Маневр раскрытия альвеол

К.М. Лебединский, СПб МАПО
МАНЕВР РАСКРЫТИЯ
АЛЬВЕОЛ:
какой вариант выбрать?
Recruitment Maneuver (англ.):
для чего?
Puybasset L, Cluzel P, Gusman P. Int Care Med 2000, 26: 857-69
Последствия
неоднородности:
Внутрилегочный шунт
VALI
Дисфункция ПЖ
МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ:
у каких больных?
ОПЛ / ОРДС 1
Плановая кардиохирургия 2
Любая общая анестезия 3 - ?
1
Lachmann B. Int Care Med 1992, 18: 319-21
2
Суборов Е.В. Дисс. … к.м.н., 2007
3 Johnson
D. Can J Anaest 2004, 51; 649-53
МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ:
каковы результаты?
Улучшение выживаемости в РКИ 1
PaO2 выше, на исходы не влияет 2
Нет преимуществ, РКИ прервано 3
1
Amato MB et al. N Engl J Med 1998, 338: 347-54
2
Meade M et al. JAMA 2008, 299: 637-45
3
Brower RG et al. N Engl J Med 2004, 351: 327-36
МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ:
от чего зависит эффект?
Сроки вентиляции!
Исходный уровень РЕЕР
Исходный уровень VT
Техника выполнения маневра?
Lapinsky SE, Mehta S. Crit Care 2005, 9; 60-5
МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ:
как выполнять?
«40  40»
?
Amato MB et al. N Engl J Med 1998, 338: 347-54
МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ:
как выполнять?
Техника «40  40»:
Кратковременное углубление седации
Выключить поддержку давлением!
Мониторинг АД и SpO2!
Lapinsky SE, Mehta S. Crit Care 2005, 9; 60-5
Вариации на тему
«40  40»:
Sigh с PIP = 45 см Н2О  3 раза 1
За 2 мин ступенчато на фоне  VT  PEEP до СРАР
30 см Н2О на 30 с 2
Подъем PIP до 50 см Н2О на 30-120 с 3
Кратковременный подъем PIP до >60 см Н2О
«шагами» по 10 см H2O 4
1 Pelosi
P et al. Am J Resp Crit Care Med 1999, 167; 521-7
2
Lim CM et al. Crit Care Med 2001, 29: 1255-60
3
Bein T et al. Int Care Med 2002, 28: 554-8
4
Engelmann L et al. Crit Care 1997, Suppl 1: 54
МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ:
как удержать результат?
(Larsson A.) Ларссон А. Механика легких: мифы и реальность //
Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.
Освежающий курс лекций, пер. с англ., 9-й выпуск. –
Архангельск, 2004. – С. 149–154.
SpiroDynamicsТМ: главная идея
Измерение Р в трахее, т.е. ближе к альвеолам
Используется тонкий (2 мм) и жесткий катетер в ЭТТ
СпироДинамика
в действии
«Диностатическая кривая»
Преимущества СпироДинамики:
• Исключается влияние на измерения R ЭТТ (слизь и т.п.)
• Диностатическая кривая дает оценку Ральв.
• Расчет С в трех интервалах: 5…10%, 45…55% и 85…95% VT
• Более точная оценка «точек перегиба» (UIP и LIP)
• Легче обнаружить «спонтанное ПДКВ»
• Точнее подбор параметров
СпироДинамика
на экране
Engström
Carestation
МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ:
как выполнять?
• Устанавливают режим Pressure Control
• Настраивают ПДКВ 15–25 см Н2О, PIP (сверх ПДКВ)
10–15 см Н2О.
• Измеряют исходное РаО2
I этап – нахождение точки раскрытия:
• Каждые 5 мин увеличивают PIP с шагом 3 см Н2О.
• Измеряют РаО2 с интервалом 5 мин после каждого
увеличения PIP
• Выставляют PIP, на котором достигнуто плато РаО2
II этап – нахождение точки спадения:
• Каждые 5 мин снижают РЕЕР с шагом 3 см Н2О.
• Измеряют РаО2 с интервалом 5 мин после каждого
снижения РЕЕР
• Выставляют РЕЕР на 2-3 см Н2О выше найденного
PPLAT = 20
PPLAT = 40
PEEP = 5
PEEP = 17
PPLAT = 40
PPLAT = 60
PEEP = 25
PEEP = 25
Borges JB et al. N Engl J Med 2006, 355: 319-20
Как оценивать результат: КТ?
КТ = наглядность результата!
Crotti S et al. Am J Resp Crit Care Med 2001, 164; 131-40
МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ:
как оценивать результат?
FRC или ФОЕ
FRC или ФОЕ
Vind
ФОЕ 
 ДО
Сet
Методы:
• Разведение Не
• Вымывание N2
• Плетизмография тела
Насколько
менять FIO2?
Average FRC washout/in with 30% vs 10% unit change
ml
6000
y = 0,96x + 103
R2 = 0,99
5000
30% vs 10%
ml
4000
Average FRC washout/in 10%
800
600
3000
400
200
2000
0
-200
1000
-400
ml
-600
0
-800
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1000
Average FRC washout/in 30%
2000
3000
4000
5000
6000
ml
Технология FRC:
• Изменение FIO2 на 10%
• Обработка N2-кривой
• Зная VCO2 и РETCO2, вычитаем VD
• 2 измерения = 1 результат
• Серийные измерения на разных
уровнях ПДКВ – выбор оптимума
• FRC + SpiroDynamics = точная
оценка объема вовлечения альвеол
(англ. recruitment)
Lung InView
на экране
Engström
Carestation
МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ:
какой вариант выбрать?
• Начальное раскрытие при ОРДС, есть время
– ступенчатый раздельный подбор PIP и
PEEP
• Ре-раскрытие, не-ОРДС, дефицит времени –
40  40
• Контроль эффекта в рутинной практике –
ГАК
• Наиболее точный контроль эффекта – по
ФОЕ
…ВОПРОСЫ?
www.vanevski.com