Загрузил Сергей Нежегольский

Анальгезия на поле боя в ТССС

Реклама
WILDERNESS & ENVIRONMENTAL MEDICINE, 28, S109–S116 (2017)
Анальгезия на поле боя в TCCC
Ян С. Ведмор, MD, Военно-Медицинский Центр Мадигана, Такома,
Вашингтон ian.wedmore@us.army.mil.
Фрэнк К. Батлер мл. Объединенная травматологическая система, СанАнтонио, Техас
Данная статья была представлена доктором Ведмором в форме доклада на
конференции Tactical Combat Care и предварительной конференции к
седьмому Всемирному конгрессу по медицине гор и дикой природы,
Теллурид, Колорадо, 30–31 июля 2016 года.
В самом начале боевых действий в Афганистане анальгезия в полевых
условиях, раненым военнослужащим обеспечивалась главным образом за
счет применения внутримышечных инъекций морфина (IM). Это не самое
оптимальное решение, поскольку морфин внутримышечно действует
медленно, что приводит к задержкам в облегчении боли, а также к риску
передозировки и смерти при повторных инъекциях, в попытках быстрее
добится нужного эффекта. Достижения в области обезболивания в полевых
условиях, впервые разработанные Tactical Combat Casualty Care (TCCC) и 75м армейским полком рейнджеров, теперь включены в методику
обезболивания в трех вариантах. Эта новая стратегия получила широкое
признание в армии США. В соответствии с ней на поле боя могут
применяться один или более вариант из трёх в зависимости от статуса
пострадавшего:
1) мелоксикам и ацетаминофен из комплекта CWMP (Сombat Wound
Medication Pack) подходит для раненых с относительно небольшой болью,
которые все еще способны эффективно функционировать как комбатанты,
чтобы не изменить их сознание обезболивающими препаратами;
2) пероральный трансмукозальный цитрат фентанила (oral transmucosal
fentanyl citrate, OTFC) для пострадавших, которые испытывают боли от
умеренной до сильной, но не имеют признаков геморрагического шока или
респираторного расстройства и не подвергаются значительному риску
развития любого из этих состояний;
3) кетамин для пострадавших, которые испытывают боль от умеренной до
сильной, но имеют признаки геморрагического шока или респираторного
дистресса или значительный риск развития любого из этих состояний. Также
кетамин может быть использован для усиления обезболивающего эффекта у
пострадавших, которые ранее получали опиоидные препараты.
В настоящем документе описывается эволюция и доказательная база
анальгезии в полевых условиях, в соответствии с рекомендациями TCCC. Он
не предназначен для всестороннего обзора всех догоспитальных вариантов
обезболивании
Вступление
Обычно, в условиях госпиталя доступно множество различных средств
для обезболивания, каждое из которых имеет свои показания, преимущества
и недостатки. В жестких условиях боевой обстановки наличие большого
выбора может, как минимум, привести к путанице, а в худшем случае,
нанести вред пострадавшему при использовании неподходящего средства. [1]
В госпитале у медиков есть свободный доступ к самому современному
оборудованию для контроля и реанимации, чтобы исправить использование
ненадлежащего анальгетика. В боевых условиях подобное практически не
возможно.
Целью данного обзора является обсуждение текущих рекомендаций по
обезболиванию в полевых условиях, сделанные Комитетом по Тактической
Помощи Пострадавшим (Co TCCC CommitteeonTactical Combat Casualty Care
CoTCCC). Мы рассмотрим доказательства этих рекомендаций по мере их
развития с 1996 года по настоящее время. Обзор не предназначен для
всестороннего обсуждения вариантов контроля боли на догоспитальном
этапе, но будет сосредоточен исключительно на вариантах обезболивания,
которые в настоящее время рекомендованы Co TCCC.
В раннем варианте Руководства TCCC были обозначены недостатки
внутримышечных
инъекций
морфина
(intramuscular,
IM),
как
болеутоляющего средства в полевых условиях и рекомендовалось вводить
морфин внутривенно (intravenously, IV), а не IM, чтобы ускорить
наступление анальгезии и уменьшить вероятность передозировки. [2]
Пероральный трансмукозальный фентанилцитрат (OTFC) и кетамин
были впоследствии добавлены в качестве дополнительных вариантов
анальгетика. Проведенный в 2012 году опрос по оказанию помощи на
догоспитальном этапе в Афганистане показал, что у военных медиков,
санитаров и спасателей ВВС (Air Force pararescuemen, PJs) было общее
положительное
мнение
о
вариантах
применения
анальгетиков,
рекомендованных TCCC, но при этом требовался более структурированный
подход к определению того, какой вариант анальгетика наиболее подходит
для использования при конкретной ситуации. [3] Этот запрос привел к
разработке тройного варианта, который является действующим стандартом
для обезболивания в боевых условиях в вооруженных силах США. [4]
Объединенная травматологическая система и Комитет TCCC следят за
современной литературой по догоспитальной помощи и обновляют
рекомендации TCCC по мере появления новых данных, доказательств и
приобретения дополнительного боевого опыта. В этом обзоре представлен
краткий обзор фактических данных для текущих рекомендаций по
обезболиванию в полевых условиях TCCC и обсуждается возможность
применения этих рекомендаций в медицине дикой природы. Более подробное
обсуждение соответствующей литературы по этим рекомендациям можно
найти в документе TCCC 2014 года, в котором они были представлены
впервые. [4] В 2014 году, после обновления принципов TCCC, Медицинским
обществом дикой природы (Wilderness Medical Society, WMS) было
разработано и выпущено «Руководство по борьбе с болью в условиях дикой
природы». Это превосходное руководство, однако, не предоставляет
конкретную информацию, необходимую военным медикам, и поэтому
впоследствии не было принято военными. [5]
Обсуждение
Предоставление медицинской помощи в рамках TCCC разделено на
этапы оказания помощи с конкретными процедурами или медикаментами,
предоставляемыми на определенных этапах оказания помощи. [2] Для
обеспечения обезболивания разделение помощи является минимальным. На
этапе «Помощь под огнем» (Сare Under Fire, CUF) обезболивание не
проводится. На этапах «Помощи на поле боя» (Tactical Field Care, TFC), и
«Эвакуации» (Tactical Evacuation Care, TACEVAC) выбор обезболивающих
средств и обоснование их использования в TCCC одинаков, что упрощает
процесс принятия решений для медицинского персонала. При использовании
этого подхода в условиях дикой природы всё делается точно так же.
