Ï ÎÁÇÎÐ Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2006 — Ò. ÕXXVIII,

ÎÁÇÎÐ
Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2006 — Ò. ÕXXVIII,
âûï. 1-2 — Ñ. 73—78
ÓÄÊ: 616.831—055.1
Þ.Í. Áûêîâ, Å.Ð. Ôàéçóëèí, Ñ.Â. Íèêîëàé÷óê, Ì.Ä. Àâåòèñÿí, Ì.À. ×åðíûõ
ÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÛÉ ÈÍÑÓËÜÒ:
ÏÑÈÕÎÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÑÎÌÀÒÎÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ
Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Ï
î äàííûì XVII Âñåìèðíîãî êîíãðåññà
íåâðîëîãîâ (Ëîíäîí 2001 ã.), åæåãîäíî â
ìèðå ðåãèñòðèðóåòñÿ áîëåå 50 ìëí ÷åëîâåê,
ïåðåíåñøèõ îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî
êðîâîîáðàùåíèÿ, èç íèõ òîëüêî 15 ìëí îñòàëèñü
æèâû [27]. Ñìåðòíîñòü îò èíñóëüòà â ñòðàíàõ, â
êîòîðûõ ìîæíî ïîëó÷èòü ñòàíäàðòíûå
ñâèäåòåëüñòâà î ñìåðòè, ñèëüíî ðàçëè÷àåòñÿ.  íà÷àëå 1990-õ ãã. îíà áûëà íàèìåíüøåé â Åâðîïå,
ÑØÀ, Àâñòðàëèè è ßïîíèè (è ñ òåõ ïîð
ïðîäîëæàëà ïîñòåïåííî ñíèæàòüñÿ), à â Þæíîé
Àìåðèêå îíà áûëà â 2-3 ðàçà âûøå [33]. Åæåãîäíî
â ìèðå îò èíñóëüòà óìèðàþò îêîëî 4,5 ìëí ÷åëîâåê.
 90-å ãîäû XX âåêà ñìåðòíîñòü îò èíñóëüòà
ïðîäîëæàëà óñòîé÷èâî çàíèìàòü òðåòüå ìåñòî â
îáùåé ñòðóêòóðå ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ
áîëüøèíñòâà ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàí [20].
Èíñóëüò
ÿâëÿåòñÿ
âåäóùåé
ïðè÷èíîé
èíâàëèäèçàöèè ëèö ñòàðøå 60 ëåò, à ïðÿìûå è
íåïðÿìûå ðàñõîäû íà êàæäîãî òàêîãî áîëüíîãî íà
ïðîòÿæåíèè åãî æèçíè, ïîñëå ïåðåíåñåííîãî
íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ âàðüèðóþò
îò 55000 äî 73000 äîëëàðîâ ÑØÀ. Ïðè
ïðîãíîçèðóåìîì â íåêîòîðûõ ðàçâèòûõ ñòðàíàõ
Åâðîïû ñíèæåíèè çàáîëåâàåìîñòè íàñåëåíèÿ
äàííîé ïàòîëîãèåé íà 35% â ïîñëåäóþùèå 20 ëåò
îæèäàåòñÿ, ÷òî îáùåå ÷èñëî áîëüíûõ èíñóëüòîì ê
êîíöó ýòîãî ïåðèîäà óâåëè÷èòñÿ íà 11% ãëàâíûì
îáðàçîì âñëåäñòâèå ïîñòàðåíèÿ íàñåëåíèÿ [14].
Îñòðûå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ
(ÎÍÌÊ) ñîêðàùàþò äëèòåëüíîñòü ïðåäñòîÿùåé
æèçíè ìóæ÷èí íà 1,62—3,41, à æåíùèí —
íà 1,07—3,02 ãîäà [7]. Â Ðîññèè èíñóëüò ïîðàæàåò
åæåãîäíî áîëåå 450 òûñÿ÷ ÷åëîâåê, ÷òî ñîñòàâëÿåò
îêîëî 19% â ñòðóêòóðå îáùåé ñìåðòíîñòè.
Ïî äàííûì ÍÀÁÈ, êàæäûå 1,5 ìèíóòû ó îäíîãî
ðîññèÿíèíà âïåðâûå ðàçâèâàåòñÿ ýòî çàáîëåâàíèå,
ñìåðòíîñòü îò êîòîðîãî çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî,
óñòóïàÿ ëèøü êàðäèîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè [11].
Íà îñíîâå ñòàíäàðòèçèðîâàííûõ ïî ïðîãðàììå
ÂÎÇ ÌÎÍÈÊÀ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è êðèòåðèåâ
äèàãíîñòèêè óñòàíîâëåíî, ÷òî çàáîëåâàåìîñòü
èíñóëüòîì è ñìåðòíîñòü îò íåãî â Ñèáèðè ÿâëÿþòñÿ
îäíèìè èç ñàìûõ âûñîêèõ â ìèðå [14]. Â áîëüøèíñòâå ñòðàí èíñóëüò çàíèìàåò âòîðîå-òðåòüå
ìåñòî â ñòðóêòóðå îáùåé ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ
[11] è â ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàíàõ äîñòèãàåò
11—12% [19]. Ðàííÿÿ (30-äíåâíàÿ) ëåòàëüíîñòü
ïîñëå èíñóëüòà ñîñòàâëÿåò 35%, â òå÷åíèå ãîäà
óìèðàþò ïðèìåðíî 50% áîëüíûõ, ò. å. êàæäûé
âòîðîé çàáîëåâøèé. Îêîëî 55% áîëüíûõ ñ
èíñóëüòîì, âûæèâøèõ ê êîíöó òðåòüåãî ãîäà
çàáîëåâàíèÿ, â òîé èëè èíîé ìåðå íå
óäîâëåòâîðåíû êà÷åñòâîì ñâîåé æèçíè. Ëèøü
îêîëî 20% áîëüíûõ ìîãóò âåðíóòüñÿ ê ïðåæíåé
ðàáîòå [11].
Ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå îñíîâíûå òèïû
èíñóëüòà: èøåìè÷åñêèé (ïðèìåðíî 80%),
ïåðâè÷íîå âíóòðè÷åðåïíîå êðîâîèçëèÿíèå
(ïðèìåðíî 15%) è ñóáàðàõíîèäàëüíîå
êðîâîèçëèÿíèå (ïðèìåðíî 5%) [28]. Ïî äàííûì
ìåæäóíàðîäíûõ ìóëüòèöåíòðîâûõ èññëåäîâàíèé,
ñîîòíîøåíèå èøåìè÷åñêîãî è ãåìîððàãè÷åñêîãî
èíñóëüòîâ — â ñðåäíåì 5:1 èëè 5,5:1 (ò. å. 80—
85% è 15—20% ñîîòâåòñòâåííî). Ñìåøàííûå
èíñóëüòû ñîñòàâëÿþò 10% âñåõ èíñóëüòîâ [11].
