ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß ÑÒÀÒÜß Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2008 — Ò. XL,

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß
ÑÒÀÒÜß
Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2008 — Ò. XL,
âûï. 2 — Ñ. 5—9
ÓÄÊ: 616.853—089—06:616.831—006.484
È.Í. Ñòåïàíîâ, À.Þ. Ñàâ÷åíêî, Ñ.À. Ìàòâååâ, Â.Â. Äîëìàòîâ
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
Ñ ÃËÈÎÌÀÌÈ ÂÈÑÎ×ÍÎÉ ÄÎËÈ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
Îìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Ðåôåðàò. Ïî ðåçóëüòàòàì îáñëåäîâàíèÿ 71 áîëüíîãî äàíî
îáîñíîâàíèå óäàëåíèþ îðãàíè÷åñêîãî î÷àãà (îïóõîëè)
âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà â ñî÷åòàíèè ñ
ôóíêöèîíàëüíîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé íåéðîõèðóðãè÷åñêîé
êîððåêöèåé ýëåìåíòîâ ýïèëåïòè÷åñêîé ñèñòåìû. Âïåðâûå
èçó÷åíî âîçäåéñòâèå àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèè íà
êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå è äèíàìèêó áèîýëåêòðè÷åñêîé
àêòèâíîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà ïàöèåíòîâ ñ îïóõîëÿìè âèñî÷íîé
äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ ïðîòèâîñóäîðîæíîãî äåéñòâèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ
îïåðàöèé ïðåäëîæåí íîâûé ïîäõîä ê ïðîâåäåíèþ äàííîãî
ìåòîäà ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè îïóõîëÿìè âèñî÷íîé äîëè
ãîëîâíîãî ìîçãà.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ýïèëåïñèÿ, îïóõîëè âèñî÷íîé äîëè,
õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.
È.Í. Ñòåïàíîâ, À.Þ. Ñàâ÷åíêî, Ñ.À. Ìàòâååâ, Â.Â. Äîëìàòîâ
ÁÀØ ÌÈÅÍÅ• ×ÈÕ ŠËÅØÅ ÃËÈÎÌÀÑÛ ÁÅË•Í
×ÈÐË•Ã•Í ÊÅØÅË•ÐÄ•ÃÅ ÝÏÈËÅÏÑÈß (ŠßÍ•Ê)
ÀÂÛÐÓÛÍ ÕÈÐÓÐÃÈÊ ÞË ÁÅË•Í Ä•ÂÀËÀÓ
71 àâûðóíû òèêøåðœ í•òè••ë•ðåíí•í ÷ûãûï, áàø
ìèåíå• ÷èã• šëåøåíä•ãå îðãàíèê ÷ûãàíàêíû (øåøíå)
ýïèëåïñèÿ ñèñòåìàñû ýëåìåíòëàðûíû• ôóíêöèîíàëü
ïàòîãåíåòèñ, íåéðîõèðóðãèê êîððåêöèÿñå áåë•í áåðã• àëûï
òàøëàíûðãà òèåøëåãå ä•ëèëë•íäå. Áåðåí÷å òàïêûð áóëàðàê,
áàø ìèåíå• ÷èã• šëåøåíä• øåø áóëãàí ïàöèåíòëàð áàø
ìèåíå• áèîýëåêòðèê àêòèâëûãû êëèíèê àãûøûíà Ÿ•ì
œñåøåí• àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèÿíå• íè÷åê éîãûíòû ÿñàâû
šéð•íåëäå. Ôóíêöèîíàëü íåéðîõèðóðãèê îïåðàöèÿë•ðíå•
êšç•í •ûåðóãà êàðøû ãàì•ëë•ðíå šéð•íœ íèãåçåíä• áàø
ìèåíå• ÷èã• šëåøåíä• òšðëå øåøë•ðå áóëãàí ïàöèåíòëàðäà
•ëåãå ûñóëíû óçäûðóãà ÿ•à÷à ÿêûí êèëœ ò•êúäèì èòåëäå.
Òšï òšøåí÷•ë•ð: šÿí•ê (ýïèëåïñèÿ), ÷èã• šëåøåíä• øåø,
õèðóðãèê þë áåë•í ä•âàëàó.
I.N. Stepanov, A.Yu. Savchenko, S.A. Matveev, V.V. Dolmatov
THE SURGICAL TREATMENT OF EPILEPSY
AT PATIENTS WITH GLIOMAS OF A TEMPORAL
SHARE OF A BRAIN
In research the substantiation of a combination of removal
of the organic center (tumour) of a temporal share of a brain and
functional pathogenetic neurosurgigal is given to correction of
elements of epileptic systems. For the first time influence of
amygdalhyppocampectomia on clinical course and changes of
bioelectric activity of a brain of patients with tumours of a
temporal share of a brain is investigated. On the basis of studying
functional neurosurgigal operations the new approach to the given
method for patients with various tumours of a temporal share of
a brain is offered.
Key words: epilepsy, tumours of a temporal share, surgical
treatment.
