особенности метаболических нарушений у больных с

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
Г.В. ВАЖЕНИНА, Г.Л. МЕРКУЛОВА, Л.П. ЯРЫЧКИНА, А.В. БУТКО,
А.И. БИРЮКОВА, В.B. СКРИПЧЕНКО, А.Ю. ГРИГОРЬЕВ, г. Харьков
Сосудистые заболевания головного мозга
являются одной из приоритетных проблем ми­
р о в о й м е д и ц и н ы [4, 5]. Н е с м о т р я на з н а ч и т е л ь ­
ные д о с т и ж е н и я в д и а г н о с т и к е , л е ч е н и и и п р о ­
филактике цереброваскулярной патологии, в
У к р а и н е , как и в б о л ь ш и н с т в е д р у г и х с т р а н ,
наблюдается стойкая тенденция к росту числа
цереброваскулярных заболеваний. Наряду с
о с т р ы м и ф о р м а м и с о с у д и с т ы х з а б о л е в а н и й го­
ловного мозга увеличилась частота и хрони­
ческих форм, характеризующихся прогресси­
р у ю щ и м течением с нередким исходом в ин­
сульты и с о с у д и с т у ю д е м е н ц и ю . И с с л е д о в а н и я
п о с л е д н и х л е т п о к а з а л и , что о с н о в н ы м ф а к ­
т о р о м р и с к а и о д н и м из в е д у щ и х п а т о г е н е т и ­
ческих звеньев развития цереброваскулярной
патологии является артериальная гипертензия
[1]. О с о б о е з н а ч е н и е в р а з в и т и и и п р о г р е с с и р о в а н и и ц е р е б р о в а с к у л я р н о й п а т о л о г и и , обу­
словленной артериальной гипертензией, име­
ют нарушения процессов метаболизма, тесно
связанные с кровоснабжением органов. В про­
цессе нарастания дисциркуляции мозга, ише­
мии и гипоксии у больных с артериальной ги­
пертензией возникают и прогрессируют нару­
шения в обмене жиров, фосфолипидов, нук­
л е и н о в ы х кислот, а з о т и с т ы х в е щ е с т в , с в о б о д ­
ных аминокислот и биогенных аминов, изме­
н е н и е а к т и в н о с т и к л е т о ч н ы х ф е р м е н т о в [2, 3 ] .
Целью работы явилось изучение некоторых
метаболических нарушений, обусловленных
артериальной гипертензией, у больных с хро­
н и ч е с к о й ц е р е б р о в а с к у л я р н о й и ш е м и е й и воз­
можности их коррекции.
Материал и методы исследования
Б ы л о о б с л е д о в а н о 90 б о л ь н ы х с х р о н и ч е с ­
кой ц е р е б р о в а с к у л я р н о й и ш е м и е й в в о з р а с т е
о т 3 0 д о 6 9 лет. Э т и о л о г и ч е с к и м ф а к т о р о м
хронической цереброваскулярной патологии
явилась гипертоническая болезнь II-III стадий.
Все исследуемые больные были распределе­
ны на две группы. Первую группу составили
30 б о л ь н ы х с н а ч а л ь н ы м и п р о я в л е н и я м и н е ­
достаточности
кровоснабжения
мозга
(НПНКМ) и дисциркуляторной энцефалопати­
ей I с т а д и и ( Д Э I ст.). Во в т о р у ю г р у п п у в о ­
ш л о 60 б о л ь н ы х с д и с ц и р к у л я т о р н о й э н ц е ф а ­
л о п а т и е й II с т а д и и ( Д Э II ст.). К о н т р о л ь н у ю
группу составили 30 практически здоровых
и с п ы т у е м ы х с о о т в е т с т в у ю щ е й в о з р а с т н о й ка­
тегории.
Больным был установлен диагноз «дисциркуляторная гипертоническая энцефалопатия
различной стадии» на основании комплексно­
го обследования: жалоб больного, данных
а н а м н е з а , н е в р о л о г и ч е с к о г о статуса, д о п о л н и ­
тельных исследований.
