Анестезиологическое обеспечение и послеоперационное

Илюкевич Г.В., Смирнов В.М., Комликов С.Ю., Наледько А.Н., Омельянюк В.П.
Анестезиологическое обеспечение и послеоперационное ведение пациентов с
тяжелой черепно-мозговой травмой
Белорусская медицинская академия последипломного образования
«Убийцей № 1» образно называют черепно-мозговую травму (ЧМТ) как тяжелое последствие дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев. Во всех странах мира наблюдается увеличение частоты случаев ЧМТ: по данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 10–15 лет количество случаев ЧМТ увеличилось в среднем на 2%.
В структуре общего травматизма поражения головного мозга составляют 30–40%, а среди
сочетанных травм на их долю приходится около 80%. Не менее актуальна данная проблема и
для Республики Беларусь. Так, в республике частота внутричерепных повреждений составляет более 270 на 100 тыс. населения, преобладают пострадавшие в возрасте 20-50 лет. Более
4 000 больных ежегодно оперируется по поводу тяжелой ЧМТ, летальность при тяжелой
ЧМТ составляет от 20 до 70% (Шанько Ю.Г., 2009 г.). В рамках Национальной программы
демографической безопасности Республики Беларусь на 2006-2010 гг. проводится активная
работа по снижению смертности от социально значимых заболеваний, в том числе и черепно-мозговой травмы, одним из направлений которой является разработка современных протоколов анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии. С этой целью нами проведен анализ ряда современных публикаций, посвященных данной проблеме, с систематизацией приведенных методов анестезии и интенсивной терапии и возможностью использования их в клинической практике. Поскольку экстренная нейроанестезиологическая и нейрореанимационная помощь в республике оказывается во всех отделениях анестезиологии и
реанимации, то и объем ее, приведенный в данных рекомендациях, будет зависеть от уровня
и оснащенности того или иного лечебного учреждения.
Анестезиологическое обеспечение краниотомии при травме
Предоперационное обследование [5, 38-41].
Первичный осмотр и анамнез, механизм травмы;
Определение глубины нарушения сознания по шкале ком Глазго;
Уровень ЧД, ЧСС и неинвазивного артериального давления;
Неврологическое обследование (нейрохирург, невролог, нейроофтальмолог);
Консультация хирурга;
Группа крови и резус-фактор;
Анализ газов крови;
Коагулограмма у пациентов с ЧМТ тяжелой степени;
Рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника в 2 проекциях (при отсутствии
фиксации воротником Шанца);
10. Рентгенограммы грудной клетки и таза (по показаниям);
11. Сатурация кислорода в луковице яремной вены (по показаниям);
12. Методы нейровизуализации (компьютерная томография (КТ)); консультации специалистов и лабораторно-инструментальные методы диагностики выполняются с учетом состояния больного и по показаниям на уровне приемного отделения.
Премедикация. Обычно не назначается или используется атропин и димедрол в
обычных дозировках внутривенно на операционном столе. Антибиотикопрофилактика проводится только при проникающих травмах и заключается в однократном введении суточной
дозы антибиотика широкого спектра действия [38, 40].
Интраоперационный период [1- 5, 7, 38-41].
Метод анестезии - общая эндотрахеальная анестезия или внутривенная + ИВЛ.
Индукция. Целью индукции является обеспечение безопасной интубации трахеи при
сохранении стабильности гемодинамики, без гипертензивной реакции кровообращения и
эпизода повышения внутричерепного давления.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1
·
Индукция проводится препаратами, снижающими внутричерепное давление (ВЧД). При
стабильной гемодинамике используются тиопентал натрия (5-7 мг/кг) или пропофол (1–3
мг/кг) с опиоидами или без них. Нестабильная гемодинамика – показание к индукции
этомидатом (0,1 – 0,4 мг/кг). Кетамин не используется из-за его способности увеличивать
мозговой кровоток и потребность мозга в кислороде.
· Интубация трахеи осуществляется на недеполяризующих миорелаксантах или с прекураризацией по алгоритму быстрой последовательной индукции.
· Назотрахеальная интубация противопоказана при переломах основания черепа и верхней
челюсти вследствие возможности проникновения эндотрахеальной трубки в полость черепа.
· Для выключения фарингеальных рефлексов назначают фентанил (4-6 мкг/кг).
· Исходная гиповолемия является показанием к преинфузии.
Поддержание анестезии [5, 38-41].
