ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ТЕХНОЛОГИИ
НЕЙРОПРОТЕКЦИИ
Pro et contra
[email protected]
www.ulanest.narod.ru т: 8-906-142-58-42
Введение
Немногое может быть сделано в отношении ограничения степени
первичного повреждения головного мозга, когда пациенты
поступают в отделения интенсивной терапии, однако главной
определяющей исхода при травме головного мозга являются
наличие и тяжесть вторичных нейрональных нарушений,
большинство из которых запускается первичным поражением
головного мозга . Правильно подобранный комплекс мер
интенсивной терапии может минимизировать вторичные
проявления, что ведет к более благоприятному исходу.
Основные этапы ишемического повреждения мозга








Энергетический дефицит
Повышение уровня Ca2+ в цитоплазме клеток
Глутаматная эксайтотоксичность
Окислительный стресс
Активация протеаз
Дисбаланс нейромедиаторов
Дисбаланс работы генов
Апоптоз клеток
ПРИОРИТЕТЫ
РУТИННЫЕ
СОВРЕМЕННЫЕ
Дегидратация
Церебральное перфузионное
давление
Нормоволемия
Гипервентиляция
Нормокапния
Отек головного мозга
Нейровегетативная блокада Седация, аналгезия
Ноотропные средства
Нет
Глюкокортикоиды
Нет
Полипрагмазия
Минимальное количество
препаратов (принцип Монро)




Существующие стандарты и практические рекомендации
Для выработки рекомендаций по применению того или иного
метода все-таки необходима серьезная доказательная база.
Цели начальной терапии данной патологии до сих пор широко
обсуждаются.
Выработаны основные (хотя и не универсальные) принципы
ведения пациента, но многие позиции все еще остаются
спорными.
Оперативные вмешательства с нейропротективной целью
достаточно широко обсуждались в литературе, однако они не
оправдали себя на практике.


Церебральное перфузионное давление - мониторинг и цели
Основная цель - поддержание адекватного церебрального
кровотока и оксигенации в ранней фазе повреждения головного
мозга. Многие исследования демонстрируют неблагоприятное
влияние на выздоровление гипотензии (АДсист < 90 мм.рт.ст.) и
гипоксии (уровень Ра02< 60 мм.рт.ст.) в ранней фазе повреждения
головного мозга.
Далее, в нескольких исследованиях, целью которых было
определение «контрольных точек» церебральной регуляции у
пациентов с травмой головного мозга, было доказано, что
нормальная церебральная ауторегуляция и мозговой кровоток
(МК) сохраняются при уровне церебрального перфузионного
давления (ЦПД= СрАД - ВЧД) выше 60-70 мм.рт.ст.
Уровень ЦПД



Ретроспективные исследования нескольких групп пациентов также
показали, что выживаемость была выше в тех группах, где число
эпизодов снижения ЦПД или СрАД было меньше.
Однако, недавно проведенное исследование не обнаружило
преимуществ терапии, направленной на поддержание адекватного
МК и ЦПД по сравнению с более традиционной терапией,
направленной на поддержание ВЧД.
Эти результаты заставили Фонд изучения травмы головного мозга
(Brain Trauma Foundation) изменить методические рекомендации,
сейчас рекомендуется поддержание уровня ЦПД на уровне 60
мм.рт.ст.


Протокол Лунда
Уместно также упомянуть о подходе, разработанном группой Lund.
Это протокол стандартного лечения, базирующийся на той
концепции, что в противоположность терапии, направленной на
поддержание адекватного ЦПД, которая широко применяется во
многих крупных центрах, используется подход, направленный на
предотвращение и контроль отека головного мозга.
Транскапиллярная фильтрация контролируется путем
использования клонидина и метопролола с целью снижения СрАД.
Внутричерепной объем крови снижается путем использования
комбинации низких доз тиопентала как седативного агента и
дигидроэрготамина, который вызывает сужение крупных вен.
Нормальное онкотическое давление поддерживается с помощью
инфузии альбумина или плазмы. Этот метод уже хорошо
зарекомендовал себя на практике, однако он не сравнивался со
стандартным протоколом терапии, направленной на
нормализацию ЦПД.
Снижение ЦК
*ЦК-церебральный кровоток;
СМРО2 – потребление О2
Использование гипокапнии для снижения ВЧД
 Гипервентиляция как один из основных способов снижения ВЧД
при тяжелой травме головного мозга в настоящий момент
является предметом бурных дебатов. Основная цель
гипервентиляции - уменьшить внутричерепной объем крови и,
следовательно, ВЧД, однако, это может сопровождаться
снижением скорости кровотока головного мозга, которая может
снижаться ниже порога возникновения ишемии.
 Как быть с режимом гипервентиляции на практике? Очевидно, вопервых, стоит использовать ее как временную меру. Для этого
есть 2 показания: при первичном поступлении больного в ПИТ или
при угрозе значительного неконтролируемого повышения ВЧД.