Â
ñòðóêòóðå íåðâíûõ áîëåçíåé ýïèëåïñèÿ
çàíèìàåò òðåòüå ìåñòî, ÿâëÿÿñü îäíèì èç
ñàìûõ ÷àñòûõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû.
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü åå â ïîïóëÿöèè äîñòèãàåò îò
0,8%—1% (9) äî 1,2% [3, 4, 5, 6, 7, 10, 15].
Õðîíè÷åñêîå ïðîãðåäèåíòíîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ
â ñîïðîâîæäåíèè îïðåäåëåííûõ ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ è èíòåëëåêòóàëüíûõ èçìåíåíèé
çíà÷èòåëüíî óõóäøàþò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ.
Áàçîâûì íàïðàâëåíèåì â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè
ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ÀÝÏ). Îäíàêî ÷èñëî ôàðìàêîðåçèñòåíòíûõ
ôîðì äîñòèãàåò 20—30% [4, 5, 7, 11], ÷òî ïðèâîäèò
ê íåîáõîäèìîñòè ïîèñêà äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ
ëå÷åíèÿ, â ÷àñòíîñòè îïåðàòèâíîãî [7]. Âîïðîñàì
õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè ïîñâÿùåí ðÿä
èññëåäîâàíèé [1, 8, 12,13].
 êëèíè÷åñêîé êàðòèíå îïóõîëåé ãîëîâíîãî
ìîçãà ýïèëåïñèÿ — îäèí èç íàèáîëåå ÷àñòûõ
ñèìïòîìîâ [2]. Ïðè âèñî÷íîé ëîêàëèçàöèè
íîâîîáðàçîâàíèé ñóäîðîæíàÿ ãîòîâíîñòü ìîçãà
îòìå÷åíà â 78% ñëó÷àåâ [2, 8]. Ñðåäè
âíóòðèïîëóøàðíûõ ãëèîì îïóõîëè âèñî÷íîé äîëè,
ïî äàííûì íàèáîëåå êðóïíûõ ñòàòèñòèê,
ñîñòàâëÿþò äî 35% [2]. Ïðèïàäêè ïðè âèñî÷íîé
ýïèëåïñèè ðåàëèçóþòñÿ êàê ñèñòåìíî
îðãàíèçîâàííûé ïðîöåññ ñ ó÷àñòèåì ðàçëè÷íûõ
ìîðôîôóíêöèîíàëüíûõ óðîâíåé ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ñòðóêòóðû ëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû ÿâëÿþòñÿ
ïðîìåæóòî÷íûì
ôîêóñîì
ðåàëèçàöèè
ýìîöèîíàëüíî-àôôåêòèâíûõ, èëëþçîðíûõ,
ãàëëþöèíàòîðíûõ, äèñìíåñòè÷åñêèõ è èäåàòîðíûõ
ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ. Ïðåäëîæåíà îïåðàöèÿ
ñåëåêòèâíîé àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèè äëÿ
áîëüíûõ ñ ïîðàæåíèÿìè â ìåäèàëüíîé âèñî÷íîé
îáëàñòè [14]. Äàííûå íàáëþäåíèÿ ïðèâåëè ê
âíåäðåíèþ êîìáèíèðîâàííîé îïåðàöèè —
óäàëåíèþ îïóõîëè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà
â ñî÷åòàíèè ñ ðåçåêöèåé ïîëþñà âèñî÷íîé äîëè è
îäíîâðåìåííîé àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèåé ñ
öåëüþ êîððåêöèè ýïèëåïñèè.
5
È.Í. ÑÒÅÏÀÍÎÂ, À.Þ. ÑÀÂ×ÅÍÊÎ, Ñ.À. ÌÀÒÂÅÅÂ, Â.Â. ÄÎËÌÀÒÎÂ
Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü
îáîñíîâàíèå ïðèìåíåíèþ êîìáèíèðîâàííîãî
îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íà ãîëîâíîì ìîçãå â
êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ðàçëè÷íûõ ôîðì ýïèëåïñèè
ó áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè âèñî÷íîé äîëè.
Ïðîâîäèëñÿ îòáîð ïàöèåíòîâ ñ óñòàíîâëåííûì
äèàãíîçîì îïóõîëè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà
è ýïèëåïñèè, íàõîäèâøèõñÿ íà ñòàöèîíàðíîì
ëå÷åíèè â íåéðîõèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè
îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ã. Îìñêà.
Îáñëåäîâàíèå 71 áîëüíîãî ñ îïóõîëÿìè âèñî÷íîé
äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé,
âûÿâèëî ðàçíîîáðàçíûå âèäû îïóõîëåé.
Ïðåîáëàäàëè
àñòðîöèòîìû
(40,9%)
è
îëèãîäåíäðîãëèîìû (21,1%), ïðè÷åì îïóõîëè
ïåðâîé ãðóïïû íàáëþäàëèñü ïðåèìóùåñòâåííî ó
ìóæ÷èí, îïóõîëè âòîðîé ãðóïïû — ó æåíùèí.