Контроль над болью не проводится в процессе устранения непосредственной
опасности (продолжающийся камнепад или неизбежный риск схода лавины),
но применяется, когда раненый находится вне опасной зоны. Вся
медицинская помощь в области дикой природы, за исключением ситуаций
непосредственной опасности, теоретически подпадает под фазу TCCC
«Помощь на поле боя» (TFC).
Выбор болеутоляющих препаратов, рекомендуемых для использования
при TCCC, основан на уровне боли и гемодинамической стабильности
пострадавшего. Степень боли, которую испытывает раненый, определяет
медик по шкале: легкая, от легкой до умеренной, от умеренной до сильной.
Таким образом, «Тройной» подход разделяет варианты обезболивания для
пострадавших на три категории:
1) пострадавшие с легкой и умеренной болью;
2) пострадавшие с болью от умеренной до сильной без фактических или
надвигающихся нарушений дыхания или гемодинамики;
3) пострадавшие с болью умеренной до сильной с реальным или
надвигающимся нарушением дыхания или гемодинамики.
Боль «от слабой до умеренной»
Цель оказания помощи пострадавшему с легкой и умеренной болью обеспечить обезболивание, которое не повлияет на их сознание и органы
чувств. Это позволит им либо продолжить выполнять свои обязанности в
рамках миссии, либо содействовать их собственному медицинскому
обслуживанию и эвакуации, в зависимости от обстоятельств. В условиях
пустыни это будет, в частности, применяться к пострадавшим, способным
облегчить их собственную эвакуацию. В TCCC для борьбы с легкой и
умеренной болью применяют комплект CWMP (Сombat Wound Medication
Pack). Это предварительно упакованная комбинация лекарств применяемых
перорально, которая предназначена для обеспечения максимально
возможного контроля боли, которые не влияют на психическое состояние
пострадавшего, не нарушают функцию тромбоцитов и потенциально не
ухудшают гипотензию, не вызывают нарушений дыхательной деятельности.
CWMP ранее назывался Combat Pill Pack, но в последнем обновлении TCCC
он был переименован в CWMP [6]. Cодержит мелоксикам, ацетаминофен и
моксиоксацин.
Медикаменты в составе Сombat Wound Medication Pack
Мелоксикам 15 мг в таблетках. Препарат является производной
энолевой
кислоты.
Относится
к
классу
нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС). Его основное преимущество по
сравнению с другими НПВС, это отсутствие ингибирования функции
тромбоцитов. [4] Мелоксикам является ингибитором циклооксигеназы-2
(ЦОГ-2) на 90% и, следовательно, оказывает минимальное влияние на
функцию тромбоцитов, тогда как большинство НПВC воздействуют на
циклооксигеназу-1 (СОХ-1). Это эффект, который подавляет функцию
тромбоцитов. Хотя исследования пациентов, перенесших плановые операции
не показали влияния больших доз НПВС на кровотечение. [7,8] Нарушенная
функция тромбоцитов может усиливать вызванную травмой коагулопатию,
что приводит к увеличению смертности среди пострадавших в бою. [3,4]
Анальгетики, предназначенные для применения на поле боя не должно
нарушать коагуляцию. Два пероральных болеутоляющих препарата в CWMP,
рекомендованных TCCC (ацетаминофен и мелоксикам), не вызывают ни
изменения сознания, ни снижения функции тромбоцитов. Стоимость
мелоксикама по государственным ценам на лекарства не выше, чем других
НПВС. [9] В первом поколении CWMP содержался рофекоксиб, 100% -ный
НПВС COX-2 с минимальным влиянием на функцию тромбоцитов. В 2006
году, после того как было обнаружено, что этот препарат повышает риск
сердечных приступов и инсультов у пациентов, которые принимали его в
течение длительного периода времени, рофекоксиб был исключен из списка
рекомендуемых TCCC медикаментов. Он был заменен мелоксикамом,
другим селективным ингибитором COX-2 [10]. Целекоксиб также
рассматривался в качестве замены рофекоксиба, но не был выбран потому,
что он противопоказан людям с аллергией на сульфат.
Ацетаминофен (парацетамол) 1300 мг (двухслойная таблетка с
пролонгированным высвобождением 650 мг – 2шт.) является одним из самых
известных обезболивающих препаратов, используемых во всем мире. Это
обеспечивает умеренное обезболивание без седативного эффекта..
Ацетаминофен обеспечивает обезболивание с помощью механизма,
отличного от НПВС, и в сочетании с ним, оказывает аддитивное действие на
обезболивание по сравнению с любым из них по отдельности. [11,12]
Упаковки ацетаминофена предыдущего поколения могут содержать более
низкие дозы, но стандарт - 650 мг х 2 шт. для (общая доза 1300 мг),
принимается каждые 8 часов.
Моксифлоксацин добавляют в упаковку таблеток для того, чтобы
оральный антибиотик принимался как можно быстрее после ранения,
поскольку все раны считаются «грязными». [13] Добавление антибиотика
может не иметь решающего значения в отношении ран, полученных в
небоевых ситуациях (например, в условиях дикой природы). Эти раны, как
правило, не связаны с проникающей травмой и, таким образом,
моксифлоксацин может быть исключен из состава комплекта для применения
в дикой природе.
Пострадавшие с болью «от умеренной до сильной» без
признаков легочной или гемодинамической нестабильности
Раненому, страдающему от боли «от умеренной до сильной» степени
потребуется болевой контроль, помимо того, что может обеспечить
мелоксикам, ацетаминофен или их комбинация. Лекарства, эффективные для
лечения сильной боли, часто оказывают некоторое негативное воздействие на
психическое состояние пострадавшего, а также могут отрицательно влиять
на его гемодинамический или респираторный статус. При выборе
лекарственного средства для сильного обезболивания медик должен
определить гемодинамический или респираторный статус пострадавшего и
риск развития его нарушений. Если у пострадавшего нет ни одной из этих
проблем, то рекомендованным TCCC лекарством является OTFC (Oral
Transmucosal Fentanyl Citrate). Настоящая рекомендация заключается в том,
чтобы дать пострадавшему OTFC 800 мкг, который выпускается в форме
таблетки для рассасывания.