· Препаратом выбора для поддержания анестезии при краниотомии является тиопентал натрия. Общая доза препарата 15 – 20 мг/кг, которая вводится болюсом или титруется постоянно в дозе 3-6 мг/кг/час. Также с этой целью может быть использован пропофол,
особенно в тех случаях, если он применялся для индукции.
· При необходимости анестезия может быть углублена параллельным титрованием фентанила в дозе 4-6 мкг/кг/час или использованием изофлюрана в дозе < 1 об%.
· Использование других ингаляционных анестетиков, таких как галотан, десфлюран и севофлюран должно использоваться крайне осторожно по причине дозозависимого увеличения мозгового кровотока и угнетения его ауторегуляции.
· Закись азота оказывает минимальный эффект на мозговой кровоток и может быть использована при краниотомии на фоне гипервентиляции. Однако, она противопоказана
при документированной пневмоцефалии и подозрении на нее из-за возможности диффузии в замкнутые пространства с последующим скачкообразным повышением ВЧД.
Мониторинг [5, 38, 39, 41].
При незначительных поражениях головного мозга достаточно стандартного мониторинга:
§ Мониторинг показателей вентиляции;
§ FiO2 ;
§ Капнометрия и капнография
§ Температура тела;
§ Неинвазивное артериальное давление;
§ ЭКГ
§ Статус нейромышечного блока
§ Обширное повреждение или неуточненный характер травмы являются показанием
для инвазивного мониторинга АД, ВЧД, диуреза.
Методы контроля и поддержания нормального ВЧД [38-40]
§ Адекватный уровень анестезии;
§ Угол поднятия головного конца стола 20 – 300
§ Гипервентиляция до Pa CO2 28 – 30 mmHg
§ Постоянное введение тиопентала натрия
§ Медленное введение маннитола в дозе 0,25 г/кг.
§ Введение гипертонического раствора натрия хлорида 7,5% в дозе 3-4 мл/кг, если он не
применялся ранее.
Контроль кровопотери и гемотрансфузионная терапия [5].
При контролируемой гемодинамике для снижения объема кровопотери возможно использование управляемой гипотензии с применением бета-блокаторов (эсмолол). Среднее
артериальное давление не должно быть ниже 50 мм рт ст. Противопоказание к использованию методики – неуправляемая гипотензия и гиповолемия.
2
·
·
·
·
·
·
·
Гемотрансфузия проводится по общим показаниям. Если одногрупная, однорезусная
кровь недоступна в течение 30 минут, показано переливание 0(I) резусотрицательной
эритроцитарной массы в максимальной дозе 500 мл по жизненным показаниям.
Оптимальный объем инфузии за операцию (при изолированной ЧМТ) составляет 2-4
мл/кг массы тела.
Растворы, содержащие концентрированную глюкозу противопоказаны. Гликемия
плазмы крови должна оставаться на уровне 8 – 10 ммоль/л.
При экстренной необходимости восполнения объема используется 6% гидроксиэтилкрахмал в дозе 20 мл/кг.
Инфузия, по возможности, проводится в 1-3 периферических вены через катетеры
диаметром 14-16 G.
Перевод в отделение [38-40].
Больные с ЧМТ легкой степени тяжести (более 12 баллов по шкале ком Глазго) могут
быть экстубированы на операционном столе и переведены в послеоперационные палаты нейрохирургического отделения при отсутствии показаний к госпитализации в
ОИТР со стороны других органов и систем.
Больные с нестабильной гемодинамикой и пациенты с ЧМТ средней и тяжелой степени (менее 9 баллов по шкале Глазго) переводятся в ОИТР на продленной ИВЛ. Респираторная терапия продолжается до появления положительной неврологической динамики. Отлучение от вентилятора в дальнейшем осуществляется по общим правилам.
Ведение больного с ЧМТ в отделении интенсивной терапии
Обследование и мониторинг [1-7, 12-18, 24-36].
Всем больным с сочетанной травмой после поступления в отделение интенсивной терапии в течение первых 48 часов проводится повторное полное обследование, согласно протоколу для приемного покоя с целью исключения диагностических ошибок, а также своевременной диагностики вторичных и отсроченных повреждений. Всем больным с травмой
головного мозга в раннем послеоперационном периоде должен проводиться мониторинг физиологических функций, включающий:
· тщательный анализ истории и клиники болезни;
· изучение и анализ выполненного оперативного вмешательства;
· наличие и состояние всех инвазивных линий, имеющих место у пациента (ЦВК, артериальная линия, периферический венозный доступ, дренажи, мочевой катетер и др.);
· Мониторинг основных функций ЦНС (проводится каждые 4-8 часов в зависимости от
тяжести состояния больного):
· Мониторинг сознания по шкале ком Глазго (у незаинтубированных больных без афазии) с раздельным описанием признаков (E – глаза, M – двигательная активность, V – вербальный ответ),
· Коммуникабельность (вступление в контакт, его адекватность),
· Размер зрачков, реакция на свет,
· Движения глаз,
· Движения конечностей: спонтанность, ответ на боль,
· Наличие глубоких сухожильных рефлексов,
· Наличие менингеальных знаков.
