Алгоритм ведения больных с тяжёлыми формами гриппа А/H1

Алгоритм ведения больных с тяжёлыми формами гриппа А/H1/N1 в
отделении реанимации и интенсивной терапии
Особенности клинического течения гриппа А/H1/N1
- Высокий риск формирования синдрома острого повреждения лёгких(ОПЛ),
сопровождающегося дыхательной недостаточностью, рефрактерной к традиционным
методам респираторной поддержки
- Дебют ОПЛ характеризуется билатеральным поражением нижних отделов
-Возможность сочетание ОПЛ с шоком и острой почечной недостаточностью,
тромбоцитопенией
- Лейкопения с выраженным сдвигом «влево» лейкоцитарной формулы крови
Факторы риска ОПЛ:
- Беременность
- Пожилой возраст
- Ожирение
- Сопутствующая хроническая патология легких (бронхиальная астма, ХОБЛ)
- Курение
- Тяжёлые хронические сопутствующие заболевания(ХСН, ХПН, сахарный диабет)
Критерии для госпитализации
Развитие 2-х сторонней пневмонии, осложнённой острой дыхательной недостаточностью
(тахипноэ, снижение SpO2 < 90%) и\или шоком
Стратегия интенсивной терапии
Стратегия проводимой интенсивной терапии определяется спецификой нозологии, а
также особенностями индивидуального течения у конкретного пациента. Важным
подспорьем в её реализации служит мониторинг функционального состояния.
Общий объём обследования и мониторинг:
- Общий анализ крови, мочи
- Рентгенография органов грудной клетки
- УЗИ сердца
- КЩС и газы крови
- Оценка системы гемостаза (МНО, АЧТВ)
- Содержание в крови общего белка\альбумина
- Оценка органной дисфункции (Коэффициент оксигенации, билирубин, креатинин,
уровень сознания по шкале Глазго, артериальное давление, количество тромбоцитов)
- Бактериологическое исследование трахеобранхиального аспирата при проведении ИВЛ и
подозрении на присоединение инфекционных осложнений(ВАП)
I.
Респираторная поддержка
Выбор метода респираторной поддержки определяется исходной тяжестью острой
дыхательной недостаточности (ОДН), уровнем сознания и реакцией пациента на
проводимую кислородотерапию.
При наличии ясного сознания, частоте дыхания (ЧД) менее 34-36 в минуту следует
начать с проведения кислородотерапии через один из вариантов лицевой маски или
носовые канюли. Наряду с кислородотерапией возможно использование неинвазивной
вентиляции лёгких (НВЛ). Её проведение особенно показано у лиц с гиперкапнической
формой ОДН или сопутствующей сердечной недостаточностью. Режимы НВЛ: СРАР –
7 – 12 см вод ст. или PS(10 – 20) + PEEP(5 – 10) см вод ст
Критериями эффективности поддержки спонтанного дыхания служит отсутствие
высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту) и Sp02
> 90%, что вполне позволяет воздержаться от перевода на ИВЛ, но не от строгого
контроля за динамикой состояния больного. В этом отношении принципиально важным
является мониторинг уровня сознания, Sp02, ЧД, ЧСС и артериального давления.
Применение искусственной вентиляции лёгких показано при появлении малейших
признаков нарушения сознания, снижении коэффициента оксигенации (PaO2\FiO2 < 200),
отсутствии эффекта от кислородотерапии или НВЛ. Если коэффициент оксигенации выше
200, то показания к ИВЛ определяются в индивидуальном порядке в процессе
динамического наблюдения.
При проведении искусственной респираторной поддержки необходимо придерживаться
концепции протективной ИВЛ, соблюдая следующие условия: режим постоянного
давления конца выдоха (ПДКВ), давление «плато» в дыхательных путях до 30 см вод.ст.,
инспираторная фракция кислорода ниже 60%, ДО= 6 мл/кг, неинвертированное
соотношение вдоха к выдоху(не более 1,5:1,0). Подбор параметров дыхательного цикла
осуществляется до достижения критериев адекватности ИВЛ: paO2 больше 60 мм рт.ст.,
SaO2 больше 92%. Проведение «протективной» ИВЛ возможно как в режиме
управляемым по давлению (PCV), так и в режиме управляемым по объему (VCV). В
настоящее убедительные данные о преимуществе одного из режимов респираторной
поддержки отсутствуют.