Фентанил OTFC - Oral Transmucosal Fentanyl Citrate
Фентанил OTFC - это наркотик, который обладает преимуществом как
быстрого начала воздействия без внутривенного введения, так и
удовлетворительной продолжительностью эффекта. Также он вызывает
небольшое выделение гистамина и поддерживает гемодинамическую
стабильность лучше, чем большинство наркотиков. [14] Для купирования
острой боли фентанил OTFC в TCCC рекомендован только для применения
людям, которые толерантны к опиоидам. Одобрен для применения, как для
военных, так и в гражданских при условии соблюдения необходимых мер
безопасности и документирования. [15–20]
Механизм действия / Фармакодинамика
Когда пастилку помещают в рот и дают раствориться без какого-либо
разжевывания, приблизительно 25% лекарственного средства будет
абсорбироваться через слизистую оболочку. Это обеспечивает очень быстрое
всасывание в кровоток и наступление эффекта уже через 5-10 минут.
Оставшиеся 75% фентанила проглатываются, попадая в желудочнокишечный тракт и там, приблизительно 67% от этой части удаляется с
помощью эффекта первого прохождения. (Эффектом первого прохождения
или пресистемным метаболизмом называют процесс биотрансформации
лекарства, который приводит к его инактивации еще до того, как лекарство
попадет в системный кровоток. В пресистемной элиминации при
пероральном введении лекарства участвуют ферментативные системы
кишечника, крови воротной вены и гепатоциты. Прим п-ка) Оставшаяся
часть препарата (приблизительно до 25% от первоначальной дозы)
обеспечивает длительный контроль боли в течение 2-6 часов [21].
Рекомендации по применению TCCC для OTFC фентанила приведены далее.
Рекомендации
Поместите пастилку 800 мг OTFC между щекой и десной.
НЕ РАЗЖЁВЫВАТЬ! Эффективность уменьшается, если ее разжевать.
Закрепите страховочный элемент от пастилки на руке или снаряжении
раненого чтобы в случае если он уснёт вынуть её изо рта.
Если сильная боль сохраняется в течении 15 минут, добавьте вторую
пастилку OTFC к противоположной щеке.
Примите перорально растворяющуюся таблетку ондансетрона 4 мг,
(возможны IM или IV инъекции) для снятия тошноты / рвоты.
Мониторинг дыхательной деятельности.
Снимите с раненого, получившего дозу OTFC оружие / снаряжение.
Пострадавшие с болью «от умеренной до сильной» с
признаками легочной или гемодинамической нестабильности
или риском её развития
В том случае, если у раненого есть гемодинамическая или легочная
нестабильность или риск её развития, использование любого наркотика, даже
фентанила, может потенциально ухудшить его состояние. Обезболивающее
средство без отрицательного влияния на респираторный или сердечнососудистый статус является «средством по выбору». Идеальным при такой
травме является кетамин, который можно вводить различными путями:
внутривенно, внутримышечно или нозально. Кетамин был рекомендован
Международным комитетом по спасению в горах (ICAR) в 1999 году. [22]
Кетамин
Кетамин - это диссоциативное лекарственное средство с
амнестическими, седативными и обезболивающими свойствами. У него
отличный профиль безопасности. В низких дозах это в первую очередь
анальгетик с минимальным воздействием на сознание. Однако при
увеличении дозы он вызывает значительную диссоциацию и амнезию.
Средство имеет очень высокий терапевтический индекс. При стандартной
дозировке кетамин поддерживает дыхательные пути и восстанавливает
гемодинамическую стабильность. Фактически, «количество кетамина не
оказывает клинически значимого влияния на целостность дыхательных путей
и дыхание в пределах диапазона клинически назначаемых доз». [23] Также,
кетамин усиливает анальгетический эффект опиоидов, когда два препарата
используются в комбинации. Двойной подход к анальгезии при сильной боли
позволяет добиться эффективного контроля боли с применением более
низких доз опиоидов, что, в свою очередь, снижает вероятность побочных
эффектов, вызванных опиоидами, негативно воздействующих на кровяное
давление или дыхание.
Противопоказания кетамина
Абсолютные
противопоказания
к
применению
кетамина
немногочисленны. Включают в себя шизофрению в анамнезе и возраст.
Использование кетамина не рекомендуется детям младше 3 месяцев из-за
более высокого риска возникновения проблем с дыхательными путями.
Использование кетамина при травме головы
Ранее считалось, что кетамин противопоказан для применения у
пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) средней и тяжелой
степени из-за опасений, что он может вызывать повышение внутричерепного
давления (ВЧД). Недавняя литература показывает, что эта проблема является
клинически
необоснованной,
особенно
у
пациента,
достаточно
сознательного, чтобы жаловаться на боль. В самой последней литературе
показано, что кетамин не влияет на ВЧД или не снижает его. Поэтому он
считается безопасным для применения при травме головы / ЧМТ у пациента,
который жалуется на боль. [27–34] Исключение составляет пациент с ранее
существовавшей гидроцефалией вследствие анатомической обструкции. В
этой ситуации не следует использовать кетамин, так как он может поднять
ВЧД. [35] Именно в этой уникальной ситуации оригинальная литература
обнаружила, что диссоциативная доза кетамина может окончательно поднять
ВЧД.
Одной из областей продолжающихся дебатов по поводу использования
кетамина при травмах головы является гемодинамически стабильная травма
у пациента с тяжелой ЧМТ. В этой группе пациентов, когда вводится
диссоциативная доза кетамина, остается неясным, нужно ли пострадавшему
проводить интубацию и седацию.
Избегайте любых побочных эффектов от использования кетамина.
Ясно, что при тяжелой черепно-мозговой травме, если пациент
вентилируется и успокаивается, имеются оксфордские исследования уровня
2b, степень С, свидетельствующие о том, что доза кетамина не повышает
ВЧД. [36, 37]. В случае гемодинамически нестабильного пациента все
остальные анальгетики несут значительный риск при ихприменении. Что
касается кетамина, то «препарат обладает основными преимуществами у
пациентов с сопутствующим гемодинамическим нарушением и потенциально
должен рассматриваться как средство выбора». [38,39] Таким образом,
кетамин в TCCC является основным препаратом, применяемым для контроля
боли у гемодинамически нестабильного пациента на догоспитальном этапе.