· Мониторинг внутричерепного давления:
§ мониторинг ВЧД рекомендован пациентам с тяжелой ЧМТ, имеющим патологию, выявляемую на КТ-исследовании при поступлении (ушиб мозга,
гематомы, отек мозга, компрессию цистерн и др.),
§ При тяжелой ЧМТ с нормальной КТ-картиной мониторинг ВЧД рекомендован тогда, когда больной проявляет как минимум 2 из перечисленных
3
·
·
·
·
·
·
·
·
признаков: возраст младше 40 лет, уни- или билатеральное нарушение двигательных функций, систолическое АД ниже 90 mmHg.,
§ следует начинать снижать ВЧД при достижении порога в 20-25 mmHg,
§ внутричерепной катетер, соединенный с наружным датчиком давления, является наиболее точным, надежным и дешевым методом измерения ВЧД.
Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, частота дыхательных движений, симметричность дыхания, наличие и характер хрипов.
Мониторинг настроек вентилятора. При переводе больного на ИВЛ должны фиксироваться основные настройки вентилятора, а затем, через каждые 8 часов, динамика изменения параметров мониторинга дыхания. Начальное описание режима ИВЛ должно
включать:
§ Марку аппарата ИВЛ,
§ Режим вентиляции (по давлению или по объему),
§ Метод вентиляции (например, SIMV),
§ Частота принудительных (управляемых) вдохов,
§ Дыхательный объем или пиковое давление вдоха (в зависимости от режима вентиляции),
§ Соотношение вдох/выдох или продолжительность вдоха в дыхательном
цикл,
§ уровень PEEP,
§ FiO2.
Данные аппаратного дыхательного мониторинга (описываются через 8 часов):
§ спонтанный и управляемый дыхательный объем,
§ частота самостоятельных (вспомогательных) вдохов,
§ пиковое и платовое давление в дыхательных путях,
§ сатурация кислорода артериальной крови.
Стандартный гемодинамический мониторинг:
электрокардиографический мониторинг, неинвазивное АД, фотоплетизмография. Физикально: наличие периферического пульса, адекватность периферической перфузии (тест
«бледного пятна» - норм. 2 секунды). Опционально может проводиться мониторинг сатурации крови в луковице яремной вены.
Послеоперационная компьютерная томография проводится в первые 12 часов после поступления больного из операционной, повторные обследования назначаются при любом
клинически значимом ухудшении неврологического статуса.
Температура тела.
Осмотр живота (проводится сразу после операции и через каждые 8 часов в течение всего
периода нахождения больного в ОИТР):
§ наличие перитонеальных знаков
§ наличие/отсутствие перистальтики
§ усвояемость энтерального питания (мониторинг остаточного объема по
нозогастрального зонду)
§ наличие диареи
Мониторинг диуреза.
Лабораторное обследование: всем больным в раннем послеоперационном периоде проводится обследование, включающее в себя:
§ Анализ красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) или общий анализ крови по показаниям,
§ Биохимический анализ крови, включающий электролиты, трансаминазы, билирубин, общий белок,
§ Профиль глюкозы крови (не допускать гипер- и гипогликемии),
4
§
Анализ КЩС и газов артериальной крови проводится сразу после поступления
больного из операционной и далее по показаниям,
§ Бактериологический анализ мокроты при длительности стояния эндотрахеальной трубки > 24 часов.
Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода:
§ Судороги,
§ Неврологический дефицит (может продолжаться до нескольких месяцев с последующим благоприятным исходом),
§ Кровотечение,
§ Отек головного мозга,
§ Повышение ВЧД.
Респираторная поддержка [1-5, 7, 10-13, 20-26, 36, 41]
· Больные в раннем послеоперационном периоде, восстановившиеся до 8 и более баллов
по шкале Aldrete могут быть безопасно экстубированы и переведены на спонтанное дыхание увлажненным кислородом через носовые катетеры при отсутствии следующих клинических ситуаций и показаний к проведению респираторной поддержки и/или поддержанию проходимости дыхательных путей:
§ Интраоперационное использование высоких доз недеполяризующих миорелаксантов с проведением декураризации на выходе из анестезии,
§ Ожирение,
§ Необходимость лечебной гипервентиляции после операций на головном мозгу,
§ Наличие сопутствующей травмы других органов, требующей проведения продленной ИВЛ,
§ Все виды шока,
§ Декомпенсированные нарушения КОС,
§ Аспирационный синдром,
§ Нарушения глотания или бульбарный синдром.
