàëèçà: àíàëèç ñâÿçè
(êîððåëÿöèè) äâóõ ïðèçíàêîâ ïðîâîäèëñÿ ìåòîäîì
Ñïèðìåíà, äëÿ ïðîâåðêè ãèïîòåçû î ðàçëè÷èè
íåçàâèñèìûõ âûáîðîê (ãðóïï áîëüíûõ) — òåñò
Ìàííà—Óèòíè è òî÷íûé òåñò Ôèøåðà.
Àíàëèç èñõîäíûõ ÌÐÒ- äàííûõ â ãðóïïå
ñðàâíåíèÿ. Äëÿ ñðàâíèòåëüíîãî àíàëèçà
ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïðè îáñëåäîâàíèè îñíîâíîé
ãðóïïû ñîñòàâëåí «ýòàëîí íîðìû», ò. å ñî÷åòàíèå
çîí, àêòèâèðóþùèõñÿ ïðè âûïîëíåíèè äàííîé
äâèãàòåëüíîé ïàðàäèãìû â íîðìå (ó çäîðîâûõ
ëþäåé). Ãðóïïà ñðàâíåíèÿ (çäîðîâûå) ðàçäåëåíà íà
òðè ïîäãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò äîìèíàíòíîñòè
ïîëóøàðèé (ïðàâøà, ëåâøà) è äîïîëíèòåëüíûõ
àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ (ïðîôåññèÿ, çàíÿòèå
ñïîðòîì, ìóçûêîé èëè ðèñîâàíèåì), êîòîðûå
ìîãëè ïîâëèÿòü íà ðàçâèòèå çîí ìîòîðíîãî
êîíòðîëÿ. Ïåðâóþ ïîäãðóïïó (17 ÷åë.) ñîñòàâèëè
ïðàâøè (äîìèíàíòíîå ëåâîå ïîëóøàðèå), âòîðóþ (11) — ïðàâøè, çàíèìàþùèåñÿ ñïîðòîì,
ðèñîâàíèåì, ìàññàæèñòû, òðåòüþ (4) — ëåâøè.
Áûëè âûäåëåíû îñíîâíûå äâèãàòåëüíûå çîíû
àêòèâàöèè, âêëþ÷àâøèå ñåíñîðíî-ìîòîðíóþ çîíó
(SMC), äîïîëíèòåëüíóþ ìîòîðíóþ çîíó (SMA),
ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà (Cereb.), áàçàëüíûå ãàíãëèè
(BG), è äîïîëíèòåëüíûå çîíû àêòèâàöèè [2, 11, 18].
Ïî ïîëó÷åííûì äàííûì ñîñòàâëåíà ìîäåëü
ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû ó
çäîðîâûõ ëþäåé äëÿ âûáðàííîé ïàðàäèãìû.
Âûáðàííàÿ
äâèãàòåëüíàÿ
ïàðàäèãìà
õàðàêòåðèçîâàëàñü áèëàòåðàëüíîé àêòèâàöèåé â
îáëàñòè ñåíñîìîòîðíîé êîðû äëÿ äîìèíàíòíîé
ðóêè â äîìèíàíòíîì ïîëóøàðèè (ó ïðàâøåé —
ñëåâà, ó ëåâøåé — ñïðàâà) è áèëàòåðàëüíîé
àêòèâàöèåé â îáëàñòè çàäíèõ âåðõíèõ îòäåëîâ
ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà (lobulus VI, crus I ) äëÿ
äîìèíàíòíîé ðóêè êîíòðëàòåðëàòåðàëüíî
äîìèíàíòíîìó ïîëóøàðèþ ( ó ïðàâøåé — ñïðàâà,
ó ëåâøåé — ñëåâà). Çäîðîâûì ëþäÿì ñâîéñòåííû
áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â îáëàñòè ñåíñîìîòîðíîé
êîðû è áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â îáëàñòè çàäíèõ
âåðõíèõ îòäåëîâ ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà (lobulus VI,
crus I). Äîìèíàíòíîñòü ïîëóøàðèé, çàíÿòèÿ
ñïîðòîì, ðèñîâàíèåì, ïðîôåññèîíàëüíàÿ
äåÿòåëüíîñòü íå âëèÿëè, ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì
äàííûì, íà èíòåíñèâíîñòü àêòèâàöèè â îñíîâíûõ
çîíàõ. Àêòèâàöèÿ â îáëàñòè äîïîëíèòåëüíîé
ìîòîðíîé êîðû áûëà íåïîñòîÿííîé. Õàðàêòåðíî
åå «âêëþ÷åíèå» ó ëåâøåé è ïðàâøåé,
çàíèìàþùèõñÿ ñïîðòîì èëè ðèñîâàíèåì, ò.å. ïðè
äëèòåëüíîé ìîòîðíîé òðåíèðîâêå èëè âûïîëíåíèè
ñëîæíîãî ìîòîðíîãî çàäàíèÿ. Âîçíèêíîâåíèå
äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè íàèáîëåå ÷àñòî
îòìå÷àëîñü â ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà (÷àñòî
ñî÷åòàÿñü ñ äîïîëíèòåëüíîé çîíîé â îáëàñòè ÷åðâÿ
ìîçæå÷êà), ìîçîëèñòîì òåëå (ïåðåäíèå îòäåëû),
ïðåìîòîðíîé îáëàñòè è îáëàñòè ëîáíîãî ïîëþñà.