Осмотерапия
Для снижения ВЧД при травме мозга длительное время
используется маннитол. При остром подъеме ВЧД более
эффективно болюсное введение маннитола по сравнению с
длительной инфузией. Побочные эффекты маннитола включают в
себя вторичное повышение давления в результате нарушения
гематоэнцефалического барьера, перегрузку жидкостью после
первичного увеличения внутрисосудистого объема, а также
нефротоксичность при чрезмерном использовании. Все эти
эффекты могут быть сведены к минимуму, если не использовать
препарат после прекращения подъема ВЧД (т.е. использовать
кратковременно), мониторировать волемический статус, а также
поддерживать осмолярность плазмы не выше 320 мОсм/л.
Гипертонические растворы



Недавние исследования пролили свет на использование
гипертонического (3%- 23%) раствора натрия хлорида. Отсутствие
значительного изменения объема при использовании
гипертонического раствора делает управление внутрисосудистым
компонентом и ЦПД более простым по сравнению с
использованием маннитола. Кроме того, в некоторых
исследованиях была доказана эффективность применения
гипертонического раствора даже в тех случаях, когда маннитол
был неэффективен.
Однако основное достоинство гипертонического раствора
проявляется в условиях, когда необходимо быстро поднять ОЦК и,
соответственно, увеличить мозговой кровоток. Как правило, это
ситуация перед наркозом у больного с кровотечением или в шоке.
Недостаток – резкое повышение осмолярности (превышение еѐ
уровня выше 320 мосм делает прогноз неблагоприятным).
Супрессоры мозгового метаболизма
 Более 20 лет для снижения ВЧД при тяжелой травме головного
мозга используются барбитураты. Оказалось, что они играют
важную роль лишь у небольшого количества пациентов с очень
тяжелой травмой головного мозга, осложненной внутричерепной
гипертензией. Целесообразно их использование в виде инфузии
путем титрования до подавления стимулированных мозговых
импульсов на ЭЭГ. (опыт питерских реаниматологов)
 Один из недостатков барбитуратов - длительное восстановление
сознания.
 Доказано также их депрессивное действие на сердечнососудистую систему, на увеличение продолжительности
нахождения пациента в ОРИТ и увеличение риска возникновения
легочных осложнений.
Анестетики

Можно использовать анестетики с более приемлемыми
фармакокинетическими свойствами, например, пропофол или
этомидат. Однако, эффективность этих препаратов не доказана, у
них также есть свои побочные эффекты. Известно, что этомидат
угнетает функции надпочечников, а при использовании пропофола
для подавления активности мозговых импульсов нужны большие
дозы препарата (более 200 мкг/кг/мин), кроме того возникает
опасность перегрузки сосудистого русла липидами, что может
потребовать мониторинга липидного статуса. В некоторых
исследованиях описан «синдром инфузии пропофола» - синдром
кардиореспираторных нарушений, рефрактерных к терапии
вазоактивными препаратами. Однако подобная клиническая
картина может наблюдаться на фоне использования и других
внутривенных анестетиков, так что специфичность данного
синдрома остается весьма спорной.
Фармакопротекция


В последнее время было исследовано много нейропротекторов,
которые не доказали свою эффективность. Традиционно в
неврологии широко используется целый ряд препаратов с
различной точкой приложения: антигипоксанты, антиоксиданты,
холиномиметики, мембранопротекторы и т.д. Однако нет больших
исследований, которые можно было бы занести в доказательную
базу.
Пожалуй, наиболее доказанным нейропротекторным эффектом
обладают 2 препарата, которые всегда у нас под рукой, – лидокаин
и магнезия.
Кортикостероиды
 Изначально эти препараты использовались при травме головного
мозга из-за их противовоспалительного эффекта. Большое
исследование показало небольшой, но весьма значимый эффект
раннего применения больших доз метилпреднизолона у пациентов
с травматическим повреждением спинного мозга. Несмотря на это,
несколько исследований показало неэффективность, и даже вред
при использовании этих препаратов при тяжелой травме головного
мозга.
 Позднее было проведено большое рандомизированное
исследование по раннему использованию кортикостероидов при
травме головного мозга (the CRUSH trial). Понимание того, что в
основе повреждения головного мозга при травме лежат
механизмы воспаления, предполагает раннее использование
кортикостероидов для купирования этого процесса.