Äî 60-õ ãîäîâ XX âåêà â àíãèîíåâðîëîãèè äîìèíèðîâàëî ïðåäñòàâëåíèå î òîì, ÷òî ïðè ÎÍÌÊ
èøåìè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå âîçíèêàåò ñðàçó è
íåîáðàòèìî. Òîëüêî â êîíöå 70-õ—íà÷àëå 80-õ
ãîäîâ XX âåêà ïîÿâèëèñü ïåðâûå ñâèäåòåëüñòâà
ïðîöåññóàëüíîé öåðåáðàëüíîé èøåìèè, áûëè ðàñêðûòû ìåõàíèçìû ïîñëåäîâàòåëüíîãî èçìåíåíèÿ
ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ è ìîðôîëîãèè òêàíè
ìîçãà íà ôîíå èøåìèçàöèè. Ýòî ïîçâîëèëî
ñôîðìóëèðîâàòü ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî ïîíÿòèå
«öåðåáðàëüíàÿ èøåìèÿ» ïîäðàçóìåâàåò
äèíàìè÷åñêèé ïðîöåññ è ïðåäïîëàãàåò
ïîòåíöèàëüíóþ îáðàòèìîñòü âûçûâàåìûõ
èçìåíåíèé, íå ÿâëÿÿñü òîæäåñòâåííûì ïîíÿòèþ
«èíôàðêò ìîçãà», îòðàæàþùåìó ôîðìèðîâàíèå
íåîáðàòèìîãî ìîðôîëîãè÷åñêîãî äåôåêòà.
73
Þ.Í. ÁÛÊÎÂ, Å.Ð. ÔÀÉÇÓËÈÍ, Ñ.Â. ÍÈÊÎËÀÉ×ÓÊ, Ì.Ä. ÀÂÅÒÈÑßÍ, Ì.À. ×ÅÐÍÛÕ
Óñòàíîâëåíî, ÷òî ñòåïåíü ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ èøåìèè îïðåäåëÿåòñÿ ïðåæäå âñåãî ãëóáèíîé
è äëèòåëüíîñòüþ ñíèæåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà.
Ïðè ñíèæåíèè êðîâîòîêà ìåíåå 10—15 ìë
âûçûâàåìûå èçìåíåíèÿ íåîáðàòèìû [14].
Äèàãíîç èíñóëüòà îñíîâûâàëñÿ íà ñòàíäàðòíûõ
ìåæäóíàðîäíûõ êðèòåðèÿõ [18]. Îí áûë îïðåäåëåí
êàê î÷àãîâîå èëè äèôôóçíîå íàðóøåíèå ìîçãîâîé
ôóíêöèè öåðåáðîâàñêóëÿðíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ,
äëÿùååñÿ íå ìåíåå 24 ÷àñîâ èëè ïðèâîäÿùåå ê
ñìåðòè çà áîëåå êîðîòêèé ïðîìåæóòîê âðåìåíè.
Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîãî
îáñëåäîâàíèÿ, âêëþ÷àÿ äàííûå àóòîïñèè è
êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè ãîëîâû, âñå ñëó÷àè
èíñóëüòà ïîäðàçäåëÿëèñü íà èøåìè÷åñêèé èíñóëüò
(ÈÈ), êðîâîèçëèÿíèå â ìîçã (ÊÌ) è
ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå (ÑÊ). ÈÈ îïðåäåëåí êàê îñòðî ðàçâèâøååñÿ (çà ìèíóòû èëè
÷àñû) î÷àãîâîå íàðóøåíèå íåâðîëîãè÷åñêîé
ôóíêöèè äëèòåëüíîñòüþ áîëåå 24 ÷àñîâ,
ñîïðîâîæäàþùååñÿ èëè íå ñîïðîâîæäàþùååñÿ õàðàêòåðíûìè èçìåíåíèÿìè íà òîìîãðàììàõ ãîëîâû
(îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ êðîâîèçëèÿíèÿ). Äèàãíîç
ÊÌ óñòàíàâëèâàëñÿ â òîì ñëó÷àå, åñëè èìåëî ìåñòî
âíåçàïíîå èëè áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåå î÷àãîâîå
íàðóøåíèå
íåâðîëîãè÷åñêîé
ôóíêöèè,
ñî÷åòàâøååñÿ ñ îäíèì èëè íåñêîëüêèìè èç
ñëåäóþùèõ ñèìïòîìîâ: ãîëîâíîé áîëüþ, ðâîòîé,
íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ, ïðèçíàêàìè ðàçäðàæåíèÿ
ìåíèíãåàëüíûõ
îáîëî÷åê,
êðîâüþ
â
ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè èëè õàðàêòåðíûìè
èçìåíåíèÿìè íà òîìîãðàììàõ ãîëîâû. Ê ÑÊ îòíîñèëè ñëó÷àè, êîãäà èìåëî ìåñòî âíåçàïíîå
ðàçâèòèå âûðàæåííîé ãîëîâíîé áîëè èëè êîìû
(áåç î÷àãîâûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ â
ìîìåíò ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ) â ñî÷åòàíèè ñ
ïðèçíàêàìè ðàçäðàæåíèÿ ìåíèíãåàëüíûõ
îáîëî÷åê, õàðàêòåðíûìè ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè
(èçìåíåíèÿ íà òîìîãðàììàõ ãîëîâû ëèáî â
ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè) èëè ðåçóëüòàòàìè àóòîïñèè.
Ïðè èññëåäîâàíèè ôàêòîðîâ ðèñêà ðàçâèòèÿ
èíñóëüòà àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÀÃ)
çàôèêñèðîâàíà ó 85,8% áîëüíûõ, èøåìè÷åñêàÿ
áîëåçíü ñåðäöà (ÈÁÑ), â òîì ÷èñëå çàáîëåâàíèÿ
ñåðäöà (ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà,
àíåâðèçìà ëåâîãî æåëóäî÷êà, èñêóññòâåííûé
êëàïàí ñåðäöà, ðåâìàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå êëàïàíîâ
ñåðäöà, ìèîêàðäèîïàòèè, áàêòåðèàëüíûé
ýíäîêàðäèò) — ó 79,6%, èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà —
ó 60,9 %, ñàõàðíûé äèàáåò — ó 16,2%, íàëè÷èå
ÎÍÌÊ â àíàìíåçå — ó 18,6%. Ïðè ýòîì íàèáîëåå
74
çíà÷èìûìè ñî÷åòàíèÿìè ôàêòîðîâ ðèñêà ðàçâèòèÿ
èíñóëüòà ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: ÀÃ è ÈÁÑ — 75,6%,
ÀÃ è ÌÀ — 30,3%. Îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò
óäåëÿòü òîìó ôàêòó, ÷òî ñðåäè ïåðåíåñøèõ ÎÍÌÊ
áîëüíûõ äëèòåëüíûå ýìîöèîíàëüíûå ñòðåññû áûëè
ó 42,1%, äåïðåññèÿ — ó 37,5%, êóðåíèå — ó 84,4%,
à ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ
áûëà çàôèêñèðîâàíà ó 79,1% [17, 28]. Ýòè ïðîïîðöèè ÿâëÿþòñÿ ïðèáëèçèòåëüíûìè, òàê êàê ó
îäíîãî áîëüíîãî (îñîáåííî ó ïîæèëûõ) ìîæåò
áûòü íåñêîëüêî ïðè÷èí èíñóëüòà (íàïðèìåð,
ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé è ñòåíîç ñîííîé
àðòåðèè), à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðè÷èíà ìîæåò
áûòü íå íàéäåíà äàæå ïîñëå òùàòåëüíîãî
îáñëåäîâàíèÿ [34]. Èøåìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ
ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðèìåðíî â 90—95%
ñëó÷àåâ âûçâàíû àòåðîñêëåðîçîì öåðåáðàëüíûõ è
ýêñòðàöåðåáðàëüíûõ àðòåðèé èëè êàðäèîãåííîé
ýìáîëèåé [17]. Îäíàêî áîëåå âûðàæåíà çàâèñèìîñòü ìåæäó ÀÄ è ðèñêîì èíñóëüòà, ÷åì ÈÁÑ [24].
