ХОНДРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ

МНЕНИЕ
ХОНДРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ
Н.И. Коршунов
Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль
Обсуждается проблема применения хондропротекторов для лечения остеоартроза. Приводятся характеристики хондропротекторов,
которые сегодня используются в клинике и уже зарекомендовали себя в официальной ревматологической практике (хондроитина
сульфата, глюкозамина сульфата, Алфлутопа). Хондропротекторы весьма привлекательны с точки зрения нормализации метаболизма хряща, сохранения его структуры, редукции клинических проявлений при отсутствии серьезных побочных эффектов.
В
опрос о хондропротекторах
довольно остро стоит на
повестке дня. Поскольку
артроз и близкие ему варианты патологии позвоночника чрезвычайно распространены, сфера их фармакотерапии – это огромный рынок различных
лекарственных и нелекарственных
форм (пищевых добавок) с достаточно
жесткой конкуренцией. Лидирующее
положение среди продаваемых средств
занимают т. н. хондропротекторы.
Отношение к ним непростое, свидетельством чему являются появляющиеся время от времени неосторожные,
резко критические и, по-видимому,
совершенно недопустимые в средствах
массовой информации высказывания
некоторых специалистов и телеведущих, которые, без сомнения, являются
реакцией на рекламную экспансию
средств для лечения остеоартроза (ОА).
Однако обширная реклама порой экзотических средств, размещаемая в тех же
“Аргументах и фактах”, не является
основанием для того, чтобы на страницах известного еженедельника авторитетно утверждалось, что некоторые
проблемы медицины (остеопороз, хондропротекция и ряд других) являются
“надуманными” и преследуют прежде
всего цели фармбизнеса. Как же обстоит дело в действительности? Вернемся
к клиническим и терапевтическим
проблемам ОА.
Клинически выраженный ОА доставляет больному значительные страдания и характеризуется двумя главными
признаками: болью и нарушением
функции. Причем боль прогрессирует
по порочному кругу: боль–бессонница–депрессия–снова боль, усугубляя
эти проявления на каждом витке
(известно, что хроническая боль и
депрессия имеют одну патофизиологическую основу: дефект синаптической
моноаминергической нейромедиации). А нарушение функции приводит
к обездвиженности, инвалидности и
снова к депрессии. Известное высказывание о том, что ОА является более
существенным фактором ограничения
уровня физической активности, чем
болезни сердца, артериальная гипертензия и диабет, кто-то может принять
с сомнением, но оно не лишено логики. Можно понять инвалида, с трудом
выходящего или не выходящего за пределы своего жилища, для которого
каждое движение – страдание.
Нередко лечение больных ОА представляет собой целый клубок взаимосвязанных проблем: комплексность
лечения, геронтологические аспекты в
виде полиморбидности и полипрагмазии, частое развитие побочных
эффектов и наконец высокая стоимость лечения.
Кроме того, определенной проблемой оказалось применение широко
распространенных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС),
большинство из которых не только
индуцирует желудочно-кишечные расстройства и провоцирует коморбидную кардиоваскулярную патологию,
но и отрицательно влияет на метаболизм хряща.
Исходя из сказанного, хондропротекторы весьма привлекательны с
точки зрения нормализации метаболизма хряща, сохранения его структуры, редукции клинических проявлений при отсутствии серьезных побочных эффектов. Прежде всего это хондроитина и глюкозамин сульфаты. Как
структурные аналоги хрящевой ткани
они давно привлекают внимание.
Однако, как уже говорилось, отношение к ним неоднозначное. Примерно 7
лет назад в 12-м издании американского руководства по ревматологии [1] в
главе по лечению ОА официально хондропротекторы не фигурировали.
Были представлены анальгетики,
НПВС и локальные методы терапии, а
глюкозамин и хондроитин рассматривались в главе “Альтернативные и экспериментальные методы лечения”.
При этом было написано следующее:
“Поскольку они (т. е. глюкозамин и
хондроитин) рассматриваются не как
лекарства, а как пищевые добавки,
состав и качество различных препаратов варьируются". И далее читаем:
“Хотя опубликовано много исследований этой терапии ОА, их качество
невысоко. Эти исследования отличают
методологическая слабость, заказной
от спонсоров характер работ и, возможно, публикационная предвзятость”. В то же время уже тогда было
отмечено: “Несмотря на это, возможно, что эти вещества могут ослаблять
симптомы ОА и даже уменьшать рентгенологические признаки прогрессирования. Проходящие масштабные
исследования этих веществ могут ответить на важные вопросы”.