§ Больные, имеющие органическое поражение системы дыхания и длительно пребывающие
на ИВЛ должны отлучаться от вентилятора поэтапно, согласно протоколу отлучения от
ИВЛ.
· У больных с ЧМТ и высоким уровнем внутричерепного давления не рекомендуется применять режимы ИВЛ с высокими (выше 4 mbar) уровнями ПДКВ и инверсией вдоха к
выдоху.
· Показания к бактериологическому исследованию мокроты:
§ Пациенты, у которых длительность нахождения интубационной трубки превышает 24 часа,
§ Появление новых или прогрессирование имеющихся инфильтратов на рентгенограмме легких,
§ Наличие как минимум двух из перечисленных критериев:
·
температура > 38оС,
·
лейкоцитоз > 10х109/л,
·
гнойная мокрота.
§ Для посева используется жидкость бронхиального лаважа.
· Все длительно пребывающие на ИВЛ пациенты нуждаются в постановке желудочного
зонда (орогастральное введение предпочтительнее из-за меньшего риска возникновения
осложнений).
· Для гигиены трахео-бронхиального дерева и аспирации секрета у больных, находящихся
на ИВЛ, необходимо использование одноразовых наборов для санации, состоящих из одноразового катетера, стерильных перчаток и стерильного физиологического раствора.
Недопустимо использование катетеров, перчаток и физиологического раствора более чем
на одну процедуру санации.
5
Гемодинамика [1- 5, 7, 12-18, 24-36]
· Целью контроля гемодинамики у больных с ЧМТ является поддержание приемлемого
уровня церебрального перфузионного давления.
§ Гипертензия в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных должна
рассматриваться как возможная реакция на повышение внутричерепного давления.
Купирование гипертензии достигается путем снижения ВЧД (см. ниже), антигипертензивные препараты применяются в последнюю очередь.
При повышении систолического АД>220 mmHg или диастолического>120-140 mmHg
целесообразно начать титрование β-блокаторов (лабеталол 10 мг в/венно, пропранолол 0,15 мг/кг в течение 20 минут, затем 3 мг/час). Противопоказано применение
ганглиоблокаторов (бензогексоний) и вазодилятаторов (ниропруссид, нитроглицерин).
При стойкой гипертензии и/или внезапном ухудшении неврологического статуса на
консультацию вызывается нейрохирург.
§ Причинами гипертензии в раннем послеоперационном периоде также могут быть: неадекватный уровень обезболивания, реакция на эндотрахеальную трубку, артериальная гипертензия в анамнезе.
§ Причинами гипотензии в раннем послеоперационном периоде могут быть:
§ остаточные эффекты анестетиков,
§ гиповолемия, связанная с неадекватным восполнением ОЦК в операционной,
§ гиповолемия, связанная с неадекватным хирургическим гемостазом
(кровотечение),
§ нарушения сердечного ритма,
§ лево- или правожелудочковая недостаточность.
§ Больной в состоянии гиповолемического шока (кровопотеря, продолжающееся
кровотечение) ведется согласно принципам лечения шока, невзирая на ограничения объема инфузии, предполагаемые при черепно-мозговой травме.
§ Титрование кардиотоников начинается только при резистентной к инфузии
гипотензии или при острой левожелудочковой недостаточности (формирование интерстициального отека легких и периферических отеков при массивной инфузии не является признаком сердечной недостаточности).
§ При диагностированном продолжающемся кровотечении, на консультацию
вызывается ответственный хирург, больной подается в операционную.
· Контроль сердечного ритма. Наиболее частые причины возникновения аритмий в послеоперационном периоде:
§ остаточное влияние анестетиков,
§ реакция на эндотрахеальную трубку,
§ гипоксемия,
§ гиперкапния,
§ нарушения КОС,
§ ишемия или инфаркт миокарда,
§ боль.
· Инфузионная терапия больным с ЧМТ, при условии стабильности гемодинамики и отсутствия признаков шока, основывается на снижении потребления жидкости.
§ Суточное потребление жидкости ограничивается 75% жидкости поддержания
§ Альбумин не включается в программу инфузионной терапии у больных с ЧМТ,
т.к. он достоверно ухудшает исходы в данной группе пациентов.