Îäíàêî ñîîòíîøåíèå áîëüíûõ ïî ïîëó
ñóùåñòâåííî âàðüèðîâàëî â çàâèñèìîñòè îò
áèîëîãè÷åñêèõ êà÷åñòâ îïóõîëè äàæå â ïðåäåëàõ
îäíîãî è òîãî æå ãèñòîëîãè÷åñêîãî ðÿäà. Òàê, ñðåäè
ïàöèåíòîâ ñ íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííûìè
îïóõîëÿìè ïðîöåíò âñòðå÷àåìîñòè ïîñëåäíèõ ó
ìóæ÷èí áûë âûøå, ÷åì ó æåíùèí (18,3% è 12,6%
ñîîòâåòñòâåííî). Îïóõîëè âèñî÷íîé äîëè
ãîëîâíîãî ìîçãà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àëèñü â
âîçðàñòíîì äèàïàçîíå îò 21 äî 50 ëåò, ÷òî
ñîñòàâèëî 67,6% ñëó÷àåâ.
Îñíîâíûå íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ
îïóõîëåé âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà
ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì. Íàèáîëåå
÷àñòî èìåë ìåñòî îáùåìîçãîâîé ñèíäðîì â âèäå
ãîëîâíîé áîëè è çàñòîéíûõ äèñêîâ çðèòåëüíûõ
íåðâîâ. ×àñòîòà ãîëîâíîé áîëè ñîñòàâëÿëà 74,8%,
òîøíîòû è ðâîòû — 24,0%. Çàñòîéíûå äèñêè
çðèòåëüíûõ íåðâîâ âñòðå÷àëèñü ó 60,6%
ïàöèåíòîâ, ïîðàæåíèå ÷åðåïíûõ íåðâîâ — ó 57,8%
îò îáùåãî ÷èñëà áîëüíûõ, äâèãàòåëüíûå
íàðóøåíèÿ è àíèçîðåôëåêñèÿ — ó 11,3%, ñèíäðîì
êîîðäèíàöèîííûõ íàðóøåíèé — ó 5,6%,
áóëüáàðíûå ñèìïòîìû — ó 7,0 %.  48,6% ñëó÷àåâ
èìåëè ìåñòî ñèìïòîìû âåãåòîñîñóäèñòîé
äèñòîíèè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Àñòåíè÷åñêèå
ñîñòîÿíèÿ â âèäå ðàçäðàæèòåëüíîé ñëàáîñòè,
êîëåáàíèé
íàñòðîåíèÿ,
ïîâûøåííîé
óòîìëÿåìîñòè, íàðóøåíèé ñíà íàáëþäàëèñü ó
89,2% áîëüíûõ, ïñèõîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ —
ó 41 (57,7%). Ó 23 (32,3%) èç íèõ ïðåîáëàäàëè
èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà,
ó 18 (25,4%) — ýìîöèîíàëüíî-âîëåâûå, à ó 12
(16,9%) — ïåðèîäè÷åñêèå äëèòåëüíûå äèñôîðèè.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ÷åðòû õàðàêòåðà ýïèëåïòè÷åñêîãî
6
êðóãà â âèäå ýêñïëîçèâíîñòè, âÿçêîñòè,
ïåäàíòè÷íîñòè îïðåäåëÿëèñü ó 16 (22,5%)
áîëüíûõ.
Õàðàêòåðèñòèêà ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ
ïðåäñòàâëåíà â òàáë.1.
Òàáëèöà1
Õàðàêòåðèñòèêà ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ó áîëüíûõ
ñ îïóõîëÿìè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà
Õàðàêòåð ïðèñòóïîâ
Ãåíåðàëèçîâàííûå ñóäîðîæíûå
Ñîìàòîìîòîðíûå
Âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûå
Çðèòåëüíûå
Âåãåòîâèñöåðàëüíûå
Ìàëûå ãåíåðàëèçîâàííûå
Îáîíÿòåëüíûå
Ïñèõîìîòîðíûå
Ïñèõîñåíñîðíûå
Ñëóõîâûå
Âêóñîâûå
Ñîìàòîñåíñîðíûå
Èäåàòîðíûå
Âñåãî
àáñ.
34
15
13
12
10
10
9
7
7
6
5
3
3
134
%
47,9
21,1
18,3
16,9
14,0
14,0
12,7
9,9
9,9
8,5
7,0
4,2
4,2
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (62,0%) çàáîëåâàíèþ
ïðåäøåñòâîâàëè ðàçëè÷íûå ýêçîãåííûå âðåäíîñòè
(ðîäîâûå òðàâìû, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ,
÷åðåïíî-ìîçãîâûå òðàâìû è äð.), à òàêæå
ýïèïðèñòóïû è îïóõîëè â ðîäó. Â îñòàëüíûõ
ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèå âîçíèêàëî ñïîíòàííî.