Сегодня уже получены многие ответы: по крайней мере для глюкозамина
сульфата и хондроитина сульфата многоцентровые исследования определили уровень доказательности эффективности их применения при ОА как
очень высокий. Кроме того, Комитет
экспертов EULAR (The European
League Against Rheumatism) рекомендовал как эффективные (при гонартрозе!) диацерин, гиалуронан, а также
неомыляющие соединения сои и авокадо [2]. Однако эти данные не могут
ФАРМАТЕКА № 12 — 2008
1
МНЕНИЕ
быть экстраполированы на массу других средств вроде бы аналогичного
состава, выпускаемых многочисленными фирмами (например, на пресловутую Инолтру). В то же время это не
значит (еще одна проблема на рынке
хондропротекторов!), что все эти средства, еще не прошедшие больших многоцентровых испытаний, но исследованные достаточно качественно в
методологическом плане в отдельных
специализированных ревматологических клиниках (пусть даже по протоколам, не вполне идентичным принятым), не эффективны и должны быть
категорически игнорированы.
Здесь уместно обратиться к статье
Артамонова Р.Г. “Медицина доказательств – две стороны медали” [3], в
которой автор, всецело поддерживая
принцип доказательной медицины,
обращает внимание на то, что в нашей
стране она была встречена с энтузиазмом и без толики здравого скептицизма. Только по прошествии определенного времени приходит понимание
того, что ее принципы используются в
целях, для которых они первоначально
не предназначались. Процитируем
автора статьи: “Пожалуй, самыми
активными проводниками медицины
доказательств стали производители
фармацевтической продукции. Принцип доказанности эффективности
нового препарата начал широко применяться для “проталкивания” его на
рынке. Для публикации результатов
клинических испытаний часто стали
использоваться научные медицинские
журналы. Печатание таких статей,
которые читателями воспринимаются
как в высшей степени достоверные и
доказательные, приносит солидный
доход журналам, но представляет
собой форму их коррупционной зависимости от фармацевтических компаний... Самих “испытателей” новых
лекарств – врачей-клиницистов –
фармацевтические компании начали
поощрять материально, оплатой поездок на конференции и симпозиумы,
посвященные результатам клинических испытаний, туристическими
турами... Менеджеры фармацевтического рынка, приравнивая недостаточность доказательств к недостаточности
эффективности лекарства, пользуются
2
ФАРМАТЕКА № 12 — 2008
термином “медицина, основанная на
доказательствах”, как обоснованием
для отказа от некоторых препаратов, а
с другой стороны, используют “доказанность” сомнительного продукта для
продвижения его на фармацевтический рынок”.
А что у нас делается в средствах массовой информации! Сколько сомнительных и чудодейственных лекарств
нам предлагается! Расчет на рекламу
безошибочен. Посмотрите на магическую настроенность нашего населения. Я приведу данные из диссертационной работы нашей сотрудницы
Речкиной Е.В. [4] об отношении поликлинических больных ревматоидным
артритом (РА) к немедикаментозным
методам лечения, в т. ч. и альтернативным. Каждый десятый положительно
относится к уринотерапии и лечению у
экстрасенса, каждый шестой – к советам астролога, каждый пятый – к снятию “заговоров, порчи, сглаза”. И это
больные РА, а если взять больных ОА –
там доля таких магически настроенных
пациентов еще выше! Но ведь и многие
из нас, дипломированных и сертифицированных врачей, в т. ч. врачей-ревматологов (как отражение своей популяции, своего общества, своего менталитета), с утра с трепетом ожидают
своей участи, вслушиваясь в астрологические прогнозы. Воистину слаб
человек!
Как бы то ни было, мы, врачи, получившие современное медицинское
образование (возможно, к сожалению,
с большим креном в биологизацию,
чем в психологизацию), сегодня не
можем жить без доказательной медицины. Серия клинических рекомендаций, выпускаемых в настоящее время,
строится прежде всего на доказательствах, полученных в ходе корректно
проведенных клинических испытаний.
