Интенсивная терапия черпно-мозговой травмы

Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Военно-Медицинская академия
Санкт-Петербург
Интенсивная терапия тяжелой
черепно-мозговой травмы
В. Шаталов
Дифференциация повреждений по
степени тяжести
ЧМТ
Легкая
ШКГ 13-15
Средней степени тяжести
ШКГ 8-12
- Сотрясение ГМ
- Ушиб ГМ легкой
степени
Ушиб ГМ средней степени
тяжести
Тяжелая
ШКГ<8
- Ушиб ГМ тяжелой
степени
- Сдавление ГМ
- ДАП
- Сдавление головы
Первичное повреждение ЦНС
(зависит от механизма травмы)
Вторичное повреждения
Внутричерепная гипертензия
Вазоспазм
Судороги
Гипотензия
Гипоксемия
Гиперкапния
Гипертермия и
гипергликемия.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Вещество мозга – 80 –
85%
Спинномозговая
жидкость – 7 – 10%
Объем крови – 5 – 8%
Общий
внутричерепной объем
– 100%
Жесткая нерастяжимая
внутричерепная
коробка
Гипотеза Monro –
Kellie: повышение или
понижение ВЧД – следствие
увеличения или
уменьшения одного из
внутричерепных объемов
Внутричерепная
взаимосвязь
«давление – объем»
Отношение между внутричерепным
объемом и ВЧД
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
2 основных патологических
следствия повышения
внутричерепного давления
(ВЧД):
уменьшение мозгового
кровотока за счет снижения
перфузионного давления
мозга (ПДМ);
различные виды смещения
головного мозга с
последующим ущемлением в
естественных и
противоестественных
(костные дефекты черепа)
отверстиях
ПДМ= САД – ВЧД
В норме ПДМ составляет 90 –
100 мм рт. ст.
Нормальный уровень ВЧД 5
– 15 мм рт. ст.
Умеренное увеличение ВЧД
до 15 – 25 мм рт. ст.
Средней тяжести – до 25 – 40
мм рт. ст.
Тяжелое – более 40 мм рт. ст.
Упрощенная схема мозгового
кровообращения
ЦПД= САД-ВЧД
Основные принципы оказания
помощи пострадавшим с
тяжелой ЧМТ.
1. Максимально быстрая диагностика тяжести и
характера травмы.
2. Устранение (при необходимости) компрессии
головного мозга.
3. Профилактика вторичного повреждения
центральной нервной системы (ЦНС).
Терапия внутричерепной
гипертензии
Нейромониторинг
Инвазивный:
Установка датчика ВЧД. Выбор типа датчика (паренхиматозный,
эпидуральный, вентрикулярный) определяется техническими
возможностями
Манометрия давления в вентрикулярном дренаже или при люмбальной
(цистернальной) пункции.
Неинвазивный:
Клинические признаки:
 Глазное дно
 Признаки нарастающей дислокации стволовых структур
 Нарастающее угнетение уровня сознания
Нейрофизиологический
 Транскраниальная допплерография (ТКДГ) дает
полуколичественную оценку ВЧД в динамике
 Электроэнцефалография (ЭЭГ) в режиме мониторинга:
дифференциальная диагностика уровня сознания и диагностика
паттернов судорожной активности мозга
Показания для измерения ВЧД
у больных с ЧМТ
ШКГ 3-8 баллов

при наличии изменений на КТ головного мозга





Гематомы
Очаги ушибов
Отек
Аксиальная дислокация
при отсутствии изменений на КТ головного мозга наличие двух или более факторов



Возраст более 40 лет
Одно- или двухсторонние познотонические реакции
Систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
Мониторинг ВЧД (инвазивный)
1.
2.
3.
4.
Вентрикулостомия и
прямая монометрия
внутрижелудочкового
давления
Паренхиматозный
датчик
Суб- и эпидуральное
измерение ВЧД (болт,
катетер, датчики,
камеры)
Давление в конечной
цистерне
Внутрижелудочковое измерение
внутричерепного давления
Преимущества
Возможность
дренирования
ликвора!!!
Возможность введения
лекарственных препаратов
Низкая стоимость
Недостатки
Невозможность
использования при
спавшихся желудочках!!!
Обструкция катетера сгустками крови
Необходимость перекалибровки (при
использовании гидравлических систем)
(1-2 раза в сутки)
Осложнения
Опасность повреждения функционально
– важных областей мозга и кровеносных
сосудов
Риск гнойно-септических
осложнений!!!