Áîëüíûå ïîëó÷àëè ÀÝÏ â çàâèñèìîñòè îò
ôîðìû ýïèëåïñèè è âèäà ïðèñòóïîâ. Ïðåïàðàòû
íàçíà÷àëè â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàíäàðòàìè âåäåíèÿ
áîëüíûõ ýïèëåïñèåé [6, 7]. Ïîëíîé ðåìèññèè íà
ôîíå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè íå îòìå÷åíî íè ó
îäíîãî èç áîëüíûõ. Äëÿ äîñòîâåðíîñòè
ïðîâîäèìîãî èññëåäîâàíèÿ â íàáëþäàåìîé ãðóïïå
äîçèðîâêè ïðèíèìàåìûõ ÀÝÏ è êðàòíîñòü èõ
ïðèåìà íå èçìåíÿëèñü.
Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî
ëå÷åíèÿ îïóõîëåé âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà
ó 71 ïàöèåíòà, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé. Âñå
áîëüíûå áûëè ïîäðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû â
çàâèñèìîñòè îò äâóõ îñíîâíûõ ìåòîäèê
õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ: ïåðâóþ (êîíòðîëüíóþ)
ãðóïïó ñîñòàâèëè 46 ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ
ïðîèçâîäèëîñü òîëüêî óäàëåíèå îïóõîëè
(òîòàëüíîå, ñóáòîòàëüíîå, ïàðöèàëüíîå óäàëåíèå),
âî âòîðîé îñíîâíîé (25) — êðîìå òîãî, è âèñî÷íàÿ
ëîáýêòîìèÿ (ñ öåëüþ âíóòðåííåé äåêîìïðåññèè) ñ
îäíîìîìåíòíîé àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèåé.
Âûáîð òàêòèêè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ
îïðåäåëÿëè ñ ó÷åòîì äàííûõ ïðåäîïåðàöèîííîãî
îáñëåäîâàíèÿ: òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî,
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
Ñ ÃËÈÎÌÀÌÈ ÂÈÑÎ×ÍÎÉ ÄÎËÈ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
ðàçìåðà è ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà, îòíîøåíèÿ åãî ê
ñðåäèííîñòâîëîâûì è áàçàëüíûì ñòðóêòóðàì.
Ìîçãîâîé ýòàï îïåðàöèé ïðè îïóõîëÿõ âèñî÷íîé
äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà îïðåäåëÿëñÿ ïðèíöèïàìè
àíàòîìè÷åñêîé äîñòóïíîñòè è ôèçèîëîãè÷åñêîé
äîçâîëåííîñòè. Ïðè ýòîì ðàçðåçû êîðû
ïðåäóñìàòðèâàëè ñîõðàííîñòü íàèáîëåå âàæíûõ
çîí, âêëþ÷àþùèõ â ñåáÿ öåíòðàëüíûå îòäåëû
àíàëèçàòîðîâ. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî èñïîëüçîâàíèå
ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè ïîçâîëÿåò óäàëÿòü
îáøèðíûå îïóõîëè ÷åðåç íåáîëüøèå ðàçðåçû, â
ðÿäå ñëó÷àåâ öåëåñîîáðàçíû ðàññå÷åíèå êîðû â
ïðîåêöèè áîëüøåé ÷àñòè èíòðàöåðåáðàëüíîãî
íîâîîáðàçîâàíèÿ, âíóòðåííÿÿ äåêîìïðåññèÿ çà ñ÷åò
îòå÷íîãî ôóíêöèîíàëüíî ìàëîçíà÷èìîãî áåëîãî
âåùåñòâà. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûå ðåçóëüòàòû
äîñòèãàëèñü â ñëó÷àÿõ óçëîâûõ ãëèîì, óäàëèòü
êîòîðûå óäàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïðè èíôèëüòðàòèâíîì ðîñòå ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà áóëüøóþ
÷àñòü äîëè ìîçãà ïðîèçâîäèëàñü äîëåâàÿ èëè
ñóáäîëåâàÿ ðåçåêöèÿ âìåñòå ñ îïóõîëüþ èëè åå
÷àñòüþ. Âûáîð çîíû ðåçåêöèè îïðåäåëÿëè ïî
íàïðàâëåííîñòè ðîñòà îïóõîëè ñ ó÷åòîì
äîìèíàíòíîñòè ïîëóøàðèÿ, ÷òî íåîáõîäèìî â
öåëÿõ ñîõðàííîñòè îïðåäåëåííûõ öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèõ ïîëåé. Ðåçåêöèþ ñòðóêòóð âèñî÷íîé
äîëè îãðàíè÷èâàëè â íåäîìèíàíòíîì ïîëóøàðèè
ôðàãìåíòîì íà÷èíàÿ îò ïîëþñà íà ïðîòÿæåíèè
4,5 ñì êçàäè, â äîìèíàíòíîì — 4 ñì. Ïðîäîëüíûé
ðàçðåç îñóùåñòâëÿëè ïî âåðõíåé âèñî÷íîé
èçâèëèíå íà 0,5-1 ñì êíèçó îò ñèëüâèåâîé áîðîçäû.
 ïðîöåññå ðåçåêöèè ïîëþñà âèñî÷íîé äîëè
ñëåäóåò óäåëÿòü âíèìàíèå ñîõðàííîñòè òîíóñà
ñîñóäîâ ñèñòåìû ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè.