Для оценки состояния ферментативных си­
стем определяли активность следующих фер­
ментов: креатинфосфокиназы (КФК), щелоч­
ной фоСфатазы (ЩФ), аланиновой и аспараг и н о в о й а м и н о т р а н с ф е р а з (АлАТ, A c A T ) , β гидроксибутиратдегидрогеназы (β-ГБДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), β-глутамилтранспептидазы (β-ГТП). Исследование активности сы­
вороточных ферментов проводили унифициро­
ванными методами по прилагаемым инструк­
циям с использованием набора реактивов фир-
мы «Labsystem» ( Ф и н л я н д и я ) , в ы р а ж а л и в
международных единицах. Выбор указанных
ферментов основан на с л е д у ю щ е м : АлАТ и
AcAT у ч а с т в у ю т в п р о ц е с с а х т р а н с а м и н и р о вания а м и н о к и с л о т ; Л Д Г о б р а т и м о к а т а л и з и ­
рует окисление лактата в пировиноградную
кислоту и характеризует активность гликоли­
за; об о к и с л е н и и ж и р н ы х к и с л о т судят по в е ­
личине содержания р-ГБДГ; креатинфосфокин а з а у ч а с т в у е т в р е с и н т е з е А Т Ф ; ЩФ у ч а с т в у ­
ет в п р о ц е с с а х ф о с ф о р и л и р о в а н и я ; г л у т а м и л транспептидаза катализирует перенос р-глут а м и л ь н о г о о с т а т к а с Р - г л у т а м и л п е п т и д о в на
аминокислоты или пептиды с образованием
новых р-глутамилпептидов.
Результаты исследования
Результаты исследования окислительновосстановительных процессов у больных с
хронической цереброваскулярной недостаточ­
н о с т ь ю р а з л и ч н о й с т е п е н и в ы р а ж е н н о с т и при­
в е д е н ы в т а б л . 1. Как с в и д е т е л ь с т в у ю т д а н н ы е
т а б л и ц ы , у б о л ь н ы х с ц е р е б р о в а с к у л я р н о й па­
тологией изменял­
ся ферментатив­
ный статус: отме­
чалось снижение
активности амин о т р а н с ф е р а з , ко­
торое углублялось
z прогрессированием дисциркуляц и и м о з г а , и во
второй группе со­
держание AcAT и
А л А Т б ы л о с н и ж е н о б о л е е ч е м в 2 р а з а по
с р а в н е н и ю с к о н т р о л е м (р < 0,05). А н а л о г и ч ­
ные изменения наблюдались со стороны дру­
гих ф е р м е н т о в : а к т и в н о с т ь ЩФ в п е р в о й г р у п ­
пе б ы л а с н и ж е н а на 1 3 , 9 % (р > 0 , 0 5 ) , во вто­
р о й — на 1 6 , 8 % (р < 0,05), а к т и в н о с т ь к р е а т и н ф о с ф о к и н а з ы б ы л а н и ж е , чем в г р у п п е кон­
т р о л я : в п е р в о й г р у п п е на 4 4 , 9 % , во в т о р о й —
более ч е м в 2,5 р а з а (р < 0,05); о п р е д е л я л о с ь
прогрессивное снижение содержания ЛДГ от
151 ± 12 (р > 0,05) в п е р в о й г р у п п е до 146 ± 8
(р < 0,05) у б о л ь н ы х с ДЭ II ст., что с в и д е ­
тельствовало о снижении энергетического ме­
таболизма в аэробном цикле. Изменения
(р < 0,05) в с т о р о н у с н и ж е н и я н а б л ю д а л и с ь и
в активности Р-глутамилтранспептидазы: у
б о л ь н ы х с ДЭ II ст. — в 2,4 р а з а . И м е л а с ь т е н ­
д е н ц и я к п о в ы ш е н и ю по с р а в н е н и ю с к о н т р о ­
лем активности Р-гидроксибутиратдегидроген а з ы в п е р в о й г р у п п е (на 4 , 4 % ) , в о в т о р о й
группе активность этого фермента была дос­
т о в е р н о в ы ш е (на 8,1%).
К а к в и д н о из п р и в е д е н н ы х д а н н ы х , у б о л ь ­
ных первой группы определяется тенденция
(р > 0,05) к с н и ж е н и ю , а у б о л ь н ы х с ДЭ II ст.