«Âêëþ÷åíèå» ýòèõ çîí ó çäîðîâûõ ëþäåé
äîñòîâåðíî ñâÿçàíî ñ çàíÿòèåì ñïîðòîì,
ðèñîâàíèåì
èëè
ïðîôåññèîíàëüíîé
äåÿòåëüíîñòüþ, ÷òî ïîäòâåðæäàåò âàæíóþ ðîëü
ýòèõ çîí â ïðîöåññàõ ìîòîðíîãî îáó÷åíèÿ [16].
Íàïðèìåð, ïåðåäíÿÿ ÷àñòü ìîçîëèñòîãî òåëà,
ñîñòîÿùàÿ èç àññîöèàòèâíûõ âîëîêîí,
ñîåäèíÿþùèõ ôðîíòàëüíûå è ïðåôðîíòàëüíûå
äâèãàòåëüíûå çîíû, ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâîé â
êîîðäèíàöèè áèìàíóàëüíûõ äâèæåíèé [8, 10, 14].
 ïîäãðóïïå ëåâøåé ñîõðàíÿëàñü îáùàÿ ñõåìà
ïîñòðîåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé
ñèñòåìû (â çåðêàëüíîì îòîáðàæåíèè) äëÿ äàííîé
äâèãàòåëüíîé ïàðàäèãìû ñ äîïîëíèòåëüíîé çîíîé
àêòèâàöèè â çàäíåé ïàðèåòàëüíîé îáëàñòè.
Àíàëèç
èñõîäíûõ
äàííûõ
ÌÐÒèññëåäîâàíèÿ (ñòàíäàðòíûå ðåæèìû è ôÌÐÒ)
â îñíîâíîé ãðóïïå. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ÌÐÒ,
âûïîëíåííîé â ñòàíäàðòíûõ ðåæèìàõ, áîëüíûå,
ïåðåíåñøèå ÈÈ, áûëè ðàçäåëåíû íà 4 ïîäãðóïïû
â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè èíôàðêòà. Ïåðâóþ
ïîäãðóïïó (15 ÷åë.) ñîñòàâèëè áîëüíûå ñ î÷àãîì â
îáëàñòè âíóòðåííåé êàïñóëû, âòîðóþ (5) —
ñ èíôàðêòîì â îáëàñòè òàëàìóñà, â òðåòüþ (8) —
ñ êîðêîâûìè èíôàðêòàìè, ÷åòâåðòóþ (3) —
ñ êîðêîâî-ïîäêîðêîâûìè èíôàðêòàìè (ñ èíôàðêòàìè êîðêîâîé ëîêàëèçàöèè ñ ïåðåõîäîì íà
áåëîå âåùåñòâî). Ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ÎÍÌÊ îáùàÿ
ñõåìà îðãàíèçàöèè ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé
ñèñòåìû ïðè ïðîâåäåíèè âûáðàííîé áëîêîâîé
ïàðàäèãìû áûëà àíàëîãè÷íà «ýòàëîíó íîðìû».