 ñâÿçè ñ ýòèì ñèëüâèåâóþ áîðîçäó íàêðûâàëè
âàòíèêàìè, ñìî÷åííûìè ðàñòâîðîì ïàïàâåðèíà.
Ó ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû ïðîèçâîäèëè
êîñòíî-ïëàñòè÷åñêóþ òðåïàíàöèþ â ëîáíîâèñî÷íî-òåìåííîé îáëàñòè è óäàëåíèå îïóõîëè;
â îñíîâíîé ãðóïïå ìîçãîâîé ýòàï îïåðàöèè
äîïîëíÿëè êëàññè÷åñêîé âèñî÷íîé ëîáýêòîìèåé ñ
îäíîìîìåíòíîé àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèåé,
îñóùåñòâëÿåìîé òðàíñâåíòðèêóëÿðíûì äîñòóïîì.
Ïðîèçâåäåííûå îïåðàöèè áûëè ðàçäåëåíû íà
3 âèäà: òîòàëüíîå, ñóáòîòàëüíîå è ïàðöèàëüíîå
óäàëåíèå îïóõîëè. Â îáåèõ ãðóïïàõ ïðîèçâîäèëè
â îñíîâíîì òîòàëüíîå óäàëåíèå îïóõîëè, ïðè÷åì
â êîíòðîëüíîé ãðóïïå — â 28,3% ñëó÷àåâ ïðè
ëàòåðàëüíîì ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè, à â îñíîâíîé —
îäèíàêîâî â 32% ñëó÷àåâ ïðè ëàòåðàëüíîì è
ìåäèàëüíîì ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè. Ñóáòîòàëüíîå
óäàëåíèå ïðåîáëàäàëî ïðè ïàðàìåäèàëüíîì
ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè êàê â êîíòðîëüíîé (21,7%),
òàê è â îñíîâíîé (12%) ãðóïïàõ.
 êîíòðîëüíîé ãðóïïå èìåëî ìåñòî
ïðåèìóùåñòâåííî òîòàëüíîå óäàëåíèå — ó 16,
ñóáòîòàëüíîå — ó 11, òîòàëüíîå â ñî÷åòàíèè ñ
ëó÷åâîé òåðàïèåé — ó 9.  îñíîâíîé ãðóïïå òàêæå
îòìå÷àëîñü ïðåîáëàäàíèå òîòàëüíîãî óäàëåíèÿ
îïóõîëè (â 15 ñëó÷àÿõ). Ó 4 ïàöèåíòîâ
ïðîèçâîäèëîñü ñóáòîòàëüíîå óäàëåíèå. Â îáåèõ
ãðóïïàõ òîòàëüíîå è ñóáòîòàëüíîå óäàëåíèå,
ñî÷åòàâøååñÿ ñ ëó÷åâîé òåðàïèåé, â áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ ïðèìåíÿëîñü ïðè óäàëåíèè àñòðîöèòîì
(â êîíòðîëüíîé ãðóïïå — ó 16, â îñíîâíîé —
ó 13). Ïàðöèàëüíîå óäàëåíèå èñïîëüçîâàëîñü
ó 3 ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû (ïðè óäàëåíèè
ãëèîáëàñòîìû, àñòðîáëàñòîìû è ýïåíäèìîáëàñòîìû) è ó 2 â îñíîâíîé (ïðè óäàëåíèè
àñòðîáëàñòîìû è îëèãîäåíäðîãëèîìû).
Ëó÷åâîå ëå÷åíèå áûëî íàçíà÷åíî 31,3% ïàöèåíòîâ (îò îáùåãî ÷èñëà íàáëþäåíèé). Ïðè
àñòðîöèòîìàõ äèñòàíöèîííóþ ãàììà-òåðàïèþ
ïðîâîäèëè â 12,5% ñëó÷àåâ, ãëèîáëàñòîìàõ —
â 10,9%, àñòðîáëàñòîìàõ — â 4,7%.
 ñâÿçè ñ òðàâìàòè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì íà
ìîçãîâóþ òêàíü â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå äîçû àíòèêîíâóëüñàíòîâ óâåëè÷èâàëè èëè
äîïîëíèòåëüíî íàçíà÷àëè 0,5% ñèáàçîí â
èíäèâèäóàëüíî ïîäîáðàííîé äîçèðîâêå.
Äëèòåëüíîñòü ïðèìåíåíèÿ äîïîëíèòåëüíîé
ïðîòèâîñóäîðîæíîé òåðàïèè íå ïðåâûøàëà 7 äíåé.
Äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïðè ñòàòèñòè÷åñêîé
îöåíêå äèíàìèêè íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè
(íå âêëþ÷àÿ ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû) ó
ñðàâíèâàåìûõ ãðóïï íå ïîëó÷åíî. Ýòî ìîæåò
ñâèäåòåëüñòâîâàòü î òîì, ÷òî íåñìîòðÿ íà áîëåå
òðàâìàòè÷íûé âèä êîìáèíèðîâàííîé îïåðàöèè ñ
îäíîìîìåíòíîé àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèåé, â
êëèíè÷åñêîé êàðòèíå áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû
ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ïðåîáëàäàíèÿ
íåâðîëîãè÷åñêèõ âûïàäåíèé íå îòìå÷àëîñü.