Побочные эффекты кетамина
Побочные эффекты у кетамина крайне редки, но они есть. Включают в
себя ларингоспазм, приступы апноэ, тошноту, рвоту и психоневрологический
феномен «возникновения». (В период выхода из состояния наркоза –
галлюцинации, психомоторное возбуждение и длительная дезориентация,
психоз. Прим п-ка). Ларингоспазм может возникать до 0,3% случаев. Эта
цифра основана на большом педиатрическом обзоре, выполненном М.Ф.
Беллолио [40]. Первоначальный эпизод апноэ может возникнуть, когда
кетамин вводят очень быстро, толчком (менее чем за 30 секунд). Это
происходит в 0,8% случаев при быстром внутривенном введении. [41] Рвота
является одним из наиболее распространенных побочных эффектов,
возникающих при приеме кетамина. Чаще всего он наблюдается при
пробуждении (5–15%), а риск наиболее высок при внутримышечных
инъекциях. [42] Нейропсихиатрический феномен явления «Возникновения»
появляется у 5–30% пациентов, получающих диссоциативную дозу кетамина.
[43]
Нейропсихиатрические
симптомы
также
возникают
при
субдиссоциативном дозировании. [44]
Влияние кетамина на глазное давление
Сообщалось, что кетамин повышает внутриглазное давление (ВГД), и
поэтому его считали относительно нежелательным для применения у лиц с
известными или предполагаемыми в прошлом травмами глазного яблока.
Тем не менее, более поздние исследования показали, что вызванные
кетамином изменения в ВГД не являются клинически значимыми [45, 46].
Руководящие принципы TCCC известные или предполагаемые травмы
глазного яблока не исключают использования кетамина. Повышение ВГД,
вызванное приемом лекарств, с возможной ухудшением зрения для
пострадавших с травмами глаза, перевешивается необходимостью
обеспечить эффективное обезболивание в полевых условиях. Так как, в
случае применения другого средства, оно может не обеспечить
гемодинамическую стабильность и повысить риск возникновения нарушений
дыхательной деятельности. Для подобных раненых применение таких
опиоидов для обезболивания явно противопоказано и кетамин является
лучшим выбором.
Кроме того, повреждения фрагментов связанные с взрывом могут
вызвать ретробульбарную гематому, угрожающую зрению. Использование
кетамина в более высоких дозах может быть полезным для обеспечения
анальгезии при экстренной кантотомии, в случае, если необходимо её
необходимо провести в догоспитальном режиме, а использование местной
анестезии в этом случае невозможно.
Дозирование кетамина:
Субдиссоциативная дозы
Низкая
/
Анальгическая
/
В низких дозах кетамин обеспечивает анальгезию не затрагивая
сознание. [47] Это субдиссоциативная дозировка для контроля боли,
используемая в TCCC, и рекомендованная для использования в дикой или
пустынной местности. Термины низкая, анальгическая, субдиссоциативная
доза и доза для обезболивания для кетамина часто используются
взаимозаменяемо. Она составляет от 0,3 до 0,5 мг/кг внутривенно,
внутримышечно или внутрикостно. Рекомендуемая TCCC доза кетамина
приведена далее.
Рекомендации TCCC по применению кетамина
Внутривенно, внутрикостно: Дайте начальные 20 мг, Повторяйте через 20
мин по мере необходимости.
Внутримышечно: Дайте начальные 50 мг, Повторяйте через 30 мин по мере
необходимости.
Нозально: если распылитель доступен. Дайте начальные 50 мг. Повторите
через 30 мин по мере необходимости.
Внутривенные инъекции делайте медленно, более 30-60 секунд, чтобы
избежать приступа апноэ.
Эффект наступит через:
1 мин. – внутривенно
5 мин. – внутримышечно или нозально.
Снимите оружие и снаряжение с любого пострадавшего, получившего
дозу кетамина.
Обезболивающие препараты не рассматриваемые
«Тройном варианте» анальгезии: внутривенный морфин.
в
Если боль от боевых травм является сильной и нет противопоказаний к
применению опиоидов, рекомендуется применение OTFC, поскольку он
обеспечивает безопасную и эффективную анальгезию, не требуя, чтобы лицо,
оказывающее медицинскую помощь, установило внутривенный доступ для
введения препарата. Однако, если сосудистый доступ уже установлен,
морфин (5 мг внутривенно каждые 10 минут с тщательным мониторингом
угнетения дыхательной деятельности) является еще одним хорошим
вариантом. [4,6]. Морфин внутривенно не рекомендуется в TCCC из-за его
высокой вариабельности всасывания, его непредсказуемой клинической
эффективности и повышенного риска передозировки при приеме нескольких
доз в ожидании более быстрого наступления обезболивающего эффекта, что
является типичной ситуацией для морфина, вводимого внутривенно. [49]
Обучение, юридические и финансовые аспекты применения
данного подхода в условиях дикой природы
План трехкомпонентной анальгезии TCCC разработан для боевого
медицинского персонала, включающим в себя боевых медиков, санитаров и
спасателей. Некоторые из этих людей обучаются только до базового уровня
неотложной медицинской техники (EMT-B) (но с дополнительной
подготовкой, специфичной для боевых условий). Однако этот подход к
обезболиванию в полевых условиях идеально подходит для использования
более продвинутыми и опытными специалистами. «Тройной вариант» TCCC
(Triple-Option Analgesia) прост по своей концепции, обеспечивает быстрое и
эффективное обезболивание с максимально возможной безопасностью,
избегая употребления опиоидов у пострадавших с гемодинамическими и/или
респираторными нарушениями.
Кроме того, «Тройной вариант» аналгезии TCCC очень хорошо
подходит для условий дикой природы. [50]. Практические указания,
отражающие этот подход к анальгезии, были опубликованы Американским
колледжем врачей неотложной помощи (American College Emergency Police
Statement, ACEP). [51]
Текущее Руководство Медицинского общества дикой природы
(Wilderness Medical Society, WMS) по анальгезии также включают
обсуждение вариантов выбора анальгетика, предусмотренных в TCCC. [5]
Руководства ACEP и WMS содержат информацию о дополнительных
анальгетиках для дикой природы тем, кто интересуется вариантами,
выходящими за рамки рекомендаций TCCC. Вышедшее в бумаге
Руководство ICAR применять как кетамин, так и наркотические средства. В
тоже время, версия CWMP для дикой природы, может состоять из двух
безрецептурных препаратов, таких как ацетаминофен и ибупрофен. Её может
использовать любой человек, без ограничений.