Обратимся вновь к процессам, протекающим при ОА, и месту хондропротекторов. Будем считать, что хрящ
является основной мишенью при ОА
(не дискутируя о том, что сначала
поражается – хрящ или субхондральная кость?). Хрящ – это замкнутая
гелеобразная гидрофильная структура,
на 80 % состоящая из воды и выполняющая амортизационные функции.
Хрящевая ткань состоит их волокни-
стых коллагеновых структур, клеток
хондроцитов, и основного вещества, в
которое погружены волокнистые
структуры и клетки. Важнейшими
компонентами этого основного вещества являются нити гиалуроновой
кислоты и прикрепленные к ним в
виде ершиков протеогликановые комплексы, частью которых являются гликозаминогликаны, соединенные с белками, – хондроитин сульфат, кератан
сульфат и др. Именно эти “ершики” с
оплетающими все пространство нитями гиалуроновой кислоты и составляют данную амортизирующую структуру, которая, сжимаясь в замкнутом
пространстве, выпускает на поверхность в углубления хряща “смазку”,
состоящую из той же гиалуроновой
кислоты. ОА – это процесс деградации, разрушения прежде всего протеогликановых комплексов с последующим обезвоживанием хряща и потерей
его амортизационных свойств. Продуцируемые биологически активные
вещества и воспалительные реакции
довершают разрушение хряща и повреждение окружающих суставных
структур. Подобные процессы происходят и в позвоночнике. При остеохондрозе потеря хондроитина сульфата в пульпозном ядре диска составляет
до 50 %.
Для т. н. хондропротекторов в клинике показано, что:
•их симптоматический эффект
сравним с НПВС;
•они позволяют снизить дозу
НПВС;
•их эффект сохраняется после
окончания лечения;
•они сочетаются с анальгетиками
(парацетамолом) и НПВС;
•у них отсутствуют побочные
эффекты;
•они, возможно, замедляют прогрессирование болезни.
И все же, несмотря на массу, казалось бы, доказательных исследований,
точка над i пока еще не поставлена.
Рассмотрим те хондропротекторы,
которые сегодня используются в
нашей практике и которые в отличие
от массы сомнительных веществ, предлагаемых малоизвестными медицинской общественности поставщиками
своей продукции, уже зарекомендова-
МНЕНИЕ
ли себя в официальной ревматологической практике.
Хондроитин сульфат
Среди механизмов его действия,
указанных в рекламных проспектах,
наиболее спорным является собственно замещение протеогликанов. Хотя,
возможно, оно имеет место, но, очевидно, это не главное. Главным
являются
стимуляция
синтеза
матрикса хондроцитами и, что более
очевидно, антидеструктивные механизмы в виде угнетения энзимов, участвующих в разрушении хряща, а
также уменьшения синтеза медиаторов воспаления. Таким образом, сочетание подавления катаболических и
стимуляция анаболических процессов
позволяют говорить о потенциальном
хондромодифицирующем или хондропротективном действии хондроитина сульфата.
Проведено большое число исследований эффективности применения
хондроитина сульфата. Отметим
заслуживающие внимания результаты
отечественных авторов [5] о возможности снижения дозы НПВС на фоне
использования хондроитина сульфата, т. е. минимализации риска от них.
Имеются факты, что сопутствующая
артериальная гипертензия у больных
ОА протекает легче с использованием
хондропротекции, чем без нее, так же
как и сопутствующая ишемическая
болезнь сердца. Объяснение этих
фактов может быть неоднозначным.
С одной стороны, уменьшение клинических проявлений ОА – ослабление
болей, улучшение сна и функции
суставов, уменьшение тревожнодепрессивных явлений, улучшение
качества жизни больных – позитивно
влияет и на коморбидную кардиоваскулярную патологию, т. к. одна хроническая боль со стороны опорнодвигательного аппарата много значит
в плане развития нежелательных сосудистых реакций. С другой – противовоспалительные механизмы на уровне
хряща могут быть реализованы и в
других соединительнотканных структурах организма, например на уровне
сосудистой стенки, хотя это предположение, конечно, носит гипотетический характер.
Глюкозамин сульфат
В эксперименте показаны стимуляция хондроцитов и усиление ими синтеза протеогликанов, а также подавление развития коллагенового артрита за
счет снижения продукции супероксидных анионов макрофагами, т. е. продемонстрирован четкий противовоспалительный эффект глюкозамина сульфата [6].