Îäèí (2,2%) ïàöèåíò â êîíòðîëüíîé ãðóïïå
óìåð â ïåðâûå äâîå ñóòîê ïîñëå ñóáòîòàëüíîãî
óäàëåíèÿ îëèãîäåíäðîàñòðîöèòîìû, 3 (6,5%) —
â ïåðâûå 2 íåäåëè ïîñëå îïåðàöèè. Ó 4 (8,7%)
êàòàìíåç ïðîñëåæåí äî 3 ìåñÿöåâ, ó 6 (13,0%) —
äî 6 (â ýòîé ãðóïïå ïðîèçîøåë îäèí ëåòàëüíûé
èñõîä ïîñëå ïîâòîðíîãî ñóáòîòàëüíîãî óäàëåíèÿ
ïðîöåäèâà àñòðîöèòîìû è ðàçâèòèÿ îòåêàíàáóõàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé
íåäîñòàòî÷íîñòè). Íàèáîëüøåå ÷èñëî áîëüíûõ
èìåþò êàòàìíåç äî 12 ìåñÿöåâ (12 áîëüíûõ —
26%): â ýòîé ãðóïïå äâîå óìåðëè ïîñëå óäàëåíèÿ
7
È.Í. ÑÒÅÏÀÍÎÂ, À.Þ. ÑÀÂ×ÅÍÊÎ, Ñ.À. ÌÀÒÂÅÅÂ, Â.Â. ÄÎËÌÀÒÎÂ
ïðîöåäèâà ýïåíäèìîáëàñòîìû è ïðîöåäèâà
àñòðîöèòîìû, ó 10 (21,7%) áîëüíûõ êàòàìíåç äî 5
è áîëåå ëåò, ó 6 (13,0%) — äî 3 ëåò, ïî 2 (4,3%)
ïàöèåíòà — äî 18 ìåñÿöåâ è äî 2 ëåò. Ó îäíîãî
ïàöèåíòà ñ 10-ëåòíèì êàòàìíåçîì ñìåðòü
íàñòóïèëà ÷åðåç 4 ìåñÿöà ïîñëå ðåîïåðàöèè ïî
ïîâîäó ïðîöåäèâà îëèãîäåíäðîãëèîìû. Âñåãî â
êîíòðîëüíîé ãðóïïå áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî 8 ëåòàëüíûõ èñõîäîâ è 15 ñëó÷àåâ âîçíèêíîâåíèÿ
ïðîöåäèâîâ â ðàçíûå ñðîêè ïîñëå óäàëåíèÿ
îïóõîëåé. Â îñíîâíîé ãðóïïå íàèáîëåå
ïðîäîëæèòåëüíûé êàòàìíåç (5 è áîëåå ëåò)
ïðîñëåæåí ó íàèáîëüøåãî ÷èñëà áîëüíûõ —
ó 8 (32,0%): ó îäíîãî ïàöèåíòà âîçíèê ïðîöåäèâ
ãëèîáëàñòîìû ñ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïîâòîðíîé
îïåðàöèè èç-çà çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ îïóõîëè;
äî 12 ìåñÿöåâ è äî 2 ëåò — ïî 5 ïàöèåíòîâ (ïî
20,0%): ó îäíîãî ïàöèåíòà ñ êàòàìíåçîì â îäèí
ãîä çàðåãèñòðèðîâàí ïðîöåäèâ àñòðîöèòîìû è
âûïîëíåíî óäàëåíèå ïðîöåäèâà. Ó 4 (16,0%)
áîëüíûõ êàòàìíåç ñîñòàâèë 3 ãîäà, ó 2 (8,0%) —
6 ìåñÿöåâ, ó îäíîãî (4,0%) — äî 3 ìåñÿöåâ. Â îäíîì
ñëó÷àå âîçíèê ëåòàëüíûé èñõîä, âûçâàííûé
ïðîöåäèâîì îëèãîäåíäðîãëèîìû — ðåîïåðàöèÿ
áûëà íåöåëåñîîáðàçíà ââèäó îáøèðíîñòè
ïðîöåññà. Òàêèì îáðàçîì, â îñíîâíîé ãðóïïå
îòìå÷åíû 3 ñëó÷àÿ ïðîöåäèâà îïóõîëè è îäèí
ëåòàëüíûé èñõîä.
Ê îñëîæíåíèÿì ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî
ïåðèîäà â êîíòðîëüíîé ãðóïïå îòíîñÿòñÿ
âîçíèêíîâåíèå ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû â çîíå
îïåðàöèè (ó 3), ðàçâèòèå âûðàæåííûõ
äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé (ó 2) è ðàññòðîéñòâî
ôóíêöèé òàçîâûõ îðãàíîâ (ó 1). Â îñíîâíîé ãðóïïå
â îäíîì ñëó÷àå âîçíèêëà ýïèäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà
â çîíå îïåðàöèè è ó îäíîãî — ñóáäóðàëüíàÿ
ãåìàòîìà è ãåìàòîìà â ëîæå îïóõîëè — ðåîïåðàöèè
çàêîí÷èëèñü áëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì.