Êðîìå òîãî, â îòëè÷èå îò èøåìè÷åñêîé áîëåçíè
ñåðäöà, ðèñê èíñóëüòà â öåëîì íå çàâèñèò îò
êîíöåíòðàöèè õîëåñòåðèíà â ïëàçìå êðîâè [31, 32].
Ðèñê èíñóëüòà ïîâûøåí ïðè íàëè÷èè âîçìîæíûõ
èñòî÷íèêîâ ýìáîëèè â ñåðäöå (â òîì ÷èñëå
ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ïîðîêà êëàïàíîâ,
íåçàðàùåíèÿ îâàëüíîãî îòâåðñòèÿ). Èç íèõ
ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì
èñòî÷íèêîì èç-çà ðàñïðîñòðàíåííîñòè.  îòíîøåíèè íåçàðàùåíèÿ îâàëüíîãî îòâåðñòèÿ èíôîðìàöèÿ çíà÷èòåëüíî áîëåå ïðîòèâîðå÷èâà [25].
 ïîñëåäíèå ãîäû íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåííûé
èíòåðåñ ê íîâûì ôàêòîðàì ðèñêà íàðóøåíèé
êðîâîîáðàùåíèÿ, â òîì ÷èñëå èíñóëüòà. Ñ÷èòàåòñÿ,
÷òî áîëüøèíñòâî ýòèõ ôàêòîðîâ äåéñòâóåò ïóòåì
óñêîðåíèÿ ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà. Ê íèì
îòíîñÿòñÿ èíôåêöèè (íàïðèìåð, Helicobacter pylori
è Chlamydia pneumoniae), íåêîòîðûå ôàêòîðû
âîñïàëåíèÿ è ðåîëîãè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè
(íàïðèìåð, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê è ôèáðèíîãåí
ïëàçìû êðîâè), óðîâåíü ãîìîöèñòåèíà â ïëàçìå
êðîâè è ðàçëè÷íûå âàðèàíòû ãåííîãî
ïîëèìîðôèçìà [26, 29]. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñâÿçü
ýòèõ ïîêàçàòåëåé ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ èíñóëüòà
îñòàåòñÿ íåîïðåäåëåííîé, ïîñêîëüêó â
áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ
áûëè íåáîëüøèìè ïî îáúåìó, à ìíîãèå èìåëè
ìåòîäîëîãè÷åñêèå íåäîñòàòêè.  îòíîøåíèè ðèñêà
ðàçâèòèÿ ÈÁÑ âûïîëíÿëèñü áîëåå êðóïíûå è
íàäåæíûå èññëåäîâàíèÿ (è èõ îáçîðû).
Çàâèñèìîñòü ýòîãî ðèñêà îò íåêîòîðûõ ìàðêåðîâ
âîñïàëåíèÿ è ðåîëîãè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê áîëåå
ÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÛÉ ÈÍÑÓËÜÒ:
ÏÑÈÕÎÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÑÎÌÀÒÎÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ
óáåäèòåëüíà [22]. Îäíàêî ÷åòêàÿ ñâÿçü ñ äðóãèìè
íîâûìè ôàêòîðàìè ðèñêà, â òîì ÷èñëå ãåíåòè÷åñêèìè, â öåëîì åùå íå ïîäòâåðæäåíà [12, 23, 30].
Ãèïîòåçà Áàðêåðà î òîì, ÷òî íàðóøåíèÿ
êðîâîñíàáæåíèÿ ó âçðîñëûõ ïðîèñõîäÿò èç-çà
íàðóøåíèé ðàçâèòèÿ ïëîäà, ñòàíîâèòñÿ âñå
ñîìíèòåëüíåå ïðè ðàññìîòðåíèè ðåçóëüòàòîâ íå
êîíêðåòíûõ ðàáîò, à ñèñòåìàòèçèðîâàííûõ îáçîðîâ
âñåõ èìåþùèõñÿ äàííûõ [21].
 ïîñëåäíåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííûé
èíòåðåñ âðà÷åé ñîìàòè÷åñêèõ ñïåöèàëüíîñòåé ê
ïñèõè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì [1, 12].
Âûðàæåííàÿ äëèòåëüíàÿ ãèïåðòåíçèâíàÿ
ðåàêöèÿ â óñëîâèÿõ ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñòðåññà
âûÿâëÿåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè
ïñèõè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè [3]. Âåäóùåå ìåñòî
ñðåäè ýòèõ ñîñòîÿíèé çàíèìàþò ïîãðàíè÷íûå
ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, â ÷àñòíîñòè
íåâðîòè÷åñêèå è íåâðîçîïîäîáíûå. Òàêèå
ðàññòðîéñòâà íàáëþäàþòñÿ ó 60—80% áîëüíûõ
ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Ïñèõè÷åñêèå
ðàññòðîéñòâà çàòðóäíÿþò ëå÷åíèå è ìîãóò ñëóæèòü
ïðè÷èíîé îòêàçà áîëüíûõ îò ïðîâåäåíèÿ
ôàðìàêîòåðàïåâòè÷åñêèõ
ìåðîïðèÿòèé,
ïðåïÿòñòâèåì ê ó÷àñòèþ â äèåòîòåðàïèè è
ôèçè÷åñêèõ òðåíèðîâêàõ.
Ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è öåðåáðàëüíîì
èíñóëüòå âûäåëÿþò äâå ãðóïïû ïñèõè÷åñêèõ
íàðóøåíèé: 1) ïñèõîãåííûå, ñâÿçàííûå ñ ðåàêöèåé
íà áîëåçíü; 2) íåâðîçîïîäîáíûå ðàññòðîéñòâà
ñîñóäèñòîãî ãåíåçà, íàõîäÿùèåñÿ â òåñíîé ñâÿçè ñ
òå÷åíèåì ñàìîé ãèïåðòîíèè [2]. Ñôîðìèðîâàëèñü
òàêæå äâå îñíîâíûå òî÷êè çðåíèÿ íà ìåõàíèçì
ðàçâèòèÿ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè
àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè. Ñîãëàñíî îäíîé èç íèõ,
âåäóùóþ ðîëü â ðàçâèòèè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ
èãðàþò îñîáåííîñòè òèïà ëè÷íîñòè, è ìåíüøåå
çíà÷åíèå èìåþò èçìåíåíèÿ ÖÍÑ, âîçíèêàþùèå
âñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ ÀÄ. Ñîãëàñíî
äðóãîé, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âîçíèêàþò
ñîìàòîãåííî, ò. å. äëèòåëüíàÿ àðòåðèàëüíàÿ
ãèïåðòîíèÿ ôîðìèðóåò íåâðîòè÷åñêèå ðåàêöèè è
íåâðîçîïîäîáíûå ñîñòîÿíèÿ.  îäíèõ ñëó÷àÿõ
óñèëåíèå ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (îñîáåííî
àôôåêòèâíûõ â âèäå òðåâîãè) îòîäâèãàåò íà âòîðîé
ïëàí ñîìàòè÷åñêèå ñèìïòîìû, â äðóãèõ ÿðêî
âûðàæåííàÿ êàðòèíà îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ ìîæåò
ñêðûâàòü ïñèõè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ.
Åñòü êîíöåïöèÿ «êîëüöåâîé çàâèñèìîñòè»,
ðàññìàòðèâàþùàÿ ñîìàòè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå
ðàññòðîéñòâà êàê åäèíûé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ,
ïðè êîòîðîì âîçíèêàåò ïîðî÷íûé êðóã
âçàèìîâëèÿíèÿ ñîìàòè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ
íàðóøåíèé [10]. Îíà â ïîëíîé ìåðå ñîîòâåòñòâóåò
îòíîñèòåëüíî íåäàâíî ñëîæèâøèìñÿ ïðåäñòàâëåíèÿì, â ñâåòå êîòîðûõ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ
ðàññìàòðèâàåòñÿ â ðàìêàõ äèñìåòàáî-ëè÷åñêîãî
ñèíäðîìà, âêëþ÷àþùåãî óãëåâîäíûå íàðóøåíèÿ
äèàáåòîãåííîé íàïðàâëåííîñòè (ñíèæåíèå
òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå âïëîòü äî ðàçâèòèÿ
ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà), äèñëèïèäåìèþ è
îæèðåíèå ïî àáäîìèíàëüíîìó (àíäðîèäíîìó)
òèïó. Ó ïàöèåíòîâ ñ ìåòàáîëè÷åñêèìè
íàðóøåíèÿìè áûëà óñòàíîâëåíà âûðàæåííàÿ
àêöåíòóàöèÿ ëè÷íîñòíûõ õàðàêòåðèñòèê, âûñîêèé
óðîâåíü ýìîöèîíàëüíîé íàïðÿæåííîñòè è
äåçèíòåãðàöèè ëè÷íîñòè, ïðèñóòñòâîâàëà
âûðàæåííàÿ ñîìàòèçàöèÿ òðåâîãè ñ ñîõðàíåíèåì
âûñîêîãî åå óðîâíÿ, à òàêæå óðîâíÿ äåïðåññèè. Â
ãðóïïàõ áîëüíûõ çëîêà÷åñòâåííîé àðòåðèàëüíîé
ãèïåðòîíèåé ñ ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè
âûÿâëåíî íàðàñòàíèå àôôåêòèâíîé ðèãèäíîñòè,
ñêëîííîñòè ê óõîäó â áîëåçíü ñ òåíäåíöèåé ê
ôîðìèðîâàíèþ îãðàíè÷èòåëüíîãî òèïà ïîâåäåíèÿ
è íàðóøåíèþ ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ. Ïðè ýòîì âñå
ïðîáëåìû ðåøàëèñü óõîäîì â áîëåçíü, à ñèìïòîìû
ñîìàòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ èñïîëüçîâàëèñü êàê
ñðåäñòâî èçáåãàíèÿ îòâåòñòâåííîñòè ïåðåä
òðåáîâàíèÿìè ñðåäû è äëÿ êîñâåííîãî äàâëåíèÿ
íà îêðóæàþùèõ. Åñòü ïîëîæèòåëüíàÿ ñâÿçü ìåæäó
âîçðàñòàþùåé òðåâîæíîñòüþ, íåïðèÿòíûìè
ñîìàòè÷åñêèìè îùóùåíèÿìè ñèíåñòîïàòè÷åñêîãî
õàðàêòåðà, ðàçíîîáðàçèåì è âûðàæåííîñòüþ
êîòîðûõ íå ìîãóò áûòü îáúÿñíåíû èìåþùèåñÿ
ñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, à òàêæå ôèêñàöèÿ
òðåâîãè íà ñîìàòè÷åñêèõ îùóùåíèÿõ, ñîáñòâåííîì
ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ. Îòìå÷àåòñÿ âëèÿíèå
êîíñòèòóöèîíàëü-íîé
òðåâîæíîñòè
íà
ôîðìèðîâàíèå àêòóàëüíîé òðåâîãè è/èëè
äåïðåññèè. Îòðàæàåòñÿ íå òîëüêî âûðàæåííàÿ
òðåâîæíîñòü, íî è àôôåêòèâíàÿ ðèãèäíîñòü (ðàç
âîçíèêøèé àôôåêò òðåâîãè äëèòåëüíî íå óãàñàåò),
÷òî âåäåò ê ñóììèðîâàíèþ àôôåêòà ïðè âîçíèêíîâåíèè ïîâòîðíûõ òðåâîæíûõ ðåàêöèé.
×àñòî ïîñëå ïåðåíåñåííîãî èíñóëüòà, ïîìèìî
íåâðîëîãè÷åñêèõ äåôåêòîâ, ó ïàöèåíòîâ ÷àñòî
îòìå÷àþòñÿ ðàçëè÷íûå íàðóøåíèÿ âûñøèõ
ìîçãîâûõ ôóíêöèé — ðå÷è, ïàìÿòè, ìûøëåíèÿ,
ýìîöèé. Íà ïðîöåññ ðåàáèëèòàöèè áîëüøîå
âëèÿíèå îêàçûâàåò ðàçâèòèå äåïðåññèè. Äåïðåññèÿ
ïîñëå èíñóëüòà, êàê ïðàâèëî, îòëè÷àåòñÿ
ñòîéêîñòüþ, îíà ðåãèñòðèðóåòñÿ ÷åðåç ãîä ó 30—
60% ïàöèåíòîâ [5, 6]. ×àñòîòà äåïðåññèè ó áîëüíûõ
75
Þ.Í. ÁÛÊÎÂ, Å.Ð. ÔÀÉÇÓËÈÍ, Ñ.Â. ÍÈÊÎËÀÉ×ÓÊ, Ì.Ä. ÀÂÅÒÈÑßÍ, Ì.À. ×ÅÐÍÛÕ
ñ èíñóëüòîì ñîñòàâëÿåò 45% ïðîòèâ 10% ó
ïàöèåíòîâ ñ îðòîïåäè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, èìåþùèõ
ñõîäíóþ ñòåïåíü ôèçè÷åñêîé äåçàäàïòàöèè [15].