В случае рефрактерной гипоксемии для оптимизации газообмена целесообразно:
-
проведение сеансов ИВЛ в положении на животе (Prone рosition). Суммарная
длительность нахождения в положении на животе должна составлять 12-16 часов в сутки.
-
сеансы высокочастотной осцилляторной ИВЛ
II.Гемодинамическая поддержка
Тяжёлое течение данного варианта гриппа может характеризоваться развитием острой
сердечно-сосудистой недостаточности. В генезе нарушений гемодинамики играет роль,
как снижение сосудистого тонуса, так и повреждение контрактильной функции сердца.
Вклад каждого из механизмов будет варьировать в конкретной клинической ситуации,
определяясь исходным фоном и стадией патологического процесса.
В этой связи следует стремиться к оценке центрального венозного давления (ЦВД), а
также определения фракции изгнания и давления в лёгочной артерии с помощью
ультразвукового исследования сердца.
Мониторинг гемодинамики с помощью катетера Swan-Ganz расширяет возможности
контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии, однако
доказательств
повышения выживаемости при его использовании у пациентов с септическим шоком не
получено.
В силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия и состояния
лимфодренажа в легких, диастолической функции желудочков, а также влияния
изменений внутригрудного давления, однозначно определить величину оптимальной
преднагрузки затруднительно, она должна подбираться индивидуально. Во избежание
излишней гидратации лёгких в условиях их тяжёлого повреждения на фоне воспаления
необходимо придерживаться ограничительной тактики инфузионной терапии, строго
контролируя гидробаланс, добиваясь его отрицательного значения
в 500 мл\сутки.
Приоритет отдаётся энтеральному пути введения жидкости. С целью уменьшения объёма
внесосудистой воды в лёгких оправдано пролонгированное введение лазикса - 5-10мг\час.
В качестве целевых рекомендуются следующие значения физиологических параметров:
ЦВД 8-12 мм рт.ст., АДср более 65 мм рт.ст., диурез 0,5мл/кг/ч, сатурация крови в
верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. У пациентов на ИВЛ, лиц с
исходной лёгочной гипертензией и диастолической дисфункцией верхней предел ЦВД
может составлять 15 мм рт ст.. Полезно
принимать во внимание
газообменной функции легких - Ра02 и РаО2/FiO2
и
характеристики
динамику рентгенологической
картины.
Исходя из результатов экспериментальных и клинических исследований, на сегодняшний
день, нет оснований, отдавать предпочтение какой-то из инфузионных сред.
Инфузия
альбумина, вероятно, будет полезной только при снижении уровня альбумина менее 20
г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций. Решение о трансфузии
компонентов крови в виду высокого риска усугубления повреждения лёгких должно
приниматься с позиций критерия – риск\польза. Применение криоплазмы показано при
клинических проявлениях коагулопатии потребления. По мнению большинства экспертов,
минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в
пределах 70- 90 г/л.
Низкое
перфузионное
давление
требует
немедленного
включения
препаратов
повышающих сосудистый тонус и \или инотропную функцию сердца. Допамин или
норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у
больных с септическим шоком
Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную
фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет
к улучшению функции почек без применения низких доз допамина.
Адреналин обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД, сердечный выброс,
работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. По этой причине действие
адреналина
может
сопровождаться
тахиаритмией,
ухудшением
спланхнического
кровотока, гиперлактатемией. Применение адреналина должно быть ограничено случаями
полной рефрактерности к другим катехоламинам.
Для увеличения сердечного выброса и доставки кислорода при нормальном или
повышенном уровне преднагрузки в сочетании со снижением насыщения гемоглобина
кислородом в крови из верхней полой вены (ScvO2)в схему гемодинамической коррекции
целесообразно включение добутамина в дозе 2,5-10 мкг\кг\мин.