§ Растворы глюкозы не включаются в программу инфузионной терапии в раннем
послеоперационном периоде.
§ Мониторинг адекватности инфузии осуществляется на основании данных фотоплетизмографии, почасового диуреза и мониторинга гемодинамики.
6
§
Обязателен мониторинг жидкостного баланса на основании данных о поступающей в организм (инфузия, питание) и выделенной из него (диурез, потери по
дренажам, гипертермия, ИВЛ, диализ и проч.) жидкости.
§ Обязательно проведение мониторинга гликемии: содержание глюкозы в раннем
послеоперационном периоде (первые 12 часов) не должно превышать 8-10
ммоль/л, в последующее время - 6-8 ммоль/л
§ Доступ: при возможности, вся инфузия осуществляется в периферическую вену.
Показания для катетеризации центральной вены:
· Необходимость титрования кардиотонических препаратов,
· Титрование гиперосмолярных препаратов (парентеральное питание, химиотерапевтические средства),
· Необходимость проведения гемодиализа,
· Невозможность периферического венозного доступа.
Контроль ВЧД и неврологического статуса [10-12, 18-24].
· Управление церебральным перфузионным давлением.
§ Следует поддерживать ЦПД на уровне не ниже 60 mmHg. В отсутствии ишемии головного мозга, попытки удержать ЦПД на уровнях выше 70 mmHg путем увеличения объема инфузии и титрования кардиотоников должны избегаться из-за риска РДСВ.
· Все больные с ЧМТ в раннем послеоперационном периоде должны находиться в положении лежа на спине с приподнятым на 30-45о головным концом кровати. Положение
головы должно быть центральным, чтобы обеспечить отток крови от головного мозга по
яремным венам.
· Гипервентиляция:
§ пролонгированная гипервентиляция (PaCO2 ≤ 28 mmHg) при отсутствии внутричерепной гипертензии проводиться не должна,
§ Профилактическая гипервентиляция (PaCO2 ≤ 35 mmHg) не проводится в первые 24 часа после травмы. Данная манипуляция может ухудшить, сниженный в
остром периоде травмы, мозговой кровоток.
§ Гипервентиляция может быть применена на короткий период времени при внезапном неврологическом ухудшении или продлена при внутричерепной гипертензии, рефрактерной к седации, нейромышечной блокаде, дренированию
спинномозговой жидкости и осмодиуретикам.
· Применение маннитола:
§ маннитол эффективен для контроля ВЧД при ЧМТ в дозах от 0,25 до 1
г/кг/сут.,
§ Показаниями к использованию маннитола при отсутствии мониторинга ВЧД
является транстенториальное вклинение или прогрессивное ухудшение неврологической симптоматики, не связанное с внешними причинами,
§ Применяется только при отсутствии гиповолемии,
§ Осмолярность плазмы должна удерживаться на уровне ниже 320 мосмоль/л изза возможности развития ОПН,
§ Обязателен статус нормоволемии. Катетеризация мочевого пузыря выполняется всем пациентам,
§ Периодические введения маннитола более эффективны, нежели его
титрование.
· Использование фуросемида:
§ Фуросемид не обладает самостоятельным влиянием на гидратацию клеток головного мозга и не должен применяться в качестве монотерапии для снижения
внутричерепного давления,
§ Использование петлевых диуретиков, тем не менее, допустимо в целях контроля гидратации пациента и управления его жидкостным балансом.
7
·
·
·
·
·
·
·
Использование барбитуратов:
§ барбитураты могут использоваться для снижения ВЧД у пациентов со стабильной гемодинамикой и внутричерепной гипертензией, рефрактерной к другой
терапии.
Использование гипертонического раствора натрия хлорида:
§ Гипертонический 7,5% раствор натрия хлорида может использоваться в качестве неотложной помощи при транстенториальном вклинении и рефрактерной
к другим мерам внутричерепной гипертензии (3-4 мл/кг, не чаще чем через 12
часов или под контролем осмолярности плазмы крови).
Использование стероидов:
§ применение стероидов не рекомендовано при ЧМТ.
Краниоцеребральная гипотермия:
§ Местное охлаждение до 35-32 оС. возможно снижает метаболизм головного
мозга и внутричерепное давление, но не влияет на отдаленные результаты
лечения.
Применение нимодипина и сульфата магния при травматическом субарахноидальном
кровоизлиянии:
§ Эффективность магнезии в предотвращении отсроченного неврологического
дефицита, связанного с распространенной ишемией у пациентов с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием, сравнима с таковой нимодипина. Разница в фармакологических механизмах действия препаратов позволяет допустить возможность их одновременного применения.