Äåïðåññèÿ îòíîñèòñÿ ê ïàòîëîãèè àôôåêòèâíîé
ñôåðû. Åå ãëàâíîå ïðîÿâëåíèå — ñòîéêîå
ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ è àêòèâíîñòè ñ
èíòåëëåêòóàëüíîé è äâèãàòåëüíîé çàòîðìîæåííîñòüþ [5].  òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò
ïîñòèíñóëüòíàÿ äåïðåññèÿ òðàêòîâàëàñü êàê
ýìîöèîíàëüíàÿ ðåàêöèÿ áîëüíîãî íà ïåðåíåñåííîå
çàáîëåâàíèå. Îäíàêî â äàëüíåéøåì áûëî
óñòàíîâëåíî, ÷òî â ôîðìèðîâàíèè òàêîãî ðîäà
äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè ïðèíèìàåò ó÷àñòèå
ðÿä ôàêòîðîâ — ñîöèàëüíûõ, ëè÷íîñòíûõ è
áèîëîãè÷åñêèõ. Ñðåäè ïñèõè÷åñêèõ ôàêòîðîâ
áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò ïðåìîðáèäíûå
îñîáåííîñòè ëè÷íîñòè, à òàêæå îòíîøåíèå
ïàöèåíòà ê ñîáñòâåííîìó çàáîëåâàíèþ. Îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàþò ñåìàíòèêà äèàãíîçà «èíñóëüò» è
îïàñíîñòü äëÿ æèçíè, ñ êîòîðîé îí àññîöèèðóåòñÿ.
Ñ äåïðåññèåé ïîñëå èíñóëüòà èìåþò ñâÿçü òàêæå
òàêèå ôàêòîðû, êàê ðå÷åâûå ïðîáëåìû, ñîöèàëüíàÿ
èçîëÿöèÿ, ïëîõîå ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå.
Öåðåáðîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ íåðåäêî
îáóñëîâëèâàåò çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèå
ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè ïàöèåíòà, ÷òî âî ìíîãîì
îïðåäåëÿåòñÿ äâèãàòåëüíûì äåôåêòîì.  ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèÿõ áûëè îòìå÷åíû
êîððåëÿöèè âûðàæåííîñòè äåïðåññèâíûõ
ïðîÿâëåíèé ñ óðîâíåì ïîâñåäíåâíîé ôèçè÷åñêîé
àêòèâíîñòè ïàöèåíòîâ.
Äåïðåññèÿ ïîñëå èíñóëüòà ìîæåò èìåòü è
îðãàíè÷åñêóþ ïðèðîäó.  ñâÿçè ñ ýòèì
÷ðåçâû÷àéíî âàæíûì ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ î
ëîêàëèçàöèè èíñóëüòà. Îí áëèçîê ê âîïðîñó î òîì,
êàêèå îòäåëû ìîçãà èãðàþò âåäóùóþ ðîëü â
âîçíèêíîâåíèè äåïðåññèè. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ
áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïîëàãàþò, ÷òî ÷àñòîòà è
âûðàæåííîñòü äåïðåññèè çíà÷èòåëüíî âûøå ïðè
ëîêàëèçàöèè èíñóëüòà â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ìîçãà,
à ïðè ïîëóøàðíîé ëîêàëèçàöèè î÷àãà àôôåêòèâíûå
ðàññòðîéñòâà âîçíèêàþò ÷àùå, ÷åì ïðè
âíåïîëóøàðíîé. Îêàçàëîñü, ÷òî õàðàêòåð èíñóëüòà
(ãåìîððàãè÷åñêèé èëè èøåìè÷åñêèé) íå âëèÿåò íà
÷àñòîòó è âûðàæåííîñòü äåïðåññèè. Ó ïàöèåíòîâ
ñ äåáþòèðîâàâøåé â ïîçäíåì âîçðàñòå äåïðåññèåé
ïðè êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè â 50—90% ñëó÷àåâ
âûÿâëÿþòñÿ «íåìûå» öåðåáðàëüíûå èíôàðêòû. Ýòî
ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü
äåïðåññèé ñ äåáþòîì â ïîçäíåì âîçðàñòå èìååò
âòîðè÷íûé õàðàêòåð, áóäó÷è ñâÿçàííàÿ ñ
76
îðãàíè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïîñëå
ñîñóäèñòîé êàòàñòðîôû ìîæåò óñóãóáèòüñÿ
ïðåäøåñòâóþùàÿ èíñóëüòó ïñèõè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ.
Èíñóëüò â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò âûñòóïàòü â
êà÷åñòâå ôàêòîðà, ïðîâîöèðóþùåãî ðàçâèòèå
äåïðåññèè. Ìåäèêàìåíòîçíûå ñðåäñòâà, âëèÿþùèå
íà íåéðîìåäèàòîðíûå ïðîöåññû â ÖÍÑ, òàêæå
ìîãóò âûçûâàòü äåïðåññèþ. Îòìåíà èõ èëè çàìåíà
ïðèâîäèò â òàêèõ ñëó÷àÿõ ê îáðàòíîìó ðàçâèòèþ
äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè.
Äåïðåññèÿ ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà ìîæåò
îáóñëîâèòü ðàçâèòèå òàê íàçûâàåìîé ïñåâäîäåìåíöèè, êîãäà èìåííî ñíèæåííûé ôîí
íàñòðîåíèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé
êîãíèòèâíûõ
íàðóøåíèé.
Óìåíüøåíèå
äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè ïîä âëèÿíèåì àíòèäåïðåññàíòîâ âûçûâàåò â ýòèõ ñëó÷àÿõ çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. ßâëÿÿñü
îäíèì èç îñëîæíåíèé ìîçãîâîãî èíñóëüòà,
äåïðåññèÿ îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà
ðåàáèëèòàöèþ. Îò÷àñòè ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî
ïàöèåíòû ñ äåïðåññèåé ïëîõî âûïîëíÿþò ðåêîìåíäàöèè, íàïðàâëåííûå íà ïðîôèëàêòèêó ïîâòîðíûõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ïîñòèíñóëüòíàÿ äåïðåññèÿ —
ïëîõîé ïðîãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê è òðåáóåò êàê
ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè, òàê è ëå÷åíèÿ.
Ñëîæíîñòè äèàãíîñòèêè äåïðåññèè ó ïàöèåíòîâ,
ïåðåíåñøèõ èíñóëüò, ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû
çàòðóäíåíèåì êîíòàêòà ñ áîëüíûì èç-çà àôàçèè,
à òàêæå âûðàæåííûìè êîãíèòèâíûìè
íàðóøåíèÿìè. Äåïðåññèÿ è äåïðåññèâíûå ýïèçîäû
óõóäøàþò ïðîãíîç ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé
ïàòîëîãèè [35].