III. Противовирусная и антибактериальная терапи
Доза озельтамивира (тамифлю) увеличивается до 150 мг х 2 раза в сутки. В случае
отсутствия клинического эффекта в течение 8-12 часов возможно использование
комбинированной терапии – ингавирин 90 мг\сутки.
Реленза ингаляционно 20мг\сутки.
Высокая вероятность присоединения бактериальной инфекции требует назначения
антибактериальных препаратов. Исходя из этиологической структуры внебольничной
пневмонии
и результатов контролируемых исследований применительно к данной
нозологии предпочтение должно быть отдано комбинации цефтриаксона с макролидами
(азитромицин
или
(левофлоксацин,
лабораторных
кларитромицин)
моксифлоксацин).
доказательств
При
или
респираторными
подозрении
бактериального
или
фторхинолонами
получении
суперинфицирования
в
клинико-
ходе
ИВЛ,
антибактериальная терапия должна быть скорректирована согласно предполагаемой
этиологии возбудителей вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) и их фенотипа
устойчивости в конкретном ОРИТ.
Среди последних доминируют неферментирующие бактерии (P.aeruginosa, Acinetobacter
представители
spp.),
семейства
Enterobacteriaceae
продуценты
беталактамаз
расширенного спектра, метициллин-резистентный стафилококк. В целом наибольшую
активность против данных возбудителей продолжают проявлять карбапенемы. Включение
ванкомицина или линезолида в схему эмпирической терапии оправдано в случае высокой
распространённости
(более
20%)
в
этиологии
ВАП
MRSA.
При
отсутствии
бактериологического подтверждения и стабильном состоянии пациента АБТ может быть
приостановлена.
IV. Адъювантная терапия
Главной причиной ОДН при пневмонии, связанной с вирусом гриппа АH1N1 служит
прогрессирование острого лёгочного повреждения в тяжёлых случаях в варианте
респираторного
дистресс-синдрома.
Общепризнанной
специфической
терапии
направленной на ограничение либерации провоспалительных медиаторов, восстановление
целостности эндотелия сосудов и альвеолярного эпителия не существует. Между тем, с
позиций
результатов
ограниченного
количества
клинических
исследований
по
бактериальному сепсису, при реализации базисных рекомендаций по проведению
респираторной и гемодинамической поддержки и противомикробной терапии следует
рассмотреть возможность назначения:
1. «Низкие дозы»
глюкокортикостероидов(ГКС) – гидрокортизон 200-300мг или
метилпреднизолон – 1мг\кг в режиме суточной инфузии. Длительность введения
гидрокортизона
–
до
7
суток,
метилпреднизолона
–
определяется
продолжительностью ИВЛ. ГКС в указанных дозировках сокращают общую
продолжительность респираторной поддержки
2. Ацетилцистеин, внутривенно 70 –80 мг\кг
3. Небулизация сальбутамола 2,5 мг х 4 – 6 раз\сутки
4. Селенит натрия (Селеназа), внутривенно 1000мкг\сутки, длительностью до 2-х
недель
5. Нефракционированный гепарин, или низкомолекулярный гепарин с целью
снижения риска тромбоэмболических осложнений.
5. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта посредством
применения блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы
V. Энтеральная нутритивная поддержка специализированными смесями
При проведении искусственного питания у больных на ИВЛ приоритет должен
отдаваться энтеральному питанию. Обосновано использование специализированных
смесей, предназначенных для пациентов с ОПЛ, обогащённых омега-3 жирными
кислотами, гамма-линоленовой кислотой и антиоксидантами (Oxepa), доказавших
свою клиническую эффективность, которая выражалась в более быстром уходе от
агрессивных режимов ИВЛ, сокращении её длительности и повышении выживаемости.
VI.Критерии перевода из ОРИТ
- Регресс системной воспалительной реакции
- Стабильные показатели гемодинамики
- Отсутствие необходимости в искусственной респираторной поддержке