Îäíàêî, â îòëè÷èå îò ãðóïïû ñðàâíåíèÿ,
ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû îòìå÷àëîñü
óâåëè÷åíèå (ò.å. ðàñøèðåíèå) àêòèâàöèîííûõ çîí
ïðè êîðêîâûõ è êîðêîâî-ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòàõ.
Äàííûå î ïåðèèíôàðêòíîé àêòèâàöèè,
îáíàðóæåííîé ó áîëüíûõ ñ êîðêîâîé ëîêàëèçàöèåé
èíôàðêòà, ñîîòâåòñòâîâàëè ëèòåðàòóðíûì [9, 17].
Ñìåùåíèå àêòèâàöèîííûõ çîí íàçàä ïðè
ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòàõ ñâÿçàíî ñ «âêëþ÷åíèåì»
ñóùåñòâóþùèõ, íî íå àêòèâíûõ â íîðìå, êîðêîâûõ
ïðåäñòàâèòåëüñòâ. Ó âñåõ áîëüíûõ ïîñëå ÈÈ, â
îòëè÷èå îò ãðóïïû ñðàâíåíèÿ, íàáëþäàëàñü
àêòèâàöèÿ â îáëàñòè äîïîëíèòåëüíîé ìîòîðíîé
êîðû.
19
Ñ.Í. ÁÓØÅͨÂÀ, À.Ñ. ÊÀÄÛÊÎÂ, Ç.À. ÑÓÑËÈÍÀ
Ñîãëàñíî ðàíåå ïðîâåäåííûì ðàáîòàì, ïîñëå
ÎÍÌÊ âîçìîæíà êàê èïñèëàòåðàëüíàÿ, òàê è
êîíòðëàòåðàëüíàÿ ãèïåðàêòèâàöèÿ âòîðè÷íûõ
ìîòîðíûõ çîí (ïðåìîòîðíîé è äîïîëíèòåëüíîé
ìîòîðíîé êîðû). Ýòè ñâÿçè âõîäÿò â ñîñòàâ øèðîêî
ïðåäñòàâëåííûõ áèëàòåðàëüíî ïðåäñóùåñòâóþùèõ
äâèãàòåëüíûõ ñåòåé. Èõ ôóíêöèÿ —
èïñèëàòåðàëüíî
âîñïîëíèòü
÷àñòè÷íî
äåàôôåðåíòèðîâàííóþ èëè ðàçðóøåííóþ SM1
çîíó, äàâàÿ ñèãíàë âòîðîìó ìîòîíåéðîíó [15, 19].
Ïî íàøèì äàííûì, íàëè÷èå äîïîëíèòåëüíûõ
çîí àêòèâàöèè áûëî äîñòîâåðíî ñâÿçàíî ñ
ëîêàëèçàöèåé èíôàðêòà. Íàèáîëåå ÷àñòî
âîçíèêíîâåíèå äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè
îòìå÷àëîñü â îáëàñòè ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà è
ìîçîëèñòîì òåëå (ïåðåäíèå îòäåëû) ó ïàöèåíòîâ
ñ èíôàðêòàìè â îáëàñòè âíóòðåííåé êàïñóëû è
êîðêîâî-ïîäêîðêîâûìè èíôàðêòàìè. Äëÿ
ïàöèåíòîâ ñ èíôàðêòîì â îáëàñòè òàëàìóñà áûëî
õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå äîïîëíèòåëüíîé àêòèâàöèè
â îáëàñòè ëîáíîãî ïîëþñà.
Ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì äàííûì, ïðè
ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòàõ íàáëþäàëîñü áîëüøåå
êîëè÷åñòâî äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè, ÷åì
ïðè êîðêîâûõ èíôàðêòàõ. Ïîäêîðêîâûå èíôàðêòû,
âåðîÿòíî, âîâëåêàþò ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå
äâèãàòåëüíûå ïóòè (îñîáåííî ïðè âõîäå âî
âíóòðåííþþ êàïñóëó). Ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèè
îñíîâíîãî êîðòèêîñïèíàëüíîãî ïóòè (âî
âíóòðåííåé êàïñóëå) ðåàêòèâèçèðóþòñÿ
ïðåäñóùåñòâóþùèå èïñèëàòåðàëüíûå è
òðàíñêàëåçíûå ïóòè. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ äðóãèìè
ëîêàëèçàöèÿìè äîïîëíèòåëüíûå î÷àãè àêòèâàöèè
íåõàðàêòåðíû. Ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ âîçìîæíîé
ïðîãíîñòè÷åñêîé öåííîñòè â îòíîøåíèè
âîññòàíîâëåíèÿ äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè â
ðåçóëüòàòå ôÌÐÒ èññëåäîâàíèÿ
áûëè
ñîïîñòàâëåíû âûðàæåííîñòü íåâðîëîãè÷åñêîãî
äåôèöèòà â êèñòè (ïî øêàëàì MAS è Fugl Mayer)
ñ íàëè÷èåì äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè. Âñåõ
ïàöèåíòîâ ðàçäåëèëè íà äâå ïîäãðóïïû â
çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ
äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè â îáëàñòè
ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà è ïåðåäíèõ îòäåëîâ
ìîçîëèñòîãî òåëà. Ñòåïåíü èíèöèàëüíîãî
äåôèöèòà ïðè íàëè÷èè äîïîëíèòåëüíûõ çîí
àêòèâàöèè (â îáëàñòè ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà è
ìîçîëèñòîãî òåëà) ñîñòàâèëà 5,5 è 6 áàëëîâ (ïî
øêàëå MAS) ñîîòâåòñòâåííî, ïðè îòñóòñòâèè
äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè — 6 è 4 áàëëà (ïî
øêàëå MAS). Àíàëîãè÷íîå ñîîòíîøåíèå áûëî
ïîëó÷åíî ïðè àíàëèçå ñ èñïîëüçîâàíèåì øêàëû
20
Fugl Mayer (ïðè íàëè÷èè äîïîëíèòåëüíûõ
àêòèâàöèîííûõ çîí — 16 è 14 áàëëîâ
ñîîòâåòñòâåííî, à ïðè îòñóòñòâèè äîïîëíèòåëüíûõ
àêòèâàöèîííûõ çîí — 14 è 13. Òàêèì îáðàçîì,
íàìè íå âûÿâëåíî êîððåëÿöèè (ð < 0,09) ìåæäó
èíèöèàëüíûì äâèãàòåëüíûì äåôèöèòîì è
âîçíèêíîâåíèåì äîïîëíèòåëüíûõ àêòèâàöèîííûõ
çîí.
Îáùàÿ ñõåìà îðãàíèçàöèè ôóíêöèîíàëüíîé
äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ÈÈ
(äî ïðîâåäåíèÿ âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè) áûëà
àíàëîãè÷íà «ýòàëîíó íîðìû». Íåçàâèñèìî îò
ëîêàëèçàöèè î÷àãà èíôàðêòà äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ
áûëè õàðàêòåðíû îñíîâíûå çîíû àêòèâàöèè:
áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ ñåíñîìîòîðíîé êîðû è
áèëàòåðàëüíàÿ àêòèâàöèÿ â ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà.
Âìåñòå ñ òåì ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÈÈ, áûëè
âûÿâëåíû
äâà îñíîâíûõ èçìåíåíèÿ
àêòèâàöèîííûõ çîí: âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå
(ðàñøèðåíèå è íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå
èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà) îñíîâíûõ çîí àêòèâàöèè
è/èëè èõ ñìåùåíèå êçàäè. Âûÿâëåíà çàâèñèìîñòü
ýòèõ èçìåíåíèé îò ëîêàëèçàöèè èíôàðêòà:
ðàñøèðåíèå àêòèâàöèîííûõ çîí áûëî íàèáîëåå
õàðàêòåðíî äëÿ êîðêîâûõ è êîðêîâî-ïîäêîðêîâûõ
èíôàðêòîâ, à ñìåùåíèå àêòèâàöèîííûõ çîí — äëÿ
ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòîâ. Âàæíûì ýòàïîì
ðåîðãàíèçàöèè èññëåäóåìîé ôóíêöèîíàëüíîé
äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû ïîñëå èíñóëüòà áûëî
õàðàêòåðíîå «âêëþ÷åíèå» äîïîëíèòåëüíîé
ìîòîðíîé êîðû, âåðîÿòíî ñ öåëüþ âîñïîëíåíèÿ
÷àñòè÷íî äåàôôåðåíòèðîâàííîé èëè ðàçðóøåííîé
SM1 çîíû.