В своем выборе носимых и применяемых препаратов нужно
ориентироваться, прежде всего на местные, региональные, международные
законы и протоколы. Лекарства, рекомендованные для «Тройного» варианта
(Triple-Option) аналгезии TCCC, в настоящее время в целом хорошо приняты
органами медицинского надзора в США. Правовые ограничения в других
странах могут ограничивать возможность догоспитального медицинского
персонала использовать подход принятый американскими военными
гражданскими EMS. Транспортировка и использование контролируемых
веществ в местах дикой природы и экспедиционной медицине должны
осуществляться в соответствии с конкретными правовыми требованиями,
принятыми в данной местности.
Стоимость носимых и применяемых препаратов также может быть
существенным фактором при их выборе. Универсальные безрецептурные
препараты, такие как ацетаминофен и ибупрофен, доступны по минимальной
цене, тогда как фентанил OTFC может стоить несколько сотен долларов за
таблетку. Решение, основанное на на стоимости, а также на нормативных
соображениях, какие анальгетики носить и применять, каждый должен
принять самостоятельно.
Выводы
Терапевтический подход к обезболиванию с применением «Тройного»
варианта TCCC для облегчения боли на поле боя обеспечивает простой,
эффективный и безопасный план, который может быть использован военным
медиком на переднем крае для облегчения боли пострадавшего. Этот план
успешно использовался военными США с 2014 года. А OTFC и кетамин
начали применять в индивидуальном порядке за несколько лет до этого. [4]
Документально подтверждено, что OTFC безопасно использовался в более
чем 300 случаев ранений американских военнослужащих до 2010 года.
[16,19] Комплект CWMP под разными названиями и с некоторыми
изменениями в конкретном содержании, также успешно использовался
военными подразделениями с 2003 года. [53] Несмотря на этот обширный
положительный опыт применения «Тройного» варианта анальгезии в
вооруженных силах, на сегодняшний день он практически не использовался в
гражданских целях. Например, в условиях дикойприроды. Все травмы,
полученные в условиях дикой природы, могут рассматриваться как события,
происходящие на этапе TFC TCCC. Для этих травматических повреждений
руководящие принципы контроля боли, принятые в TCCC могут быть
безопасными и эффективными. Использование этих принципов в условиях
дикой природы может дать хорошую возможность для надлежащего и
безопасного обезболивания раненых.
Рекомендованная литература
1.Buckenmaier C, Brandon-Edwards H, Borden D, Wright J. Treating pain on the
battlefield: a warrior’s perspective. Curr Pain Headache Rep. 2010;14:1–7.
Бакенмайер С, Брэндон-Эдвардс Х, Борден Д., Райт Дж. «Лечение боли на
поле боя: взгляд воина»
2. Butler FK Jr, Hagmann J, Butler EG. Tactical combat casualty care in special
operations. Mil Med. 1996;161(suppl): 3–16.
Батлер Ф.К.- младший, Хагманн Дж., Батлер Е.Г. «Тактическая боевая
помощь пострадавшим в спецоперациях.» Mil Med. 1996; 161 (приложение):
3–16.
3. Kotwal RS, Butler FK, Edgar EP, Shackelfod SA, Bennett DR, Bailey JA.
Saving lives on the battlefield: a joint trauma system review of pre-hospital trauma
care in Combined Joint Operating Area-Afghanistan (CJOA-A) Executive
Summary. J Spec Oper Med. 2013;13:77–85.
Котвал Р.С., Батлер Ф.К., Эдгар Е.П., Шакельфод С.А., Беннетт Д.Р., Бейли
Дж.А. «Спасение жизней на поле боя: обзор Объединённой
травматологической системы от помощи до госпитализации в Объединенной
оперативной зоне – Афганистан» (CJOA-A). Резюме.
4. Butler FK, Kotwal RS, Buckenmaier CC 3rd, et al. A triple-option
analgesia plan for tactical combat casualty care: TCCC Guidelines Change 13-04.
J Spec Oper Med. 2014;14:13–25.
Батлер Ф.К, Kотвэл Р.С, Баккенмайер К.К. 3rd, «План обезболивания с тремя
вариантами для оказания помощи пострадавшим в тактических операциях:
Изменение руководящих принципов TCCC 13-04.
5. Russell KW, Scaife CL, Weber DC, et al. Wilderness Medical Society practice
guidelines for the treatment of acute pain in remote environments: 2014 update.
Wilder- ness Environ Med. 2014;25(suppl 4):S96–S104.
Рассел К.В., Скайф К.Л, Вебер Д.К, «Практические рекомендации
Медицинского общества дикой природы для лечения острой боли в
отдаленных условиях: обновление 2014 г».
6. Montgomery HR, Butler FK, Kerr W, et al TCCC Guidelines comprehensive review
and update. TCCC Guidelines change 16-03. J Spec Oper Med. In press
Монтгомери Х.Р., Батлер Ф.К., Керр В. и др. «Руководство TCCC
комплексный обзор и обновление».
7. Lewis SR, Nicholson A, Cardwell ME, Siviter G, Smith AF. Nonsteroidal
anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD003591.
Льюис С.Р., Николсон А., Кардвелл М.Е., Сивитер Г., Смит А.Ф.
«Нестероидные противовоспалительные средства и периоперационное
кровотечение при детской тонзилэктомии».
8. Kelley BP, Bennett KG, Chung KC, Kozlow JH. Ibupro- fen may not increase
bleeding risk in plastic surgery: a systematic review and meta-analysis. Plast
Reconstr Surg. 2016;137:1309–1316.
Келли Б.П., Беннетт К.Г., Чунг К.С., Козлов Дж.Х. «Ибупрофен может не
увеличивать риск кровотечения в пластической хирургии: систематический
обзор и метаанализ». Plast Reconstr Surg. 2016; 137: 1309-1316.
9. Melxoicam 15 mg (NDC 61442-0127-10) and Ibuprofen 800 mg (NDC 537460466-00) pricing. Available at: https://www.va.gov/oal/business/fss/pharmPrices.asp.
Accessed
Мелксоикам 15 мг (НДЦ 61442-0127-10) и ибупрофен 800 мг (НДЦ 537460466-00). Доступно по адресу:
https://www.va.gov/oal/business/fss/pharmPrices.asp. По состоянию на 24
февраля 2017 г.