Гипотермия
Наибольший интерес представляет использование легкой или
умеренной гипотермии (33-36°С) с нейропротективной целью.
Исследования на животных показали, что небольшое (1-3°С)
снижение температуры улучшает исход при церебральной
ишемии, что было подтверждено большим исследованием в трех
группах пациентов с количеством баллов по шкале ком Глазго от 5
до 7.
Однако, последние исследования не доказали эффективность
гипотермии, несмотря на эффективный контроль ВЧД.
Дальнейшее изучение этой проблемы продолжается.
Седативная терапия



Традиционная мера, направленная на снижение потребления мозгом
кислорода. Она помогает снизить также потребность в калориях,
достигающую огромных размеров – 4-х и более тыс ккал в сутки.
Обеспечить такой калораж, конечно, на практике невозможно.
Однако седативная терапия нередко сопровождается нарушением
гемодинамики и соответствующим падением перфузии мозга.
Непременное условие - гиповолемия должна отсутствовать. Не
допускать снижения АДсист< 100мм.рт.ст!
Подбор дозы и кратность введения седативных препаратов
осуществляется индивидуально для каждого больного. Стремиться к
нормализации АД, ЧСС, температуры тела, купированию
психомоторного возбуждения, судорожного синдрома.
Препараты крови (альбумин и плазма)



Большинство иследователей сходятся во мнении, что такие
препараты крови, как плазма и альбумин, не подходят для ИТ
обсуждаемой нами патологии.
Причин две: во-первых, волемия и осмотичность крови больного
обеспечиваются основными инфузионными растворами:
препаратами крахмала и физиологическим раствором.
Во-вторых, несколько лет тому назад в среде анестезиологов
разных стран прошли большие дискуссии по поводу
эффективности альбумина. Появились сведения о том, что в
группах больных, которым применялся этот препарат, летальность
была значительно выше ( 1 из 17 пациентов). Эти и более поздние
сведения привели к тому, что альбумин в настоящее время
потерял свою популярность.
Коррекция метаболических процессов (гипотезы)
•
блокада каскада нейротоксических аминокислот??
•
регулирование ферментов апоптоза – каспаз??
•
блокада перекисного окисления липидов??
•
регуляция холин - и допаминэргической активности??
•
отказ от использования глюкозы ??
Снижение потребностей мозга в кислороде и нутриентах
– гипотезы!
•
•
•
•
•
•
Барбитуровая кома???
Нейровегетативная блокада по Лабори???
Анестетики???
Гипотермия?!!! (при 5-8 баллах по ШКГ)
Купирование гипертермии?!!!
Основное ограничение – снижение АД и электролитные
расстройства!
Активизирующая терапия




В литературе можно встретить достаточно много рекомендаций по использованию
в остром периоде ЧМТ или инсульта препаратов, обладающих активизирующим и
пробуждающим действием (инстенон, кавинтон, пирацетам и т.д.).
К сожалению, это рекомендации рекламного характера!
Указанная терапия должна применяться только при восстановлении сознания
больного или стабилизации уровня сознания на одном уровне.Она
противопоказана в острый период ЧМТ и при повышенном внутричерепном
давлении.
В настоящее время нет серьезных исследований, подтверждающих
положительное влияние на исход ЧМТ раннего применения какого-либо
препарата этой группы.
Акцентируя, фиксируя процессы памяти, ноотропы обладают потенциальной
возможностью фиксации патологического состояния ЦНС в остром периоде ЧМТ.
Кризис-протокол
Если несмотря на указанные мероприятия ВЧД остается
высоким или нарастает дислокационная симптоматика
необходимо исключить формирование внутричерепных
гематом, окклюзионной гидроцефалии и других причин,
требующих хирургического вмешательства. При исключении
хирургической ситуации и сохраняющемся или нарастающем
синдроме внутричерепной гипертензии с развитием признаков
дислокационного синдрома используют более агрессивные
методы:
• барбитуровый наркоз,
• умеренную гипотермию,
• глубокую гипервентиляцию,
• гипертензивную терапию,
• декомпрессивную краниотомию.
Ятрогения

Наконец, следует напомнить также о распространенном в практике
отделений интенсивной терапии явлении – полипрагмазии. Царенко
приводит такие сведения: если в листе назначений до 7 препаратов,
то ятрогенных осложнений не бывает, если более 17 препаратов – до
100% осложнений.
«Лучший лист назначений – это не тот, в который нечего вставить, а тот,
из которого нечего выкинуть!»
И.А. Шурыгин, 2000

Выводы
Основная роль интенсивной терапии при травме головного мозга
состоит в предупреждении, распознании и лечении вторичных
повреждений. Поддержание адекватного функционирования
головного мозга и организма в целом помогает в достижении этих
целей. Однако до конца не исследована роль новых
нейропротективных агентов.