отмечается достоверное снижение активнос­
ти ф е р м е н т о в , у ч а с т в у ю щ и х в п р о ц е с с а х
трансаминирования и дефосфорилирования,
лактатде-гидрогеназы и креатинфосфокиназы — м а р к е р о в а э р о б н о г о г л и к о л и з а . На э т о м
фоне окислительно-восстановительные про­
ц е с с ы к о м п е н с и р у ю т с я з а счет у с и л е н и я п р о ­
ц е с с о в р - о к и с л е н и я ж и р н ы х кислот, что с о п р о ­
вождается повышением активности Р-ГБДГ.
Эти изменения с высокой степенью достовер­
ности указыва­
ют на гипоксический характер
выявляемых метаболических
нарушений
у
больных с хро­
нической
це­
реброваскуляр­
ной п а т о л о г и е й .
Результаты
проведенных
нами исследова­
ний д о к а з ы в а ю т , что о д н и м из в е д у щ и х з в е н ь ­
ев патогенеза хронических нарушений мозго­
вого к р о в о о б р а щ е н и я , о б у с л о в л е н н ы х гиперто­
нической б о л е з н ь ю , я в л я ю т с я р а с с т р о й с т в а ме­
таболических процессов, в частности клеточ­
ного м е т а б о л и з м а , я в л я ю щ е г о с я о с н о в н ы м п о ­
ставщиком энергии и гарантом достаточного
уровня обменных процессов в организме. По­
этому активация ферментативно-синтетической
деятельности клетки и нормализация метабо­
л и ч е с к и х п р о ц е с с о в в о р г а н и з м е я в л я ю т с я важ­
ным моментом в лечебных мероприятиях при
цереброваскулярной патологии.
Учитывая вышеизложенное, с целью опти­
мизации внутриклеточных биоэнергетических
и метаболических процессов были использо­
ваны активаторы метаболизма — неотон и
предуктал.
Неотон — препарат, у л у ч ш а ю щ и й метабо­
лизм, по химической структуре аналогичен
макроэргическому эндогенному фосфокреатину, за счет у л у ч ш е н и я м и к р о ц и р к у л я ц и и п р е ­
парат уменьшает размер зоны некроза и ише­
мии. Предуктал нормализует энергетический
метаболизм клеток, подвергшихся гипоксии
или и ш е м и и , п о з в о л я е т п р е д о т в р а т и т ь с н и ж е ­
ние внутриклеточного содержания АТФ. Пре­
парат о б е с п е ч и в а е т н о р м а л ь н о е ф у н к ц и о н и р о ­
вание мембранных ионных каналов и сохра­
нение клеточного гомеостаза, оказывает антигипоксическое действие.
Учитывая достоверность изменений актив­
н о с т и ф е р м е н т о в у б о л ь н ы х с ДЭ II ст., п р о ­
водился сравнительный анализ эффективнос­
ти т е р а п и и с и с п о л ь з о в а н и е м а к т и в а т о р о в м е ­
т а б о л и з м а и без н и х , а и м е н н о у б о л ь н ы х вто­
рой группы. Для этого были сформированы
д в е п о д г р у п п ы . В п е р в о й п о д г р у п п е (25 ч е л о ­
век) л е ч е н и е п р о в о д и л о с ь с и с п о л ь з о в а н и е м
базисной вазоактивной терапии (циннаризин,
т р е н т а л , к а в и н т о н , н и к о т и н о в а я к и с л о т а , в ка­
честве гипотензивных препаратов ингибито­
р ы А П Ф ) , б о л ь н ы е в т о р о й п о д г р у п п ы (35 ч е ­
ловек) получали наряду с базисной терапией
препараты, действующие на активацию окис­
лительно-восстановительных процессов и
тканевого дыхания. Для этого в схему лече­
ния были включены неотон, который вводили
внутривенно капельно в дозе 1 г в сутки в те­
ч е н и е 7 д н е й и п р е д у к т а л по 20 мг т р и ж д ы в
сутки.
С л е д у е т о т м е т и т ь , что п о л о в о й и в о з р а с т ­
ной состав обеих подгрупп был идентичным.
Анализировалась динамика субъективных жа­
лоб и неврологического статуса.
Под влиянием терапии улучшение в первой
подгруппе отмечалось в 56% наблюдений.