Интрапаренхиматозное измерение
внутричерепного давления
Преимущества
Простота
установки!!!
Низкий риск
травматизации
вещества мозга!!!
Не нужна
перекалибровка!!!
Недостатки
Хрупкость датчиков
Высокая
стоимость!!!
Невозможность
дренирования
ликвора!!!
Осложнения
Риск повреждения
функционально – важных
областей мозга и
кровеносных сосудов
Опасность гнойносептических осложнений
Терапия внутричерепной гипертензии
Цели: ВЧД<20 mmHg ЦПД>60-70 mmHg
1 этап
 Поднятие головного
конца
 Седация,
обезболивание,
миорелаксация.
 Температура < 37 ºC
 Сатурация SaO2
>95%
 PaO2 >80 мм.рт.ст.
 PaCO2 35-40
мм.рт.ст.
 Нормоволемия
2 этап
Ликворный дренаж
Влияние положения головного конца
на ВЧД и ЦПД
Наиболее низкое ВЧД при
оптимальном перфузионном давлении отмечается
при наклоне головного конца кровати (стола)на 300
Durward, QJ, Amadner, AL, Del Maestro, RF, et al., 1983.
Седация
Цель седации – создание «метаболического покоя»,
что в условиях формирования очага (ов)
повреждения может уменьшить зону напряженной
микроциркуляции.
Эффекты седации:
снятие возбуждения, тревоги, страха;
сокращение энергетических затрат;
облегчение адаптации ИВЛ к потребностям
больного;
уменьшение стрессорных реакций организма;
снятие психомоторного возбуждения;
профилактика судорог
Анальгезия
различные комбинации
наркотических и ненаркотических
анальгетиков, в том числе, для
облегчения синхронизации при ИВЛ
хирургическая коррекция
ноцицептивных болевых зон при
сочетанной травме (репозиция
костных обломков и т.д.)
у больного в сознании симптоматическое использование
ненаркотических и нестероидных
анальгетиков (анальгин, диклофенак
и т.д.)
Нормотермия
Повышение температуры на 1 градус
сопровождается повышением
метаболизма мозга на 7%.
Имеются данные, подтверждающие
нейропротективный эффект гипотермии
уже при Т=36 С.
Респираторная терапия
Основными задачами ИВЛ при ЧМТ
является:
- поддержание адекватной оксигенации
артериальной крови (РаО2 >80 мм Hg,
SpO2 > 95 %)
- поддержание нормокапнии (РаСО2 - 35-40
мм Hg).
Выбор режима респираторной поддержки
определяется тяжестью состояния
пострадавшего, степенью выраженности
дыхательных расстройств.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Гиповолемия приводит к ухудшению церебральной
перфузии и способствует усугублению ишемического
повреждения мозга.
Противопоказаны гипоосмолярные растворы (5%
раствор глюкозы).
Включение в состав инфузионной терапии препаратов
человеческого альбумина не показало очевидных
преимуществ на исход тяжелой ЧМТ.
В настоящий момент отсутствуют доказательные
данные об уровне анемии у больных с тяжелой ЧМТ,
требующей коррекции при помощи препаратов крови.
Условной границей у пациентов, находящихся в
острейшем периоде тяжелой ЧМТ, считают
концентрацию гемоглобина 100 г/л.
ЛИКВОРНЫЙ ДРЕНАЖ
При использовании для мониторинга ВЧД
вентрикулостомии целесообразна эвакуация
ликвора (при превышении показателя выше 30 мм
Hg) до уровня 15-20 мм Hg.
При неэффективности нормализации ВЧД таким
образом, а также отрицательной неврологической
симптоматике показано повторное КТ
исследование для исключения «хирургических»
причин синдрома ВЧГ, а также уточнения
показания для декомпрессивной трепанации
черепа (ретрепанации, удаления костного
лоскута).
Терапия внутричерепной
гипертензии
Цели: ВЧД<20 mmHg ЦПД>60-70 mmHg
3 этап
 Дегидратация
 Гипервентиляция
 Гипотермия
 Инотропная
поддержка
4 этап
«Барбитуровая кома»
Дегидратация
Дегидратация не предполагает
гиповолемии (предпочтительна
легкая гиперволемия).
Прекратить при осмолярности
>320 ммоль/л.
Маннит: Доза 1 г/кг за 15-30
минут.
Гипертонический раствор 3%20% (7,5%) 100 мл в/в 5 раз в
сутки
Гипервентиляция
Показания:
На этапе транспортировки.