Появились комбинированные препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат или вместо
последнего глюкозамин гидрохлорид.
Обоснованием для комбинированного
применения хондроитина сульфата и
глюкозамина стали экспериментальные данные, показавшие значительное
увеличение продукции протеогликанов хондроцитами при их совместном
использовании по сравнению с монотерапией, а также более легкое течение
экспериментального поражения сустава при комбинированном лечении.
Пиаскледин
Это – средство из веществ, содержащихся в авокадо/сое и официально
рекомендованных EULAR для лечения
ОА, по поводу которого в свое время во
Франции был отмечен необычный
ажиотаж. Предполагаемыми и уже
частично доказанными механизмами
действия являются прежде всего противовоспалительные
(уменьшение
продукции провоспалительных цитокинов) и анаболические эффекты.
Препарат отличается удобной схемой
приема: 1 капсула (300 мг/сут).
Алфлутоп
С этим препаратом наша клиника
работает давно. В отличие от вышеуказанных средств при всей многогранности их действия одним из существенных механизмов действия Алфлутопа
является влияние на метаболизм гиалуроновой кислоты в виде усиления ее
синтеза, с одной стороны, и повышения антигиалуронидазной активности,
с другой. Известно, как сегодня популярны
препараты
гиалуроновой
кислоты, представляющие собой
“смазку” сустава. Результаты многочисленных работ Гроппа Л.К. [9] по
Алфлутопу
продемонстрировали
повышение концентрации гиалуроно-
вой кислоты в синовиальной жидкости
при его введении. Причем при внутрисуставном введении препарата концентрация повышалась больше, чем
при внутримышечном. При комбинированном (внутримышечном и внутрисуставном) введении Алфлутопа
отмечено наибольшее повышение
концентрации гиалуроновой кислоты.
Безусловно одним из значимых механизмов действия Алфлутопа является
противовоспалительное
действие,
включающее торможение биосинтеза
медиаторов воспаления.
Данные Светловой М.С. [10], демонстрирующие эффективность Алфлутопа на основании динамики функционального индекса Лекена (причем
лучше при гонартрозе, чем при коксартрозе), показывают возможность
вводить препарат при гонартрозе не
только внутримышечно, но и внутрисуставно.
Наши собственные данные также
свидетельствуют о лучшей сохранности функции суставов при гонартрозе
после годичного применения Алфлутопа по сравнению с контрольной
группой [11]. На фоне терапии Алфлутопом параллельно с клиническим
улучшением была отмечена лучшая
визуализация хряща при магнитнорезонансной томографии (МРТ)
коленных суставов, сопровождавшаяся достоверным увеличением его
высоты в медиальных и латеральных
отделах. Это согласуется с данными,
представленными Верткиным А.Л. и
соавт. [12], о динамике МРТ-данных в
процессе терапии другим хондропротектором (Артрой), хотя интерпретация результатов МРТ сегодня еще
недостаточно совершенна, требует
уточнения и должна согласовываться с
клиническими данными [13].
И наконец, следует указать на очень
демонстративные данные Ходырева В.Н.
[14], касающиеся двухлетнего наблюдения за больными, которые ежегодно
проходили по два курса лечения Алфлутопом. Показаны значительные преимущества в плане сохранения функциональных возможностей пациентов этой
группы в сравнении с контрольной группой. Препарат вводится парентерально
(внутримышечно по 1 мл ежедневно в
течение 3 недель или внутрисуставно
ФАРМАТЕКА № 12 — 2008
3
МНЕНИЕ
3–5 инъекций по 2 инъекции в неделю, или последовательно чередуют
внутрисуставные и внутримышечные
инъекции).
Следует подчеркнуть, что все хондропротекторы необходимо назначать своевременно, на сравнительно
ранних стадиях болезни – еще до
того, как хрящевой ткани не останется совсем и нечего будет “протектировать”. Выбор препарата будет зависеть от опыта и пристрастий врача,
особенностей больного, локализации
поражения и других обстоятельств.