Ïîìèìî îñíîâíûõ, îòìå÷åíî âîçíèêíîâåíèå
äîïîëíèòåëüíûõ çîí àêòèâàöèè â îáëàñòè
ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà è ïåðåäíèõ îòäåëîâ
ìîçîëèñòîãî òåëà, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþò
ïðîöåññû ðåîðãàíèçàöèè äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû è
íå îêàçûâàþò çíà÷èìîãî âëèÿíèÿ íà âûðàæåííîñòü
èíèöèàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî äåôèöèòà.
Òàêèì îáðàçîì, ó çäîðîâûõ ëþäåé îðãàíèçàöèÿ
ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû âêëþ÷àåò
îñíîâíûå (áèëàòåðàëüíûå îáëàñòè ñåíñîìîòîðíîé
êîðû è ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà) è äîïîëíèòåëüíûå
çîíû àêòèâàöèè (â ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà, ïåðåäíèõ
îòäåëàõ ìîçîëèñòîãî òåëà, ïðåìîòîðíîé îáëàñòè è
îáëàñòè ëîáíîãî ïîëþñà): áèëàòåðàëüíàÿ
àêòèâàöèÿ â îáëàñòè ñåíñîìîòîðíîé êîðû äëÿ
äîìèíàíòíîé ðóêè â äîìèíàíòíîì ïîëóøàðèè
(ó ïðàâøåé — â ëåâîì, ó ëåâøåé — â ïðàâîì) è
ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà (äëÿ ïðàâøåé — â ïðàâîì,
äëÿ ëåâøåé — â ëåâîì). «Âêëþ÷åíèå»
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÉ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ
ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Â ÍÎÐÌÅ È ÏÐÈ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ
äîïîëíèòåëüíûõ çîí ñâÿçàíî ñ çàíÿòèåì ñïîðòîì, ðèñîâàíèåì èëè ïðîôåññèîíàëüíîé
äåÿòåëüíîñòüþ.
Ó áîëüíûõ ïîñëå ÈÈ îòìå÷àåòñÿ ðåîðãàíèçàöèÿ
ôóíêöèîíàëüíûõ äâèãàòåëüíûõ ñèñòåì ïóòåì
ðàñøèðåíèÿ îñíîâíûõ çîí àêòèâàöèè (äëÿ
êîðêîâûõ è êîðêîâî-ïîäêîðêîâûõ èíôàðêòîâ)
è/èëè èõ ñìåùåíèÿ êçàäè (äëÿ ïîäêîðêîâûõ
èíôàðêòîâ).
Õàðàêòåðíî
«âêëþ÷åíèå»
äîïîëíèòåëüíîé ìîòîðíîé êîðû.
Ñ ó÷åòîì ïîëîæèòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ðàçâèòèå
ìåëêîé ìîòîðèêè ðóê çàíÿòèé ñïîðòîì,
ðèñîâàíèåì, ìóçûêîé è.ò.ä. öåëåñîîáðàçíî èõ
èñïîëüçîâàíèå â âîññòàíîâèòåëüíîì ïåðèîäå â
êà÷åñòâå äîñòóïíûõ è ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ
äâèãàòåëüíîé ðåàáèëèòàöèè, â òîì ÷èñëå â
äîìàøíèõ óñëîâèÿõ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àíîõèí Ï.Ê. Î÷åðêè ïî ôèçèîëîãèè ôóíêöèîíàëüíûõ
ñèñòåì.— Ì.,1975.
2. Àíäðèàíîâ
Î.Ñ. Î ïðèíöèïàõ ñòðóêòóðíîôóíêöèîíàëüíîé îðãàíèçàöèè ìîçãà. — Ì., 1999.
3. Âåðåùàãèí Í.Â. Ñèñòåìíûé ïîäõîä â èçó÷åíèè
íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè àòåðîñêëåðîçå è
àðòåðèàëüíîé ãèåïðòîíèè: ðåçóëüòàòû è ïåðñïåêòèâû / Â êí.:
Ìîçã. Òåîðèòè÷åñêèå è ïðàêòè÷åñêèå àñïåêòû. — Ì., 2003. —
Ñ. 521—533.