Показана при явных признаках
дислокации:
патологической
реакции на боль
нарастающем мидриазе
прогрессирующем угнетении сознания
Инотропная поддержка
Артериальная гипотензия считается самостоятельным
фактором повреждения ЦНС. Рекомендуется не
откладывать использование вазопрессоров (инотропной
поддержки). При отсутствии мониторинга ВЧД желательный
уровень АД – на 25-30% выше нормального для
соответствующей возрастной категории.
Артериальная гипертензия является компенсаторной
реакцией, развивающейся в ответ на сдавление головного
мозга и ВЧГ. Снижение АД сред при повышении ВЧД
приводит к снижению церебрального перфузионного
давления.
Желательный уровень ЦПД составляет не менее 70 мм Hg,
что определяет желаемый уровень АД сред. - не менее 100
мм Hg, а АД сист. - не менее 140-150 мм Hg.
Гипотермия
Барбитуровая кома
(4 уровень)
Основной эффект барбитуратов –
снижение потребности мозга в О2,
и, как следствие, уменьшение его
кровенаполнения.
При использовании методики
«барбитуровой комы» не следует
прекращать введение препарата с
целью этапной оценки
неврологического статуса до
момента полного купирования
синдрома ВЧГ.
ДЕКОМПРЕССИВНАЯ
ТРЕПАНАЦИЯ (5 уровень)
Базовая терапия
Нормогликемия
Профилактика гнойно-септических
осложнений
Противосудорожная терапия
Нутритивная поддержка.
Нейротропная лекарственная терапия
Профилактика срессовых повреждений
желудка
Профилактика тромбоза глубоких вен и
ТЭЛА
Нормогликемия
Следует стремиться к поддержанию
уровня гликемии не выше 7 ммоль/л.
Уровень глюкозы 10 ммоль/л и выше
требует коррекции инсулином под
контролем уровня гликемии 4-6 раз в
сутки.
Профилактика гнойносептических осложнений
Для профилактики и лечения гнойно-септических
осложнений должна применяться система
мероприятий, направленная на предупреждение
контаминации патогенной флорой и
рациональная антибиотикотерапия.
Профилактическое назначение антибиотиков при
закрытой ЧМТ не показано. К антимикробной
терапии следует прибегать при
диагностированном инфекционном осложнении.
К профилактическому назначению антибиотиков
прибегают при открытом характере ЧМТ,
верифицированном аспирационном синдроме.
Противосудорожная
терапия
В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать
противосудорожные препараты у пострадавших с высоким
риском развития ранних судорожных припадков. К факторам
риска относятся: наличие корковых контузионных очагов,
вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом,
проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в
первые 24 часа после травмы.
Миорелаксанты не относят к противосудорожным
препаратам. Они купируют только мышечный компонент
судорог и применяются временно при необходимости
синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.
Судороги должны быть обязательно купированы, и чем
раньше, тем лучше. Поэтому при неэффективности
монотерапии необходимо использовать комбинацию
антиконвульсантов.
Нутритивная
поддержка
Нутритивная поддержка является
неотъемлемым и самостоятельным
компонентом лечения.
Преимущественным следует считать
энтеральный способ.
Рекомендуется начинать энтеральное
питание в первые 24-48 часов с момента
травмы.
Парентеральное или смешанное питание
следует рассматривать, как вынужденную
меру при невозможности обеспечить
энтеральный вариант нутритивной
поддержки
Средняя энергетическая потребность - 2535 ккал/кг.
Профилактика тромбоза
глубоких вен и ТЭЛА
Непрямые антикоагулянты в виде
низкомолекулярных гепаринов
(фраксипарин, клексан, фрагмин)
или высокомолекулярного гепарина
вводятся с 4-5 суток от момента
травмы при отсутствии нарастания
обьема внутричерепных гематом и
участков геморрагического
пропитывания мозга.
Нейротропная терапия
Не существует доказательной
базы, подтверждающей
эффективность какого-либо
препарата.
В настоящее время применение
специфической лекарственной
терапии, влияющей на
функциональное состояние мозга
(т.н. «метаболическая,
нейротропная, медиаторная») не
включено ни в один из
существующих рекомендательных
протоколов острого периода
тяжелой ЧМТ.
Нецелесообразным следует
считать назначение в периоде
комы любых препаратов со
стимулирующим по отношению к
мозгу эффектом.
Lost time is
Lost brain!