10. Butler FK Jr, Holcomb JB, Giebner SG, McSwain NE, Bagian J. Tactical
combat casualty care 2007: evolving concepts and battlefield experience. Mil Med.
2007;172 (suppl 11):1–19.
Батлер Ф.К. младший, Холкомб Дж.Б., Гибнер С.Г., Максвейн Н.Е., Багиан
Дж. «Тактическая помощь в боевых действиях в 2007 году: развивающиеся
концепции и боевой опыт». Mil Med. 2007; 172 (доп. 11): 1–19.
11. Atkinson HC, Currie J, Moodie J, et al. Combination paracetamol and
ibuprofen for pain relief after oral surgery: a dose ranging study. Eur J Clin
Pharmacol. 2015;71:579–587.
Аткинсон Х.К, Карри Д, Моуди Д. и др. «Комбинация парацетамола и
ибупрофена для облегчения боли после оральной хирургии: исследование
диапазона доз». Eur J Clin Pharmacol. 2015; 71: 579-587.
12. Martinez V, Beloeil H, Marret E, Fletcher D, Ravaud P, Trinquart L. Non-
opioid analgesics in adults after major surgery: systematic review with network
meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2017;118:22–31.
Мартинес В., Белоил Х., Маррет Э., Флетчер Д., Раво П., Тринкварт Л.
«Неопиоидные анальгетики у взрослых после большой операции:
систематический обзор с сетевым метаанализом рандомизированных
исследований».
13. Butler F, O’Connor K. Antibiotics in tactical combat casualty care 2002. Mil
Med. 2003;168:911–914.
Батлер Ф., О'Коннор К. «Антибиотики в ТССС-2002». Mil Med. 2003; 168:
911-914.
14. Fleischman RJ, Frazer DG, Daya M, et al. Effectiveness and safety of fentanyl
compared with morphine for out-of- hospital analgesia. Prehosp Emerg Care.
2010;14:167–175.
Флэшман Р.Д, Фрэзер Д.Г, Дайя М и др. «Эффективность и безопасность
фентанила по сравнению с морфином для внебольничной анальгезии».
Prehosp Emerg Care. 2010; 14: 167-175.
15. Aronoff GM, Brennan MJ, Pritchard DD, Ginsberg B. Evidence-based oral
transmucosal fentanyl citrate (OTFC) dosing guidelines. Pain Med. 2005;6:305–
314.
Аронофф Г.М., Бреннан М.Дж., Причард Д.Д., Гинзберг Б. «Рекомендации по
дозированию перорального трансмукозального введения фентанилцитрата
(OTFC)». Pain Med. 2005; 6: 305-314.
16. Kotwal RS, O’Connor KC, Johnson TR, Mosely DS, Meyer DS, Holcromb JB.
A novel pain management strategy for combat casualty care. Ann Emerg Med.
2004; 44:121–127.
Котвэл Р.С., О'Коннор К.С., Джонсон Т.Р., Мозли Д.С., Мейер Д.С.,
Холкромб Дж.Б. «Новая стратегия борьбы с болью у пострадавших». Ann
Emerg Med. 2004; 44: 121-127.
17. Mahar PJ, Rana JA, Kennedy CS, Christopher NC. A randomized clinical
trial of oral transmucosal fentanyl citrate versus intravenous morphine sulfate for
initial control of pain in children with extremity injuries. Pediatr Emerg Care.
2007;23:544–548.
Махар П. Д, Рана Д.A, Кеннеди К.С, Кристофер Н.К. «Рандомизированное
клиническое исследование введения перорального трансмукозального
введения фентанилцитрата в сравнении с внутривенным введением морфина
сульфата для начального контроля боли у детей с повреждениями
конечностей». Pediatr Emerg Care. 2007; 23: 544-548.
18. Robert R, Brack A, Blakeney P, et al. A double-blind study of the analgesic
efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate and oral morphine in pediatric
patients undergoing burn dressing change and tubbing. J Burn Care Rehabil.
2003;24:351–355.
Роберт Р., Брак А., Блейкни П. и др. «Двойное слепое исследование
анальгетической эффективности перорального трансмукозального введения
фентанилцитрата и перорального морфина у педиатрических пациентов». J
Burn Care Rehabil. 2003; 24: 351-355.
19. Wedmore IS, Kotwal RS, McManus JG, et al. Safety and efficacy of oral
transmucosal fentanyl citrate for prehospi- tal pain control on the battlefield. J
Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6 suppl 5):S490–S495.
Ведмор И.С., Котвэл Р.С., Макманус Дж.Г. и др. «Безопасность и
эффективность перорального трансмукозального цитрата фентанила для
контроля боли на поле боя».
20. MacIntyre P, Margetts L, Larsen D, Barker L. Oral transmucosal fentanyl
citrate versus placebo for painful dressing changes: a crossover trial. J Wound
Care. 2007;16:118–121.
Макинтайр П., Маргеттс Л., Ларсен Д., Баркер Л. «Пероральный
трансмукозальный цитрат фентанила и плацебо: перекрестное испытание».
Уход за раной. 2007; 16: 118-121.
21. Mystakidou K, Katsouda E, Parpa E, Vlahos L, Tsiatas ML. Oral
transmuscosal fentanyl citrate: overview of pharmacologic and clinical
characteristics. Drug Deliv. 2006;13:269–276.
Мистакиду К., Кацуда Е., Парпа Е., Влахос Л., Циатас М.Л. «Пероральный
трансмускозный цитрат фентанила: обзор фармакологических и клинических
характеристик». Drug Deliv. 2006; 13: 269-276.
22. Thomas A, Wiget U, Rammlmair G. Treatment of pain on the field. Available
at: http://wwwalpine-rescue.org/ikar- cisa/documents/2007/RECM0010E.pdf.
Accessed March 30, 2017.
Tомас A, Вигет У, Раммлмайр Г. «Лечение боли на поле боя». Доступно по
адресу: http://wwwalpine-rescue.org/ikar-cisa / documents / 2007 /
RECM0010E.pdf. Доступ 30 марта 2017 г.
23. Greene SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B. Clinical practice guideline
for emergency department ket- amine dissociative sedation: 2011 update. Ann
Emerg Med. 2011;57:449–461.
Грин С.М., Робек М.Г., Кеннеди Р.М., Краусс Б. «Руководство по
клинической практике отделения неотложной помощи при диссоциативной
седации кетамином: обновление 2011 г.» Ann Emerg Med. 2011; 57: 449-461.