Ïîêàçàòåëè âûæèâàåìîñòè áûëè äîñòîâåðíî
âûøå â îñíîâíîé ãðóïïå (96%), ÷åì â êîíòðîëüíîé
(82,6%).
Ñíèæåíèå ëåòàëüíîñòè è óâåëè÷åíèå
ïîêàçàòåëåé âûæèâàåìîñòè â îñíîâíîé ãðóïïå
ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ îáúåìîì îïåðàòèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà, â ÷àñòíîñòè ñ ïðîâåäåíèåì
ðåçåêöèè ïîëþñà âèñî÷íîé äîëè ñ öåëüþ
âíóòðåííåé äåêîìïðåññèè. Äàííûé ýòàï
êîìáèíèðîâàííîé îïåðàöèè ïîçâîëÿåò èçáåæàòü
âîçíèêíîâåíèÿ ãðóáûõ äèñëîêàöèîííûõ
ñèíäðîìîâ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Äèíàìèêà êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ
(èçìåíåíèå ÷àñòîòû è õàðàêòåðà ïðèñòóïîâ)
8
îöåíèâàëèñü ñ ïîìîùüþ äíåâíèêà ïðèñòóïîâ.
Áîëüíûå çàïèñûâàëè â äíåâíèêå êîëè÷åñòâî
ïðèñòóïîâ ïî äíÿì, à òàêæå âðåìÿ èõ
âîçíèêíîâåíèÿ. Ïðè ÷àñòûõ, åæåäíåâíûõ
ïðèñòóïàõ îòìå÷àëîñü îáùåå êîëè÷åñòâî çà äåíü.
Äàííûå ôèêñèðîâàëè â òå÷åíèå ãîäà. Ïîëó÷åííûå
ðåçóëüòàòû îöåíèâàëè â ñðàâíåíèè ñ èñõîäíûìè.
 îñíîâíîé ãðóïïå ïðîñëåæèâàëàñü íàèáîëüøàÿ
ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå
çàáîëåâàíèÿ. Ó 17 èç 25 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû
ïðèñòóïû ïðåêðàòèëèñü (êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ),
èõ ÷àñòîòà ñíèçèëàñü ó 7, èçìåíèëñÿ õàðàêòåð
ïðèñòóïîâ ó 7. Ó âñåõ áîëüíûõ, ó êîòîðûõ
íàáëþäàëîñü óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ïðèñòóïîâ,
áûëè ïîëèìîðôíûå ïðèñòóïû. Èçìåíåíèå
õàðàêòåðà ïðèñòóïîâ ïðîÿâëÿëîñü ñîêðàùåíèåì
äëèòåëüíîñòè íå òîëüêî ñàìîãî ïðèñòóïà, íî è
ïîñòïðèñòóïíîé ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ.
Íàáëþäàëñÿ ïåðåõîä ñëîæíûõ ïðèñòóïîâ è
ïðèñòóïîâ ñ ðàçëè÷íûìè ïñèõè÷åñêèìè è
äâèãàòåëüíûìè ôåíîìåíàìè â îäíîòèïíûå.
 ãðóïïå îòñóòñòâîâàëè áîëüíûå, ó êîòîðûõ èìåëî
ìåñòî ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå
ïðåêðàùåíèÿ ïðèñòóïîâ óäàëîñü äîáèòüñÿ
ó 8 (17,4%) ïàöèåíòîâ; íàèáîëüøóþ ãðóïïó
ñîñòàâèëè áîëüíûå ñ óëó÷øåíèåì êëèíè÷åñêîé
ñèìïòîìàòèêè — 29 (63,0%), íî ó 5 (10,9%)
ñîêðàùåíèÿ ÷èñëà ïðèñòóïîâ èëè äàæå èçìåíåíèÿ
èõ õàðàêòåðà íå îòìå÷àëîñü.
Òàáëèöà2
Èçìåíåíèå ÷àñòîòû è õàðàêòåðà ïðèñòóïîâ ó áîëüíûõ
ñ îïóõîëÿìè âèñî÷íîé äîëè ãîëîâíîãî ìîçãà,
ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå
Äèíàìèêà
êëèíè÷åñêîé
êàðòèíû
Ãðóïïû
êîíòðîëüíàÿ (n=46)
îñíîâíàÿ (n=25)
%
àáñ.
%
àáñ.
Ïðåêðàùåíèå
7,4
18
72,0*
ïðèñòóïîâ
8
Ñíèæåíèå
÷àñòîòû
ïðèñòóïîâ,
èçìåíåíèå èõ
63,0
7
28,0*
õàðàêòåðà
29
Îòñóòñòâèå
10,9
—
—
èçìåíåíèé
5
* p< 0,05— 0,001 â ñðàâíåíèè äàííûõ ó áîëüíûõ
êîíòðîëüíîé è îñíîâíîé ãðóïï.