Улучшение во второй подгруппе наблюдалось
у 8 8 , 6 % б о л ь н ы х (р < 0,05). У л у ч ш е н и е п р о ­
являлось в регрессе выраженности субъектив­
ных признаков и объективных неврологичес­
к и х с и м п т о м о в . С л е д у е т о т м е т и т ь , что и з м е ­
нения состояния больных второй подгруппы
наступали значительно быстрее и были более
выраженными, чем в первой подгруппе. Отме­
чалось улучшение состояния когнитивных
функций: памяти, внимания, умственной дея­
т е л ь н о с т и . С у щ е с т в е н н о р е г р е с с и р о в а л и на­
рушения астенического плана: общая сла­
бость, сниженный фон настроения, раздражи­
тельность. Наблюдались сдвиги в выраженно­
сти о ч а г о в ы х н е в р о л о г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в :
обнаруживалось увеличение силы в паретичных мышцах, увеличение объема движений в
конечностях, снижение степени анизорефлексии, регресс атактических расстройств.
Таким образом, результаты сравнительно­
го исследования позволили сделать выводы,
что э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п и и в ы ш е при с о ч е т а ­
нии базисной вазоактивной и активирующей
метаболизм терапии. Эффективность метабо­
лической терапии можно объяснить положи­
тельным ее воздействием на те изменения, на
которые б а з и с н а я т е р а п и я в л и я л а н е з н а ч и т е л ь ­
но (улучшение функционирования цикла
Кребса в тканях головного мозга), кроме того,
м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что м е т а б о л и ч е с к а я т е ­
рапия, активизируя внутриклеточные и ткане­
вые метаболические процессы, способствует
лучшей реализации лечебного эффекта базис­
ной терапии.
Литература
1. Верещагин Н.В.,
Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при ате­
росклерозе и артериальной
гипертонии.
— M.:
Медицина. — 1997. — 287 с.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия голов­
ного мозга. — M.: Медицина, 2001. — 328 с.
3. Морозова О.Г.
Біоенергетичні зміни при
хронічних
порушеннях
мозкового
кровообігу:
Автореф. дис... д-ра мед. наук. — X., 1998. —
34 с.
4. Трошин
В.Д. Сосудистые заболевания не­
рвной системы. —Н. Новгород, 1992. — 304 с.
5. Яхно
Н.Н., Дамулин И.В. Дисциркуляторная
(сосудистая)
энцефалопатия
//
Российс­
кий медицинский журнал. — 1999. — №5. —
С. 3-7.
Страх и беспокойство у больных на ИВЛ. Па­
циенты с острой и хронической дыхательной недо­
статочностью часто требуют проведения длитель­
ной ИВЛ и становятся беспокойными с начала про­
цесса перевода на спонтанное дыхание. Даже тог­
да, когда пациент физиологически готов к самосто­
ятельному дыханию, возбуждение и страх увеличи­
вают метаболические потребности и работу сердца
в такой степени, что процесс снятия с ИВЛ стано­
вится невозможным.
Подготовка к таким трудностям начинается до на­
чала процедуры снятия с ИВЛ. Больным назначаются
бензодиазепины или антипсихотические препараты,
например галоперидол — больным, склонным к па­
нике. Возможно использование закиси азота. Обуче­
ние больных релаксирующим упражнениям облегча­
ет процесс снятия с ИВЛ [7].
Трудные больные. Нарушители режима в ОИТ
доставляют немало хлопот персоналу. Это те паци­
енты, которые пьют жидкость, несмотря на жест­
кое ограничение, не соблюдают постельный режим,
курят и т.п. Доброжелательное отношение, поиск ра­
зумных компромиссов, мягкий юмор, внушение
больному мысли о том, что соблюдение больнично­
го режима является важной частью лечения наряду
с лекарственной терапией, как правило, дают необ­
ходимый результат.
Раздражительность и гневливость — эмоции, ко­
торые часто встречаются у больных, находящихся в
ОИТ более двух недель. Заботливое, терпеливое, ща­
дящее отношение предотвращает злость и агрессию.
Необходимо убедить пациента и членов его семьи в
том, что все усилия персонала больницы направлены
на скорейшее выздоровление больного и сотрудниче­
ство между пациентом и медиками — лучший способ
достижения этой цели [12, 19].