24. Jennings P, Cameron P, Bernard S, et al. Morphine and ketamine is superior to
morphine alone for out-of-hospital analgesia: a randomized controlled trial. Ann
Emerg Med. 2012;59:498–503.
Дженнингс П., Камерон П., Бернард С. и др. «Морфин и кетамин
превосходит только один морфин для внегоспитальной анальгезии:
рандомизированное контролируемое исследование». Ann Emerg Med. 2012;
59: 498-503.
25.Green SM, Roback MG, Krauss B, et al. Predictors of airway and respiratory
adverse events with ketamine sedation in the emergency department: an individualpatient data meta-analysis of 8,282 children. Ann Emerg Med. 2009;54:158–168.
e4.
Грин С.М., Робек М.Г., Краусс Б. и др. «Предикторы неблагоприятных
явлений в дыхательных путях и дыхательных путях с седативным действием
кетамина в отделении неотложной помощи: метаанализ данных по
отдельным пациентам для 8 282 детей». Ann Emerg Med. 2009; 54: 158-168.
e4.
26. Pitetti RD, Singh S, Pierce MC. Safe and efficacious use of procedural sedation
and analgesia by nonanesthesiologists in a pediatric emergency department. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1090–1096.
Питетти Р.Д., Сингх С., Пирс М.С. «Безопасное и эффективное
использование процедурной седации и обезболивания неанестезиологами в
отделении неотложной помощи для детей». Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;
157: 1090-1096.
27. Cohen L, Athaide V, Wickham ME, Doyle-Waters MM, Rose NG, Hohl CM. The
effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health
outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med. 2015;65:43–51. e2.
Коэн Л., Атаиде В., Уикхем М.Е., Дойл-Уотерс М.М., Роуз Н.Г., Холь CM.
«Влияние кетамина на внутричерепное и церебральное перфузионное
давление и результаты в отношении здоровья: систематический обзор». Ann
Emerg Med. 2015; 65: 43-51. e2.
28. Zeiler FA, Teitelbaum J, West M, Gillman LM. The ketamine effect on
intracranial pressure in nontraumatic neurological illness. J Crit Care.
2014;29:1096–1106.
Цейлер Ф.А., Тейтельбаум Дж., Вест М., Гиллман Л.М. «Влияние кетамина
на внутричерепное давление при нетравматических неврологических
заболеваниях». J Crit Care. 2014; 29: 1096-1106.
29. Wang X, Ding X, Tong Y, et al. Ketamine does not increase intracranial
pressure compared with opioids: meta-analysis of randomized controlled trials. J
Anesth. 2014;28:821–827.
Вонг Э, Динг Э, Тонг Й. и др. «Кетамин не повышает внутричерепное
давление по сравнению с опиоидами: метаанализ рандомизированных
контролируемых исследований». J Anesth. 2014; 28: 821-827.
30. Mayberg T, Lam A, Matta B, Domino KB, Winn HR. Ketamine does not
increase cerebral blood flow velocity or intracranial pressure during
isoflurane/nitrous oxide anes- thesia in patients undergoing craniotomy. Anesth
Analg. 1995;81:84–89.
Майберг Т., Лам А., Матта Б., Домино К. Б., Винн Х.Р. «Кетамин не
увеличивает скорость церебрального кровотока или внутричерепное
давление во время анестезии изокураном / закисью азота у пациентов,
перенесших краниотомию». Anesth Analg. 1995; 81: 84-89.
31. Bourgoin A, Albanese J, Leone M, Sampol-Manos E, Vivian X, Martin C.
Effects of sufentanil or ketamine administered in target-controlled infusion on the
cerebral hemodynamics of severely brain injured patients. Crit Care Med.
2005;33:1109–1113.
Боржоин A, Албэйнс Д, Леон М, Сампол-Манос Е, Вивьен Э,Мартин К.
«Влияние суфентанила или кетамина, вводимого при помощи
контролируемой инфузии, на церебральную гемодинамику у пациентов с
тяжелой травмой головного мозга». Crit Care Med. 2005; 33: 1109-1113.
32. Loflin R, Koyfman A. When used for sedation, does ketamine increase
intracranial pressure more than fentanyl or sufentanil? Ann Emerg Med.
2015;65:55–56.
Лофлин З, Койфман A. «Когда кетамин повышает внутричерепное давление
больше, чем фентанил или суфентанил?» Ann Emerg Med. 2015; 65: 55-56.
33. Oddo M, Crippa IA, Mehta S, et al. Optimizing sedation in patients with acute
brain injury. Crit Care. 2016; 20:128.
Оддо М, Криппа И.А., Мехта С. и др. «Оптимизация седации у пациентов с
острой черепно-мозговой травмой». Crit Care. 2016; 20: 128.
34. Schmidt A, Øye I, Akeson J. Racemic, S( )- and R (-)-ketamine do þnot increase
elevated intracranial pressure. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:1124–1130.
Шмидт А., Ие И, Аксон Дж. «Рацемический, S () - и R (-) - кетамин не
повышают повышенное внутричерепное давление». Acta Anaesthesiol Scand.
2008; 52: 1124-1130.
35. Green SM, Abdelfattah G, Krauss BS. Ketamine and intracranial pressure: no
contraindication except hydro- cephalus. Ann Emerg Med. 2015;65:52–54.
Грин С.М., Абдельфаттах Г., Краусс Б.С. «Кетамин и внутричерепное
давление: противопоказаний нет, кроме гидроцефалии». Ann Emerg Med.
2015; 65: 52-54.
36. Zeiler FA, Teitelbaum J, West M, Gillman LM. The ketamine effect on ICP in
traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2014;21:163–173.
Цейлер Ф.А., Тейтельбаум Дж., Вест М., Гиллман Л.М. «Влияние кетамина
на ВЧД при черепно-мозговой травме». Нейрокрит Уход. 2014; 21: 163-173.
37. Chang LC, Raty SR, Ortiz J, Bailard NS, Mathew SJ. The emerging use of
ketamine for anesthesia and sedation in traumatic brain injuries. CNS Neurosci
Ther. 2013;19: 390–395.
Чанг Л.С., Рати С.Р., Ортиз Дж., Байлард Н.С., Мэтью С.Дж. «Появляется
применение кетамина для обезболивания и седации при черепно-мозговых
травмах». ЦНС Neurosci Ther. 2013; 19: 390–395.
