Однолегочная вентиляция

ОДНОЛЕГОЧНАЯ ИВЛ
1.FiO2
Рутинно используется 100% фракция вдыхаемого О2. Это позволяет
поддерживать РО2 на уровне 150-200 мм рт ст (при норме для чистого О2 - 650
мм). Кроме того, 100% -ный О2 вызывает рефлекторную вазодилятацию сосудов
малого круга, в то время как в поджатом легком происходит рефлекторный спазм
сосудов в ответ на гипоксию из-за плохой его вентиляции. К сожалению, 100% О2
ведет к развитию в послеоперационном периоде так называемых абсорбционных
ателектазов. Но эта проблема решается с помощью повышения ДО и
подключения РЕЕР.
2. Vt и rate.
ДО должен быть 10-12 мл/кг. Менее 8 мл - возникают ателектазы в
вентилируемом легком. Более 15 мл.кг - повышают сосудистое сопротивление в
малом круге. С элиминацией углекислоты из легких обычно проблем нет, т.к.
диффузионная способность углекислоты в 12 раз превышает таковую для
кислорода. Поэтому частота дыхания д.быть обычной, т.е. 14-16 в мин. Крафт и
Аптон рекомендуют поддерживать дыхательный объем как можно большим.
3. PEEP зависимого (вентилируемого) легкого.
В принципе РЕЕР повышает соотношение вентиляция-кровоток, препятствует
спадению альвеол и возникновению микроателектазов. Однако исследования
показали, что при однолегочной ИВЛ РЕЕР может оказывать различное действие повышать РО2, снижать его или совсем не влиять на оксигенацию. Дело в том, что
РЕЕР, как известно, может приводить к сдавлению мелких сосудов и повышению
сосудистого сопротивления. В последнее время исследователи все-таки склонны
считать, что РЕЕР не следует использовать при однолегочной вентиляции.
4. CPAP.
В настоящее время для компенсации отрицательных эффектов однолегочной
вентиляции используются 2 основных приема: СРАР (длительное положительное
давление в легком) независимого (поджатого) легкого и ВЧ ИВЛ. Уровень СРАР в
5-10 см Н2О способствует газообмену в спавшемся легком и уменьшает таким
образом гипоксемию. Такое давление не расправляет легкое и, следовательно, не
мешает хирургам. Для этой цели используются как специальные устройства,
выпускаемые разными фирмами, так и простая подача кислорода с контролем
давления в дыхательных путях.
5. ВЧ ИВЛ
Современный подход к этой проблеме - это интубация 2-х просветной трубкой с
вентиляцией каждого легкого отдельным аппаратом - интактного легкого обычной ИВЛ, а поджатого - ВЧ ИВЛ.Высокочастотная ИВЛ не раздувает легкое и
позволяет хирургам спокойно работать. В то же время она поддерживает
оксигенацию, не приводит к выраженному спазму сосудов малого круга.
6. Гемодинамика.
Уровень оксигенации во время операции может постепенно снижаться из-за
снижения сердечного выброса. Последнее обстоятельство связано с постепенным
ростом сосудистого сопротивления в малом круге. С этим, кстати, может быть
связана и нарастающая гипотензия при любой торакотомии.
7. Если не произведена раздельная интубация, то минимумом должно быть
периодическое раздувание (в возможных пределах) поджатого легкого и
заполнение его свежей смесью (первый раз не позднее 5 мин после его
поджатия).
8.В заключение
При переводе больного в латеральную позицию следует проверить положение 2-х
просветной трубки. Вентиляцию обоих легких следует продолжать как можно
дольше. При переходе на однолегочную ИВЛ надо установить FiO2 на 1,0 (100%
О2), а ДО - 10-12 мл/кг. Желательно во время операции проверять газы крови, т.к.
РО2 может продолжать снижаться еще около 45мин. Если имеет место
гипоксемия, необходимо вызвать эндоскописта для проведения
фибробронхоскопии через трубку с целью определения правильности стояния
трубки: при правосторонней трубке – проверить вентилируется ли верхняя доля
(трубка может перекрывать в рхнедолевой бронх!).
ЛИТЕРАТУРА.
1. Крафт и Аптон. Ключевые вопросы анестезиологии
2.Амиров и Гиммельфарб.Однолегочная вентиляция в наркозе.
К.м.н. Г.Х.Кучушев