Òàêèå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, êàê ïå÷àëüíîå
âûðàæåíèå ëèöà èç-çà ñëàáîñòè ëèöåâîé
ìóñêóëàòóðû, íàñèëüñòâåííûé ïëà÷ ïðè
ïñåâäîáóëüáàðíîì ïîðàæåíèè, ïëà÷ èç-çà
ýìîöèîíàëüíîñòè èëè ôðóñòðàöèè, àïàòèÿ ïðè
ïîðàæåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ, à òàêæå íåêîòîðàÿ
àããðàâàöèÿ ñèìïòîìàòèêè èç-çà ðåíòíûõ óñòàíîâîê
ñîçäàþò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè ïðè äèàãíîñòèêå
äåïðåññèè ïîñëå ÎÍÌÊ. Ïîýòîìó âðà÷ó
íåîáõîäèìî îðèåíòèðîâàòüñÿ è íà òàêèå
ñèìïòîìû, êàê ñíèæåíèå àïïåòèòà è ìàññû òåëà,
ïëîõîé ñîí ñ ðàííèìè ïðîáóæäåíèÿìè, íåäîñòàòî÷íûé ýôôåêò ðåàáèëèòàöèîííîé òåðàïèè,
ïëîõîå ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäîâàííûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé áåç íàëè÷èÿ íà òî îáúåêòèâíûõ ïðè÷èí [15].
Âûðàæåííîñòü íàðóøåíèé ïàìÿòè ìîæåò
îïðåäåëÿòüñÿ óñëîâèÿìè, óëó÷øàþùèìè èëè
ÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÛÉ ÈÍÑÓËÜÒ:
ÏÑÈÕÎÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÑÎÌÀÒÎÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ
óõóäøàþùèìè ìíåñòè÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü âî
âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ. Ôàêòîð ôóíêöèîíàëüíîé
àñèììåòðèè ìîçãà èãðàåò íåìàëîâàæíóþ ðîëü:
åñëè ïðè ïîðàæåíèè ðå÷åâûõ çîí ëåâîãî
ïîëóøàðèÿ (ó ïðàâøåé) ñòðàäàåò ïîíèìàíèå
óñòíîé è ïèñüìåííîé ðå÷è, ðàçëè÷åíèå ðå÷åâûõ
çâóêîâ, òî ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ â
îñíîâíîì íàðóøàåòñÿ óçíàâàíèå çâóêîâ èç îáûäåííîé æèçíè, îáúåêòîâ, íå èìåþùèõ íàçâàíèé è
ìåëîäèé [9]. Âûäåëÿþò äâà îñíîâíûõ òèïà
íàðóøåíèé ïàìÿòè — ìîäàëüíî-ñïåöèôè÷åñêèå è
ìîäàëüíî-íåñïåöèôè÷åñêèå [16]. Ïîñëåäíèå
âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè äèýíöåôàëüíûõ îáðàçîâàíèé, ñòðóêòóð ëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû
(ãèïïîêàìï, ìèíäàëèíà è äðóãèå ãëóáîêèå
ñòðóêòóðû ìåäèîáàçàëüíûõ îòäåëîâ ëîáíîé äîëè) [4].
Âñå
ýòè
íàðóøåíèÿ
õàðàêòåðèçóþòñÿ
ïàòîëîãè÷åñêèì âëèÿíèåì èíòåðôåðåíöèè. Ïðè
íåêîòîðûõ ïîðàæåíèÿõ îáíàðóæèâàåòñÿ
êîðñàêîâñêèé ñèíäðîì (íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ,
îðèåíòèðîâêè â ìåñòå è âðåìåíè, ïàìÿòè íà
òåêóùèå ñîáûòèÿ, êîíôàáóëÿöèè). Ê ìåäèîáàçàëüíûì ëîáíûì ïîðàæåíèÿì äîáàâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ
ñåìàíòè÷åñêîé (êàòåãîðèéíîé) ïàìÿòè, êîòîðûå
ïðîòåêàþò ñ ðàññòðîéñòâàìè ìûøëåíèÿ ïî
«ëîáíîìó» òèïó ñ íàðóøåíèåì èçáèðàòåëüíîñòè,
ñîñêàëüçûâàíèåì íà ïîáî÷íûå àññîöèàöèè,
ñíèæåíèåì óðîâíÿ îáîáùåíèÿ. Ìîäàëüíîñïåöèôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïàìÿòè èìåþò ìåñòî
ïðè ïîðàæåíèè ñïåöèôè÷åñêèõ âòîðè÷íûõ è
òðåòè÷íûõ êîðêîâûõ çîí ñïåöèôè÷åñêèõ ñèñòåì è
ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ðàññòðîéñòâà çðèòåëüíîé,
ñëóõîðå÷åâîé, ìóçûêàëüíîé, òàêòèëüíîé è äâèãàòåëüíîé ïàìÿòè, ïðè ýòîì ïðè ïîðàæåíèè
âòîðè÷íûõ è òðåòè÷íûõ êîðêîâûõ ïîëåé
ãíîñòè÷åñêîå çâåíî ìîæåò áûòü ñîõðàíåíî, à
ìíåñòè÷åñêîå — íàðóøåíî [16].
Ïðè ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèÿõ â êëèíè÷åñêîé
êàðòèíå ïðèñóòñòâóþò ñèíäðîìû, íå ñòîëü ðåçêî
âûðàæåííûå, êàê ïðè ëîêàëüíûõ îáúåìíûõ
ïîðàæåíèÿõ, îïèñàííûõ À. Ð. Ëóðèÿ [8] è
Å.Ä. Õîìñêîé [16]. Ó áîëüíûõ ñ ÈÈ â áàññåéíå
ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ìîãóò âîçíèêàòü
íàðóøåíèÿ ïàìÿòè, õàðàêòåðíûå äëÿ ïîðàæåíèÿ
òåìåííûõ,
âèñî÷íûõ
è
çàäíåëîáíûõ
êîíâåêñèòàëüíûõ îòäåëîâ. Ïîðàæåíèå â áàññåéíå
ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè õàðàêòåðèçóåòñÿ â
òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ êîðñàêîâñêèì ñèíäðîìîì, â áîëåå
ëåãêèõ — ðàññòðîéñòâàìè êðàòêîâðåìåííîé è
êàòåãîðèéíîé ïàìÿòè. Íàðóøåíèÿ â áàññåéíå
çàäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ïðîÿâëÿþòñÿ
çðèòåëüíûìè
àãíîçèÿìè,
íàðóøåíèÿìè
ïðîñòðàíñòâåííîãî âîñïðèÿòèÿ, ñ÷åòà è ìûøëåíèÿ,
îïòèêî-ãíîñòè÷åñêîé àìíåçèåé. Îñîáåííîñòüþ
íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñëóæèò òî, ÷òî
ñèìïòîìàòèêà îïðåäåëÿåòñÿ íå òîëüêî íàðóøåíèåì
êðîâîñíàáæåíèÿ êîíêðåòíîé çîíû ìîçãà, íî è
âêëþ÷åíèåì ìåõàíèçìîâ âîññòàíîâëåíèÿ.