Кроме того, с учетом индивидуальных особенностей пациента большой
арсенал средств альтернативной
медицины не должен быть игнориро-
ван врачом. Врач не должен уходить
от спорных и острых вопросов,
известных больному из средств массовой информации, от родственников и окружающих. Профессиональная квалификация врача, его компетенция в области психологии больного должны подсказать правильное
решение в выборе лечебной тактики
и обеспечить должную приверженность пациента терапии.
Уместно закончить данное сообщение, в котором затрагивались некоторые дискуссионные вопросы хондропротективной терапии, словами Парацельса, в которых замечательно переплетаются идеи доказательности и
гуманизма: “Я буду совершенствовать
свое врачебное искусство и никогда не
отступлю от него, пока Господь позволяет мне служить людям, и буду бороться со всеми ложными способами
врачевания и с ложными учениями.
Далее, я буду любить каждого больного и всех их вместе взятых, любить
более, чем любил бы собственное тело,
охваченное недугом. Я не буду выносить поверхностные суждения, но буду
судить лишь по симптомам. Я не буду
предписывать никакого лечения, не
поняв, в чем состоит болезнь, и не буду
принимать деньги, если не заслужил
их. Я не буду доверять ни одному аптекарю и не причиню зла ни одному
ребенку. Я не буду гадать, а знать
наверняка”.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cannon GW. Osteoarthritis. Treatment In: Primer
on the Rheumatic Diseases. Atlanta, Georgia
2001:293–97.
2. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR
Recommendations 2003: an evidence based
нии остеоартроза и остеохондроза. М.,
2006. С. 5–7.
6. Анненфельд М. Новые данные о глюкозамине
сульфате // Научно-практическая ревматология. 2005. ? 4. С. 76–80.
10. Светлова М.С. Применение препаратов
Алфлутоп и глюкозамина гидрохлорид в
лечении больных остеоартрозом. Автореф.
дисс. к.м.н.. Ярославль, 2003. 25 с.
11. Коршунов Н.И., Марасаев В.В., Баранова Э.Я.
approach to the management of knee osteo-
7. Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., Белеволенская
и др. Роль воспаления и оценка хондропро-
arthritis: Report of a Task Force of the Standing
Л.И. и др. Перспективы комбинированной
тективного действия Алфлутопа по данным
Committee for international Clinical Studies inc-
хондропротективной терапии остеоартроза.
магнитно-резонансной томографии коленно-
luding Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum
Результаты открытого рандомизированного
го сустава // РМЖ. 2003. Т. 11. ? 2. С. 13–20.
Dis 2003;62:1145–55.
исследования препарата АРТРА у больных
12. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и
гонартрозом // Научно-практическая ревма-
др. Остеоартроз в практике врача-терапевта
3. Артамонов Р.Г. Медицина доказательств –
две стороны медали // Медицинская кафедра. 2005. Т. 16. ? 4. С. 136–139.
тология. 2004. ? 4. С. 77–79.
// РМЖ. 2008. Т. 16. ? 7. С. 476–480.
8. Лила А.М., Мазуров В.И., Шидловская О.В. и
13. Зайцева Е.М., Алексеева Л.И., Смирнов А.В. и
4. Коршунов Н.И., Речкина Е.В., Яльцева Н.В.
др. Терафлекс в комплексной терапии остеоар-
др. Магнитно-резонансная томография при
Оценка работы поликлиники больными рев-
троза коленных суставов и остеохондроза
остеоартрозе // Научно-практическая ревма-
матоидным артритом // Научно-практическая
позвоночника (результаты клинического иссле-
ревматология. 2006. ? 4. С. 53–57.
дования) // РМЖ. 2005. Т. 24. С. 1618–1622.
тология. 2006. ? 5. С. 59–75.
14. Ходырев В.Н., Знаишева Н.И., Лобанова Г.М.,
5. Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангель-
9. Гроппа Л., Мынзату И., Карасава М. и др.
Ридняк Л.М. Оценка клинической эффектив-
ская Г.С. и др. Итоги многоцентрового кли-
Эффективность Алфлутопа у больных дефор-
ности Алфлутопа при остеоартрозе (двухлет-
нического исследования препарата Струк-
мирующим остеоартрозом // Клиническая
нее исследование) // Научно-практическая
тум в России. Новые возможности в лече-
ревматология. 1995. ? 3. С. 20–22.
ревматология. 2003. ? 1. С. 43–46.
4
ФАРМАТЕКА № 12 — 2008