38. Hughes S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the
Manchester Royal Infirmary. BET 3: is ketamine a viable induction agent for the
trauma patient with potential brain injury. Emerg Med J. 2011;28: 1076–1077.
Хьюз С. «На пути к доказательной экстренной медицине: Манчестерская
королевская больница. Является ли кетамин жизнеспособным индукционным
агентом для травмированного пациента с потенциальной травмой головного
мозга». Emerg Med J. 2011; 28: 1076–1077.
39. Flower O, Hellings S. Sedation in traumatic brain injury.
Emerg Med Int. 2012;2012:637171.
Флауэр О, Хеллингс С. «Седация при черепно-мозговой травме».
Emerg Med Int. 2012; 2012: 637171.
40. Bellolio MF, Puls HA, Anderson JL, et al. Incidence of adverse events in
paediatric procedural sedation in the emergency department: a systematic review
and meta- analysis. BMJ Open. 2016;6:e011384.
Беллолио М.Ф, Пулс Х, Андерсон JL и др. «Частота нежелательных явлений
при педиатрической процедурной седации в отделении неотложной помощи:
систематический обзор и метаанализ». BMJ Open. 2016; 6: e011384.
41. Green SM, Johnson NE. Ketamine sedation for pediatric procedures: part 2,
review and implications. Ann Emerg Med. 1990;19:1033–1046.
Грин С.М., Джонсон Н.Е. «Седация кетамина для педиатрических процедур:
часть 2, обзор и последствия». Ann Emerg Med. 1990; 19: 1033-1046.
42. Thorp AW, Brown l, Green SM. Ketamine-associated vomit- ing: is it doserelated? Pediatr Emerg Care. 2009;25: 15–18.
Торп А.В., Браун Л., Грин С.М. «Рвота, связанная с кетамином: связана ли
она с дозой?» Pediatr Emerg Care. 2009; 25: 15–18.
43. Deng XM, Xiao WJ, Luo MP, Tang GZ, Xu KL. The use of midazolam and
small-dose ketamine for sedation and analgesia during local anesthesia. Anesth
Analg. 2001;93:1174–1177.
Дэн Х.М., Сяо В.Дж., Ло М.П., Тан Г.З., Сюй К.Л. «Применение мидазолама
и малых доз кетамина для седации и обезболивания при местной анестезии».
Anesth Analg. 2001; 93: 1174-1177.
44. Krystal JH, Karper LP, Seibyl JP, et al. Subanesthetic effects of the
noncompetitive NMDA antagonist, ket- amine, in humans. Psychotomimetic,
perceptual, cognitive, and neuroendocrine responses. Arch Gen Psychiatry.
1994;51:199–214.
Kристал Д.Х, Kарпер Л,Сэйбил Д и др. «Субанестетические эффекты
неконкурентного антагониста НПВС, кетамина, у людей.
Психотомиметические, перцептивные, когнитивные и нейроэндокринные
реакции». Arch Gen Психиатрия. 1994; 51: 199-214.
45. Drayna P, Estrada C, Wang W, et al. Ketamine sedation is not associated
with clinically meaningful elevation of intraocular pressure. Am J Emerg Med.
2012;30: 1215–1218.
Драйна П., Эстрада С., Ван В. и др. «Седация кетамином не связана с
клинически значимым повышением внутриглазного давления». Am J Emerg
Med. 2012; 30: 1215–1218.
46. Halstead S, Deakyne S, Bajaj L, et al. The effect of ketamine on intraocular
pressure in pediatric patients during procedural sedation. Acad Emerg Med.
2012;19: 1145–1150.
Халстэд С, Дьякин С, Баджад Л. и др. «Влияние кетамина на внутриглазное
давление у педиатрических больных при процедурной седации». Acad Emerg
Med. 2012; 19: 1145–1150.
47. Schmid R, Sandler A, Katz J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the
management of acute postoperative pain: a review of current techniques and
outcomes. Pain. 1999;82: 111–125.
Шмид Р., Сандлер А., Кац Дж. «Использование и эффективность
низкодозированного кетамина в лечении острой послеоперационной боли:
обзор современных методов и результатов».
48. Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al. Clinical policy: procedural sedation and
analgesia in the emergency depart- ment. Ann Emerg Med. 2005;45:177–196.
Годвин С.А., Каро Д.А., Вольф С.Дж. и др. «Клиническая политика:
процедурная седация и анальгезия в отделении неотложной помощи». Ann
Emerg Med. 2005; 45: 177-196.
49. Buckenmaier CC 3rd. The role of pain manage- ment in recovery
following trauma and orthopedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(suppl
1): S35–S38.
Баккенмайер С. 3-й. «Роль обезболивания в восстановлении после травмы и
ортопедической хирургии». J Am Acad Orthop Surg. 2012; 20 (приложение 1):
S35 – S38.
50. Butler FK, Bennett B, Wedmore I. Tactical combat casualty care and
wilderness medicine: advancing trauma care in austere environments. Emerg Med
Clin North Am. 2017;35:391–407.
Батлер Ф.К., Беннетт Б., Уэдмор И. «Тактическая борьба с пострадавшими и
медицина дикой природы: развитие травматологии в суровых условиях».
Emerg Med Clin North Am. 2017; 35: 391-407.
51. American College of Emergency Physicians Policy State- ment, Out-ofhospital use of analgesia and sedation. Ann Emerg Med. 2016;67:305–306.
Заявление о политике Американского колледжа врачей скорой помощи,
«Использование обезболивающих и седативных препаратов вне больницы».
Ann Emerg Med. 2016; 67: 305-306.
52. Webster LR, Grabois M. Current regulations related to opioid prescribing.
PMR. 2015;7(suppl 11):S236–S247.
Вебстер Л.Р., Грабуа М. «Действующие нормативные акты, касающиеся
назначения опиоидов». PMR. 2015; 7 (приложение 11): S236 – S247.
53. Wedmore I, Johnson T, Czarnik J, Hendrix S. Pain management in the
wilderness and operational setting. Emerg Med Clin North Am. 2005;23:585–601.
Ведмор Я, Джонсон Т, Чарник Дж, Хендрикс С. «Лечение боли в условиях
дикой природы и в условиях эксплуатации». Emerg Med Clin North Am. 2005;
23: 585-601.
Скачать