4. Âåðåùàãèí Í.Â., Ñóñëèíà Ç.À. Ñîâðåìåííîå
ïðåäñòàâëåíèå î ïàòîãåíåòè÷åñêîé ãåòåðîãåííîñòè
èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà /  êí.: Î÷åðêè àíãèîíåâðîëîãèè. /
Ïîä ðåä. Ç.À. Ñóñëèíîé. — Ì., 2005. — Ñ. 82— 85.
5. Êàäûêîâ À.Ñ. Ðåàáèëèòàöèÿ ïîñëå èíñóëüòà, —
Ì., 2003.
6. Ñóñëèíà Ç.À., Ïèðàäîâ Ì.À., Òàíàøÿí Ì.Ì. Ïðèöèïû
ëå÷åíèÿ îñòðûõ èøåìè÷åñêèõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî
êðîâîîáðàùåíèÿ /  êí.: Î÷åðêè àíãèîíåâðîëîãèè / Ïîä ðåä.
Ç.À. Ñóñëèíîé. — Ì., 2005. — Ñ. 206—215.
7. ×åðíèêîâà Ë.À. Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè äâèãàòåëüíîé
ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ èíñóëüò /  êí.: Î÷åðêè
àíãèîíåâðîëîãèè / Ïîä ðåä. Ç.À. Ñóñëèíîé. — Ì., 2005. —
Ñ. 259—267.
8. Adams H., Adams R., Zoppo G.D. // Stroke. — 2005. —
Vol. 36. — P. 916—923.
9. Cabeza R., Daselaar S.M., Dolcos F., Prince S.E., Budde M.,
Nyberg L. // Cereb. Cortex . — 2004. — Vol.14. — Ð. 364—375.
10. Calautti C., Leroy F., Guincestre J.-Y., Marie R.-M.,
Baron J.-C. // Neuro Report. — 2002. — Vol. 12. — Ð. 3883—886.
11. Carey J.R., Greer K.R, Grunewald T.K, Steele J.L.,
Wiemiller J.W., Bhatt E., Nagpal A., Lungu O., Auerbach E.J. //
Neurorehabil. Neural Repair. — 2006. — Sep. 20(3). — Ð. 361—370.
12. Calautti C., Naccarato M., Jones P.S., Sharma N., Day D.D.,
Carpenter A.T., Bullmore E.T., Warburton E.A., Baron J.C. //
Neuroimage — 2006. — Oct 9.
13. Feydy A., Carlier R., Roby-Brami A. et al. // Stroke. —
2002. — Vol.33. — Ð. 1610—1617.
14. Kim Y.H., You S.H., Kwon Y.H., Hallett M., Kim J.H.,
Jang S.H. // Neurology. — 2006. — Jul 25.
15. Munte T.F., Altenmuller E., Jancke L. // Nat. Rev.
Neurosci. — 2002. — Vol.3 — Ð. 473—478.
16. Nair D.G., Fuchs A., Burkart S., Steinberg F.L., Kelso J.A. //
J.Brain.Inj. — 2005 — Vol. 13 — Ð.1165—1176.
17. Ohnishi T., Matsuda H., Asada T., Aruga M., Hirakata M.,
Nishikawa M., Katoh A., Imabayashi E. // Cereb. Cortex. —
2001. — Vol.11 — Ð.754—760.
18. Jang S.H., Ahn S.H., Ha J.S., Lee S.J., Lee J., Ahn Y.H. //
Restor. Neuro. Neurosci. —2006. — Vol.24 (2) — Ð.65—68.
19. Ward N, Frackowiak R. // Brain. — 2003. — Vol.126. —
Ð.873—888.
20. Ward N.S., Newton J.M., Swayne O.B., Lee L., Thompson
A.J., Greenwood R.J., Rothwell J.C., Frackowiak R.S. //
Brain. — 2006. — Mar. 129(Pt 3) — Ð.809—819.
21. Zemke A., Heagerty P., Lee C., Cramer S. // Stroke. —
2003. — Vol. 34. — Ð. 23—26.
Ïîñòóïèëà 15.12.06
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
21
Похожие документы
Скачать