Перевод больного из ОИТ. Это одновременно хо­
рошая и плохая новость для пациента. Хорошая —
потому что означает улучшение состояния, плохая —
потому что пациент ожидает снижения внимания к
себе. Сообщить о планируемом переводе следует, по
крайней мере, на день раньше, акцентируя внимание
на положительных сторонах этого события [7, 20].
Заключение
Нарушения центральной нервной системы мо­
гут быть устранены восстановлением физиологи­
ческого эквилибриума, например нормализуя уро­
вень глюкозы крови или напряжения кислорода в
крови. Далее в лечении могут быть использованы
психофармакологические методы — антипсихоти­
ческие препараты, антидепрессанты, ноотропы,
поддерживающая психотерапия, поведенческая
терапия (гипноз и релаксация). Оптимизируются
условия пребывания пациента: снижение шума,
рациональное освещение в палате и т.п. Для лече­
ния активно привлекаются родственники пациен­
та и близкие ему люди.
Литература
1. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В. Фар­
макотерапия психических заболеваний. — M.: Меди­
цина, 1974. — С. 470.
2. Авруцкий Г.Я., Малин Д.И. Социальная и клини­
ческая психиатрия. — 1994. — Т. 2. — С. 70-5.
3. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически
больных. — M., 1988. —527 с.
4. Клінічна фармакологія 7 За ред. I.K. Латогуза,
Л. Т. Малої, А.Я. Цыганенка. У 2 т. — Т. 1. —Харьків:
Основа, 1995. — 628 с.
5. Основы клинической фармакологии и рациональ­
ной фармакотерапии: Рук. для практикующих врачей 7
Под общ. ред. Ю.Б. Белолусова, М.В. Леоновой. — M.:
Бионика, 2002. — 364 с.
6. Мищенко Т.С, Минко A.M., Волошин П.В. Клини­
ческие аспекты применения луцетама в терапии не­
рвно-психических расстройств.
Методические реко­
мендации. — Харьков, 2003. — 6 с.
7. Shoemaker W.E., Thompson W.L. Textbook of Critical
Care, 1985: W.B. Saunders company: 971-987.
8. Braunwald E. Heart disease. W.B. Saunders
company; 1988; 1883.
9. Cassem
N.H.,
Hacket
TP.
Psychological
rehabilitation of myocardial infarction patients in acute
phase /7 Heart Lung 2: 383, 1983.
10. Stern ТА. The management of depression and
anxiety following myocardial infarction 7/ Mt. Sinai
Med. J. 52: 623, 1985.
11. Hacket TP., Cassem N.M. The coronary care unit:
A n appraisal of its psychological hazard /7 N. Engl. J. Med.
279: 1365, 1986.
12. Cay E.L., Vetter N., Phillip A.E. Psychological
reactions to a coronary care unit 77 J. Psychosom. Res.
16: 425, 1972.
13. Adams
F.,
Fernandez
F.
Emergency
pharmacotherapy of delirium in the critically ill cancer
patient /7Psychosomatics 27 (Suppl): 33, 1986.
14. TesarG.E., Murray G.B., Cassem N.G. Use of highdose intravenous haloperidol in agitated patients 7/ J. Clin.
Psychopharmocol. 5: 344, 1985.
15. Sos J., Cassem N.M. The intravenous use of
haloperidol for acute delirium in intensive care setting. In
Speidel H. and Rodewald G. Psychic and neurologic
disfunction after open heart surgery. — Stuttgart, George
Thieme Verlag, 1980.
16. Tesar G.E., Stern ТА. The evaluation and treatment
of agitaition in the intensive care unit 7/ J. Intensive Care
Med. 1: 137, 1996.
17. Tune EE., Holland A. Association of postoperative
delirium with raised serum level anticholinergic drug 7/
Lancet 2: 651, 1981.
18. Parker D.L., Hodge J.R. Delirium in the coronary
care unite 7/J.A.M.A. 201: 702 1977.
19. Farber I.J. Hospitalized cardiac patient: some
psychological aspects. NY. 7/ State J. Med. 78:2045, 1980.
20. Klein R.F, Kliner V.A. Transfer from coronary care
unit 7/Arch. Intern. Med. 122: 104, 1978.