 òàáë. 2 îòðàæåíà äèíàìèêà êëèíè÷åñêîé
êàðòèíû ó áîëüíûõ îáåèõ ãðóïï ñ ðàçëè÷íûìè
ôîðìàìè ýïèëåïñèè.
Ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì â îñíîâíîé ãðóïïå
íàáëþäàëàñü äîñòîâåðíî áóëüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ
Ñ ÃËÈÎÌÀÌÈ ÂÈÑÎ×ÍÎÉ ÄÎËÈ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
èçìåíåíèé â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. Òàê, åñëè ïîñëå
îïåðàöèè â êîíòðîëüíîé ãðóïïå êîëè÷åñòâî
ñëó÷àåâ âûçäîðîâëåíèÿ îò ïðèñòóïîâ ñîñòàâëÿëî
8 (17,4%), òî â îñíîâíîé — 18 (72,0%).
Òàêèì îáðàçîì, ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ãëèîìàìè
ãîëîâíîãî ìîçãà, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé, äîëæíî
áûòü äèôôåðåíöèðîâàííûì, êîìïëåêñíûì è
ïðååìñòâåííûì. Õèðóðãè÷åñêèé ýòàï óäàëåíèÿ
ãëèîìû âèñî÷íîé äîëè ñëåäóåò äîïîëíÿòü
ðåçåêöèåé ïîëþñà ïîñëåäíåé è àìèãäàëãèïïîêàìïýêòîìèåé.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Áåðñíåâ Â. Ï., Ñòåïàíîâà Ò. Ñ., ßöóê Ñ. Ë. Èòîãè è
ïåðñïåêòèâû ñòåðåîòàêñè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè //
Àêòóàëüíûå âîïðîñû ñòåðåîíåéðîõèðóðãèè. — ÑÏá, 1998. —
Ñ. 7— 21.
2. Âàñèí Í.ß. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå îïóõîëåé âèñî÷íîé
äîëè ìîçãà. — Ì., 1976.
3. Ãåõò À. Á., Ëåáåäåâà À. Â., Äçóãàåâà Ô. Ê. è äð. Êëèíèêîíåéðîôèçèîëîãè÷åñêèå è èììóíî-áèîõèìè÷åñêèå îñîáåííîñòè áîëüíûõ ñ ôàðìàêîðåçèñòåíòíûìè ôîðìàìè ýïèëåïñèè /
Ýïèëåïñèÿ è êëèíè÷åñêàÿ íåéðîôèçèîëîãèÿ. — Ãóðçóô, 2000. —
Ñ. 196—198.
4. Ãóñåâ Å.È., Ãåõò À.Á. Ýïèëåïñèÿ: ñîöèàëüíûå
àñïåêòû,êîíñåðâàòèâíîå è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå /
Ýïèëåïñèÿ è êëèíè÷åñêàÿ íåéðîôèçèîëîãèÿ. — Ãóðçóô, 2000. —
Ñ. 170—174.
5. Êàðëîâ Â.À. Ýïèëåïñèÿ. — Ì., 1990.
6. Ìóõèí Ê.Þ., Ïåòðóõèí À.Ñ. Èäèîïàòè÷åñêèå ôîðìû
ýïèëåïñèè: ñèñòåìàòèêà, äèàãíîñòèêà, òåðàïèÿ. — Ì., 2000.
7. Ïåòðóõèí À.Ñ. Ýïèëåïòîëîãèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà:
Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ì., 2000.
8. Ñàâ÷åíêî Þ.Í., Ñàâ÷åíêî À.Þ., Âîë÷åíêî Â.Â.
Ýïèëåïñèÿ. Ïàòîôèçèîëîãèÿ è êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå /
Ýïèëåïñèÿ è êëèíè÷åñêàÿ íåéðîôèçèîëîãèÿ. — Ãóðçóô, 2000. —
Ñ. 212.
9. Ñàðàäæèøâèëè Ï.Ì., Ãåëàäçå Ò.Ø. Ýïèëåïñèÿ. — Ì., 1977.
10. Aicardi J. Epilepsy in children. — New York: Raven
Press, 1994.
11. Hauser W., Annegers J., Kurland L. Prevalence of
epilepsy in Rochester, Minnesota: 1940-1980 // Epilepsia. —
1991. — Vol.32. — P. 429—445.
12. Ojemann G.A. Surgical therapy for medically intractable
epilepsy. // J. Neurosurg. — 1987. — Vol. 66. — P. 489—909.
13. Van Buren J. Complication of surgical procedures in the
diagnosis and treatment of epilepsy. / In: Surgical treatment of
epilepsies. New York, 1987. — P. 465—475.
14. Weiser
H.G.,
Yasargil
M.G.
Selective
amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal
limbic epilepsy // Surg. Neurol. — 1982. — Vol. 17. — P. 455—457.
15. Wolf P. åt al. Epilepsy in population / International
epilepsy organization. — 1998, April. — Vol. 131(1). — P. 18—19.
Ïîñòóïèëà 20.03.07.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
9