Ñóùåñòâîâàíèå â ìîçãå çîí êîìïåíñèðîâàííîãî,
ñóáêîìïåíñèðîâàííîãî è äåêîìïåíñèðîâàííîãî
êðîâîîáðàùåíèÿ îáóñëîâëèâàåò ìîçàè÷íîñòü
íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, â òîì ÷èñëå
íàðóøåíèé ïàìÿòè.
Ñíèæåíèå ïàìÿòè ïðîèñõîäèò ïðè íàðóøåíèè
ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìîçãîâîé êîðû —
äèôôóçíîì (ðàçâèòèå èíñóëèíîâîé êîìû,
ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèïàäêà) èëè
î÷àãîâîì. Ïðè äèôôóçíîì ïîðàæåíèè ñòðàäàåò íå
òîëüêî óñâîåíèå íîâîé èíôîðìàöèè, íî è
âîñïðîèçâåäåíèå ñòàðîé, óïðî÷åííîé, ïðè÷åì
èçáèðàòåëüíî ñèëüíî íàðóøàþòñÿ ôîðìû áîëåå
âûñîêîîðãàíèçîâàííûõ è ñëîæíûõ âèäîâ
ìíåñòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Ïðè î÷àãîâîì
ðàññòðîéñòâå âîçìîæíî âûäåëåíèå òðåõ ïîäãðóïï
áîëüíûõ: ñ ëåãêèìè, óìåðåííûìè è òÿæåëûìè
íàðóøåíèÿìè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Òÿæåëûå
ðàññòðîéñòâà õàðàêòåðèçóþòñÿ íå òîëüêî
ñíèæåíèåì îáúåìà çàïîìèíàåìîãî ìàòåðèàëà, íî
è
êàòåãîðèàëüíûìè
(ñåìàíòè÷åñêèìè)
íàðóøåíèÿìè íåçàâèñèìî îò ëîêàëèçàöèè î÷àãà
(ëîáíûå îáëàñòè, çàäíèå, ñðåäíèå îòäåëû âèñî÷íîé
èçâèëèíû, òåìåííàÿ îáëàñòü ëåâîãî ïîëóøàðèÿ).
Ïðè ïîðàæåíèÿõ, çàòðàãèâàþùèõ ôóíêöèè ïðàâîãî
ïîëóøàðèÿ,
âûÿâëÿþòñÿ
ðàññòðîéñòâà
êðèòè÷íîñòè, îðèåíòèðîâêè âî âðåìåíè, ñõåìû
òåëà, îäíîñòîðîííÿÿ ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ,
ëåãêèå ðàññòðîéñòâà çðèòåëüíî-îáðàçíîé ïàìÿòè
â îñíîâíîì çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ îáùåé
íåéðîäèíàìèêè ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è
ðåöèïðîêíîãî òîðìîæåíèÿ ôóíêöèé ëåâîãî
ïîëóøàðèÿ. Ó áîëüíûõ ñ ëåãêîé ñòåïåíüþ äåôåêòà
âûðàæåííîñòü íàðóøåíèé ÿâëÿåòñÿ íåóñòîé÷èâîé
è çàâèñèò îò èõ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ.
Ïðåäïîëîæèòåëüíî ïðîöåññ ðàñïàäà ïàìÿòè â
çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ïîðàæåíèÿ ïðè
èøåìè÷åñêîì èíñóëüòå ïðîèñõîäèò ïî ñëåäóþùåé
ñõåìå: ñåìàíòè÷åñêàÿ ïàìÿòü — ñòðàòåãè÷åñêàÿ
ïàìÿòü — ðàáî÷àÿ ïàìÿòü — ïðîöåäóðíàÿ ïàìÿòü — äåêëàðàòèâíàÿ ïàìÿòü — îïîñðåäîâàííàÿ
ïàìÿòü — íåïîñðåäñòâåííîå âîñïðîèçâåäåíèå —
äîëãîâðåìåííàÿ ïàìÿòü. Åñëè ïðîèñõîäÿò
ñåðüåçíûå èçìåíåíèÿ êðàòêîâðåìåííîé ïàìÿòè íà
òåêóùèå ñîáûòèÿ (â ðåçóëüòàòå íåñòîéêîñòè ñëåäîâ
ïàìÿòè è âëèÿíèÿ èíòåðôåðåíöèè), ÷òî èìååò
77
Þ.Í. ÁÛÊÎÂ, Å.Ð. ÔÀÉÇÓËÈÍ, Ñ.Â. ÍÈÊÎËÀÉ×ÓÊ, Ì.Ä. ÀÂÅÒÈÑßÍ, Ì.À. ×ÅÐÍÛÕ
ìåñòî ïðè ïîðàæåíèè ñðåäíèõ è çàäíèõ îòäåëîâ
âòîðîé âèñî÷íîé èçâèëèíû, òî áîëåå ñëîæíûå
âèäû ïàìÿòè (ïðåäøåñòâóþùèå â ýòîé öåïî÷êå) ó
áîëüíûõ ñòðàäàþò àâòîìàòè÷åñêè. Òàêîé ïîðÿäîê
öåïî÷êè õàðàêòåðåí äëÿ âñåõ áîëüíûõ íåçàâèñèìî
îò ëîêàëèçàöèè î÷àãà è òÿæåñòè ìíåñòè÷åñêèõ
ïîðàæåíèé. Èíûìè ñëîâàìè, â ñëó÷àå áîëüøîé
òåððèòîðèè ïîðàæåíèÿ êîðû â êàêîé-òî ñòåïåíè
ñòðàäàþò âñå ôóíêöèè ïàìÿòè îäíîâðåìåííî.
Ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÈÈ, ñíèæåíà íå òîëüêî
êðàòêîâðåìåííàÿ ïàìÿòü è óñâîåíèå íîâîãî
ìàòåðèàëà (ðàáî÷àÿ ïàìÿòü, óçíàâàíèå è ò.ä.), íî è
âîñïðîèçâåäåíèå óïðî÷åííûõ çíàíèé (ñåìàíòè÷åñêàÿ, ïðîöåäóðíàÿ, ñòðàòåãè÷åñêàÿ ïàìÿòü),
â ìåíüøåé ñòåïåíè íàðóøåíà äîëãîâðåìåííàÿ
ïàìÿòü — àâòîáèîãðàôè÷åñêàÿ è ïðîôåññèîíàëüíàÿ. Ïðè ýòîì ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèÿìè
ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â áàññåéíå ñðåäíåé
ìîçãîâîé àðòåðèè ñóáúåêòèâíûå îöåíêè ïàìÿòè
(êðàòêîâðåìåííîé,
àâòîáèîãðàôè÷åñêîé,
ïðîôåññèîíàëüíîé è äð.) çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì â
äðóãèõ ãðóïïàõ, â òî âðåìÿ êàê îáúåêòèâíûå
ïîêàçàòåëè ñíèæåíèÿ äîëãîâðåìåííîé ïàìÿòè
íèæå ïðè ïîðàæåíèÿõ â áàññåéíå ïåðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Çàïîìèíàíèå íîâîãî ìàòåðèàëà ñ
èñïîëüçîâàíèåì ñëîâåñíûõ îáîçíà÷åíèé è öèôð
íàðóøåíî â áîëüøåé ñòåïåíè ïðè çàäíåñðåäíåé
ëîêàëèçàöèè î÷àãà ÈÈ â ïðåäåëàõ âèñî÷íîé äîëè
ëåâîãî ïîëóøàðèÿ [13].