§ В рандомизированных исследованиях доказана эффективность только пероральной формы нимодипина (по 60 мг 6 раз в сутки).
Профилактика отсроченного судорожного синдрома фенитоином, карбамазепином и
вальпроатом натрия не рекомендуется, поскольку может ухудшить исход
Использование L-лизина эсцината[43, 44]. В последние годы активно обсуждается применение препарата «Раствор L-лизина эсцината 0,1% для инъекций» с целью профилактики и лечения травматического отека мозга, мягких тканей черепа, лица, языка, туловища, конечностей на догоспитальном и госпитальном этапе лечения больных с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой в дозе 10 мл (8,8 мг эсцина) 2 раза в сутки строго внутривенно. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 25
мл (5 ампул) — 22 мг эсцина. Курс лечения — до получения стойкого клинического эффекта, как правило, 6–10 суток.
Препарат прошел успешные доклинические и клинические испытания (I-я и II-я фаза)
на базе Института нейрохирургии АМН Украины, Украинского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии и клиники Харьковского НИИ ортопедии и
травматологии им. М. И. Ситенко Клинические испытания препарата, проводившиеся на
базе Института нейрохирургии АМН Украины (г. Киев), подтвердили высокую эффективность применения L-лизина эсцината у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
У всех больных получен отчетливый разносторонний положительный клинический эффект, который выявлялся уже через 16–18 часов от начала лечения и четко проявлялся
через 24–48 часов. Препарат способствует быстрому регрессу клинической симптоматики
и восстановлению функциональной активности головного мозга. Это проявляется быстрым и значительным улучшением общего состояния больных (на 5–8 баллов по ШКГ),
уменьшением степени нарушения сознания, двигательных, психоэмоциональных и интеллектуальных функций, ориентировки, выраженности менингеального синдрома и неврологических нарушений.
Препарат обладает значительным анальгетическим эффектом при наличии болевого
синдрома травматического генеза, включая и головную боль. Препарат обладает выраженным и быстрым противоотечным действием, способствует быстрой резорбции отека
мягких тканей черепа, туловища, конечностей; эффект проявляется уже через 5–6 часов
8
от начала лечения, а через 1–2 суток отек клинически не выявляется. Раствор L-лизина
эсцината предотвращает развитие массивного отека, компрессии и смещения структур
головного мозга, внутричерепной гипертензии, увеличение очага ушиба. У больных
с травматическим отеком мозга устраняет или значительно уменьшает пролабирование
мозга в рану, выраженность отека (по площади и степени отека), устраняет сдавление и
смещение цистерн, желудочковой системы и серединных структур мозга, способствует
рассасыванию очагов ушиба, включая их геморрагический компонент, ликвидирует
внутричерепную гипертензию. По данным АКТ, уже на 3–5-й день от начала лечения
препаратом отмечается значительное, на 10–30 мм уменьшение перифокальной зоны отека вокруг геморрагических очагов и интенсивность зоны отека на 10–15 ед.
Препарат повышает и нормализует количество лимфоцитов как в процентном, так
и в абсолютном отношении, повышает глобулиновую фракцию белка крови и, прежде
всего g-глобулиновую, нормализует a- и b-глобулиновую фракции, повышает количество
общего белка и, таким образом, оказывает выраженное имуннокорригирующее действие,
повышает защитные силы организма, предотвращает развитие воспалительных осложнений. Ни у одного из больных, которые лечились препаратом, не развились
в посттравматическом периоде осложнения воспалительного характера. Препарат обладает гипогликемическим эффектом: ликвидирует стрессовую гипергликемию, понижает
уровень углеводов в границах нормы, что предотвращает развитие или усугубление явлений ацидоза мозга, углубление церебрального дефекта у больных с повреждением мозга.
Препарат не вызывает местных и резорбтивных, а также аллергических реакций при его
строго внутривенном введении.
Питание [1- 5, 7, 24-36].
· Питание является обязательным компонентом лечения критических больных.
· Энтеральное питание должно быть начато спустя 12 часов после доставки пациента в
ОИТР.
· Устанавливается желудочный или дуоденальный зонд в зависимости от скорости опорожнения желудка.
· Головной конец кровати должен быть приподнят на 30 градусов.
· Питание может быть назначено болюсами по 100-250 мл через 2-4 часа или постоянной инфузией со скоростью 25-30 мл/час и постепенным ускорением на 10-25 мл/час
каждые 6 часов при хорошей переносимости (остаточный объем < 150 мл) до достижения расчетного калоража.