Òàêèì îáðàçîì, ïðè äåòàëüíîì èçó÷åíèè
îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ, ïîñëåäñòâèé öåðåáðàëüíîãî
èíñóëüòà ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíî, ÷òî ýòî íå òîëüêî
ñóãóáî íåâðîëîãè÷åñêîå, íî ïñèõîñîìàòè÷åñêîå è
ñîìàòîïñèõè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, èìåþùåå
ñëîæíûå ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ â ïàòîãåíåçå è êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ.
Äàííûé ôàêò äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ
êîìïëåêñíîé òåðàïèè ïàòîãåíåòè÷åñêîé,
ñèìïòîìàòè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòè ñ îáÿçàòåëüíûì âîçäåéñòâèåì íà ñîïóòñòâóþùèå
ñîìàòè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, èìåþùèå
ìåñòî ó áîëüíûõ èíñóëüòîì.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àâåäèñîâà À.Ñ. Òðåâîæíûå ðàññòðîéñòâà / Ïñèõè÷åñêèå
ðàññòðîéñòâà â îáùåìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå è èõ ëå÷åíèå. —
Ì., 2004. — Ñ. 66—73.
2. Àëåêñàíäðîâñêèé Þ.À. Ïîãðàíè÷íûå ïñèõè÷åñêèå
ðàññòðîéñòâà. — Ðîñòîâ-íà-Äîíó, 1997.
3. Áåðåçèí Ô.Á., Áåçíîñþê Å.Â., Ñîêîëîâà Å.Ä. //
Ðîñòîâñê. ìåä. æóðí. — 1998. — ¹ 2. — Ñ. 43—49.
4. Áóêëèíà Ñ.Á. // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. — 1999. —
¹ 9. — Ñ. 10—15.
78
5. Ãåõò À.Á., Áîãîëåïîâà À.Í., Ñîðîêèíà È.Á. // Æóðí.
íåâðîë. è ïñèõèàòð. — 2002. — ¹ 5. — Ñ. 23—26.
6. Ãóñåâ Å.È. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ãîëîâíîãî ìîçãà. —
Ì., 1993.
7. Ãóñåâ Å.È., Ñêâîðöîâà Â.È., Ñòàõîâñêàÿ Ë.Â.,
Êèëèêîâñêèé Â.Â., Àéðèÿí Í.Þ. // Consilium Medicum. —
2003. — Ò. 5. — ¹ 5.— Ñ. 47—48.
8. Ëóðèÿ À.Ð. Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè è èõ íàðóøåíèÿ
ïðè ëîêàëüíûõ ïîðàæåíèÿõ ìîçãà — Ì.,1986.
9. Ëóðèÿ À. Ð. Íåéðîïñèõîëîãèÿ ïàìÿòè. — Ì.,1976.
10. Ïåòóõîâ Î.È., Öûãàíêîâ Á.Ä. // Æóðí. íåâðîë. è
ïñèõèàòð. — 2002. — ¹ 8. — Ñ. 8—13.
11. Ñêâîðöîâà Â.È. // Íåâðîë. æóðí. — 2001. — ¹ 3 . — Ñ. 4.
12. Ñìóëåâè÷ À.Á. Äåïðåññèè â îáùåé ìåäèöèíå. —
Ì., 2001.
13. Ñîðîêèíà Í.Ä., Êàðëîâ Â. À., Ñåëèöêèé Ã.Â. // Æóðí.
íåâðîë. è ïñèõèàòð. — 2001. — ¹ 2. — Ñ. 44—46.
14. Ôåéãèí Â.Ë., Íèêèòèí Þ.Ï., Âèáåðñ Ä.Î. è äð. //
Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. — 2001. — ¹ 1. — Ñ. 53.
15. Ôèëàòîâà Å.Ã., Äîáðîâîëüñêàÿ Ë.Å. // Æóðí. íåâðîë.
è ïñèõèàòð. — 2002. — ¹ 7. — Ñ. 34—35.
16. Õîìñêàÿ Å.Ä. Íåéðîïñèõîëîãèÿ. — Ì.,1987.
17. ßõíî Í.Í., Øòóëüìàí Ä.Ð. Áîëåçíè íåðâíîé ñèñòåìû. —
Ì., 2003. — Ò.1. — Ñ. 232.
18. Aho K, Harmsen P., Hatano S. et al. // Bull. Wrld. Hlth.
Org. — 1980. — Vol. 58. — P. 113—130.
19. Bonita R., Beaglehole R. Stroke mortality / Stroke:
Populations Cohorts and Clinical Trials. — Oxford, Heinemann. —
1993. — P. 59—79.
20. Bonita R., Kuulasmaa K., Asplund K. // Stroke — 1995. —
Vol. 26. — P. 1074—1084.
21. Danesh J., Collins R., Appleby P., Peto R. // J.A.M.A. —
1998. — Vol. 279. — P. 1477—1482.
22. Danesh J., Lewington S. // J. Cardiovasc Risk. — 1998. —
Vol. 5. — P. 229—232.
23. Danesh J. // Am. Heart. J. — 1999. — Vol. 138. —
P. S434—S437.
24. Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative
Group. Blood pressure, cholesterol and stroke in eastern Asia //
Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1801—1807.
25. Goldstein L.B. // Curr. Atheroscler Rep. — 2000. —
Vol. 2. — P. 110—114.
26. Hassan A., Markus H.S. // Brain. — 2000. — Vol. 123. —
P. 1784—1812.
27. http://www.asvomed.ru/php/content.php/id=171
28. http://www.cardiosite.ru/main.asp
29. Huxley R., Neil A., Collins R. // Lancet. — 2002. —
Vol. 360. — P. 659—665.
30. Keavney B., McKenzie C., Parish S. et al. // Lancet. —
2000. — Vol. 355. — P. 434—442.
31. Mas J.L. // Pract. Neurol. — 2003. — Vol. 3. — P. 4—11.
32. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic
blood pressure, and stroke: 13 000 strokes in 450 000 people in
45 prospective cohorts // Lancet. — 1995. — Vol. 346. —
P. 1647—1653.
33. Prospective Studies Collaboration. Age-specific
relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective
studies // Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 1903—1913.
34. Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z., Tuomilehto J. // Stroke. —
2000. — Vol. 31. — P. 1588—1601.
35. Simon J., Lecrubier Y., Ustun T.B. // Rev. Contemp.
Pharmacotherapy. — 1996. — Vol.7. — P. 279—285.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○