· Возмещается 140% расхода энергии покоя у больных, которым не проводится нейромышечная блокада и 100% у больных, которым проводится. Суточная доза белка не
входит в расчет калоража, она дается дополнительно и составляет 1,5 г/кг.
· Остаточный объем проверяется каждые 6 часов при постоянной инфузии или после
каждого болюса. Если он превышает 150 мл, желудок опорожняют, питание откладывают на 2 часа, а затем продолжают, снизив объем на 50%.
· При устойчиво высоком остаточном объеме устанавливается дуоденальный зонд.
· При невозможности энтерального обеспечения энергетических потребностей больного, возможно использование смешанного энтерального и парентерального пути
доставки нутриентов.
· Пациентам с невозможности энтерального пути доставки нутриентов и нарушенной
функцией ЖКТ должен быть рассмотрен вопрос о полном парентеральном питании.
· Полное парентеральное питание должно начинаться постепенно: 50% от расчетного
калоража в первые сутки, 75% во вторые и 100% - на 3-4.
· Точно также проводится отлучение от полного парентерального питания.
· Стандартный расчет полного парентерального питания включает:
§ общий калораж (белковые калории не входят в расчет) 35-45 ккал/кг/сут,
9
§
доза углеводов составляет 4 г/кг/сут, скорость введения не более 0,5 г/кг/час,
жиров - 1,5 г/кг/сут., аминокислоты добавляются из расчета 1,5 г/кг/сут.
§ Контроль гликемии каждые 2 часа.
Антибиотикотерапия и профилактика [1- 5, 7, 12-18, 24-36].
· Антибиотикопрофилактика при ЧМТ показана только при проникающей травме. Она заключается в однократном введении антибиотика широкого спектра действия после проведения хирургической обработки раны и проводится в операционной.
· Антибиотики при ЧМТ назначаются только внутривенно и только при доказанных признаках инфекции (гипертермия, лейкоцитоз, повышенный цитоз в пробах спинномозговой жидкости, появление инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки и др.).
· При отсутствии признаков наличия бактериальной инфекции, назначение антибактериальных препаратов не показано.
· Эмпирическая антибиотикотерапия назначается больным с документированными признаками инфекции, угрожающей жизни (наличие признаков сепсиса). Перед первым введением антибактериальных препаратов проводится бактериологическое исследование
мокроты, ликвора, мочи и отделяемого по дренажам. Коррекция эмпирической схемы
антибиотикотерапии проводится на основании данных посевов с результатами чувствительности микроорганизма через 48-72 часа.
· Эмпирическая антибиотикотерапия должна проводится по принципу деэскалации и состоять из комбинации антибиотиков, максимально покрывающих всю наиболее вероятную грамположительную и грамотрицательную флору (карбапенем (тиенам, меронем)+ванкомицин, карбапенем+линезолид, полимиксин В+линезолид или ванкомицин).
· Появление признаков инфекции у больного спустя 48 часов от момента его госпитализации должно расцениваться как внутрибольничная инфекция. Эмпирическая антибиотикотерапия в данном случае опирается на данные бактериологического мониторинга в
данном лечебном учреждении.
· При отсутствии инфекции угрожающей жизни (наличия признаков сепсиса), антибиотикотерапия назначается исходя из данных бактериологического исследования с определением чувствительности возбудителя, которые должны быть получены в течение 48-72 ч.
Прочие обязательные меры [1- 5, 7, 12-18, 24-36].
· Профилактика стресс-язв ЖКТ: все больные, находящиеся в ОИТР более 3 суток
должны получать Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы независимо от
проводимого энтерального питания.
· Профилактика тромбоза глубоких вен проводится по общим принципам.
· Обезболивание в послеоперационном периоде проводится по требованию с обязательным назначением наркотических аналгетиков в первые 2 суток после краниотомии.
· Положительный эффект любой стимулирующей, метаболической и церебропротекторной терапии в остром периоде ЧМТ не доказан в многоцентровых рандомизированных
исследованиях.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Литература
Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д.и др. Доказательная нейротравматологияМ.: Медицина, 2003.
Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма..
Клиническое руководство в 3-х томах.-М.: Медицина, 2002.
Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы.
М: Медицина, 2004.
Крылов В.В.. Талыпов А. Э., Иоффе Ю. С. И др. Повреждения задней черепной ямки.Москва, 2005.
Дюк Д. Секреты анестезии.- М.: Медпрессинформ, 2005.
Приказ Министерства Здравоохранения Республики Беларусь №26 от 09.02.1993.
10
7. Bullock M. R et al. Surgical Management of Traumatic Brain Injury.-Brain Trauma
Foundation, 2002.
8. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion
pressure.- Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003.
9. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.- Brain Trauma Foundation,
Inc.; 2000.
10. CRASH Trial Management Group: Possible explanations for the results of CRASH - Author's reply// Lancet.- 2005, Vol.15. – P.213-214.
11. Gabriel EJ, Ghajar J, Jagoda A. et al: //J Neurotrauma .- 2002, Vol.19(1).–P.111-117.
12. Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery. 4th ed. Lakeland, Fla: Greenberg Graphics;
1997.
13. Gupta A.K, Bullock M.R//Hosp Med.- 1998, Vol.59(9).–P.704-713.
14. Hadley M.N, Walters B.C, Grabb P.A. et al.//Clin Neurosurg.- 2002, Vol.49.-P.407-409.
15. King B.S, Gupta R, Narayan R.K.//Surg Clin North Am.- 2000, Vol.80(3).–P.855-870.
16. Kushwaha V.P, Garland D.G.// J Am Acad Orthop Surg.- 1998. - №6(5).–P.298-307.
17. Langham J., Goldfrad C., Teasdale G. et al//Cochrane Database Syst Rev.-2000.-№(2). CD000565.
18. Lockey D., Davies G., Coats T.//BMJ.- 2001.- № 21.–P.141-150.
19. Marion D.W.//Clin Neurosurg.- 1999, Vol.45.–P.184-191.
20. Mattera C.J.//J Emerg Nurs. – 1998. - №24(6).–P.523-534.
21. Meyer P, Legros C, Orliaguet G.//Childs Nerv Syst.–1999.- №15.–P.732-739.
22. Mueller F.O.//Clin Sports Med.- 1998.-№7(1).–P.169-182.
23. National Center for Injury Prevention and Control: Traumatic Brain Injury. Atlanta, 2003.
24. Orledge J.D, Pepe P.E.//Acad Emerg Med.- 1998.-№5(3).–P.203-204.
25. Petri R, Gimbel R.//Emerg Med Clin North Am.- 1999.-№17(1).–P.25-39.
26. Rekate H.L, Theodore N, Sonntag V.K, Dickman C.A.//Childs Nervous System.-1999.-№
15.–P.743-750.
27. Roberts I.//Cochrane Database Syst Rev.- 2000.-№(2). -CD000033.
28. Roberts I, Yates D, Sandercock P.et al.//Lancet.- 2004.-№9.-P.1321-1328.
29. Scher A.T.// Clin Sports Med.- 1998.-№ 17(1).-P.195-206.
30. Schierhout G, Roberts I.//Cochrane Database Syst Rev.- 2000.-№(2).-CD000173.
31. Schierhout G, Roberts I.//Cochrane Database Syst Rev.- 2000.-№ (2).-CD000566.
32. Schierhout G, Roberts I.//Cochrane Database Syst Rev.- 2000.-№(2).-CD001049.
33. Stern S.A, Zink B.J, Mertz M. et al.//J Neurosurg.-2000.-№93(2).-P.305-314.
34. Suarez JI, Ulatowski J.A.//Crit Care Med.-1999 №27(2).-Р.262-263.
35. Swann I.J, McCarter D.H.// J Acad Emerg Med.- 1998.-№15(5).-P.337-343.
36. Marion D.W, Carlier P.M.// Trauma.- 1994.-№3.–P.336-348.
37. Miller J.D, Sweet R.C, Narayan R. et al.//JAMA.- 1978, Vol.24.–P.439-442.
38. Qureshi A.I, Suarez J.I.//Crit. Care Med.- 2000.- № 28(9).–P.3301-3313.
39. Evidence based resource in anaesthesia and analgesia ed by M. Tramer.- BMJ books, 2004.
40. Gupta A.K,. Summors E.A: Notes in neuroanaesthesia and critical care.- GMM ,2001.
41. Adams A.P. Recent advances in anaesthesia and intensive care.- GMM, 2003.
42. .Cade J.F. Uncommon problems in intensive care.- GMM, 2002.
43. Спасиченко П.В. Клинические аспекты применения L-лизина эсцината при черепномозговых травмах. - Лекарства Украины.-2001.-№3. – С.33-36.
44. Усенко Л.В., Слива В.И., Площенко Ю.А. и др. Отечный синдром: современные возможности интенсивной терапии. –Медицина неотложных состояний. – 2006. -№1(2). –
С.16-24.
11