Меланома кожи: тактика хирургического

64
È.Ð. ÀÕÌÅÒÎÂ, À.Â. ÂÀÆÅÍÈÍ, À.Â. ÏÐÈÂÀËÎÂ, È.Ñ. ÀÍÈÙÅÍÊÎ.
ÎÁÇÎÐÛ
ÌÅËÀÍÎÌÀ ÊÎÆÈ: ÒÀÊÒÈÊÀ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß
 ÎÒÍÎØÅÍÈÈ ÐÅÃÈÎÍÀÐÍÛÕ ËÈÌÔÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÓÇËÎÂ
(ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ)
È.Ð. Àõìåòîâ, À.Â. Âàæåíèí, À.Â. Ïðèâàëîâ, È.Ñ. Àíèùåíêî
ÞÓÍÖ ÐÀÌÍ, ã. ×åëÿáèíñê,
×åëÿáèíñêèé îáëàñòíîé îíêîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð
Îäíèì èç îñíîâíûõ âîïðîñîâ òàêòèêè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ìåëàíîìû êîæè ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå àäåêâàòíîãî îáúåìà âìåøàòåëüñòâà íà ðåãèîíàðíîì ëèìôàòè÷åñêîì êîëëåêòîðå. Ïðè ýòîì ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî íåðåäêî õèðóðã, îïåðèðóþùèé
áîëüíîãî ñ ìåëàíîìîé êîæè, èñïûòûâàåò èñêóøåíèå
îãðàíè÷èòüñÿ ìåíüøèì ïî îáúåìó âìåøàòåëüñòâîì.
Ïðîèñõîäèò áîðüáà ìåæäó ðàäèêàëüíîñòüþ îïåðàöèè è ñòðåìëåíèåì ìàêñèìàëüíî óëó÷øèòü ìåäèöèíñêóþ è ñîöèàëüíóþ ðåàáèëèòàöèþ áîëüíîãî [5].
Ïî äàííûì ìíîãèõ àâòîðîâ, ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ
ïàöèåíòîâ ñ íàëè÷èåì óâåëè÷åííûõ, ìåòàñòàòè÷åñêè
ïîðàæåííûõ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíû. Ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü â ýòèõ ñëó÷àÿõ
êîëåáëåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ïîðàæåíèÿ (â
òîì ÷èñëå îò êîëè÷åñòâà ïîðàæåííûõ ëèìôîóçëîâ) â
ïðåäåëàõ 20–40 %.  ñâÿçè ñ ýòèì î÷åâèäíà íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ íà ýòàïå, êîãäà ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Îäíàêî â òå÷åíèå
ìíîãèõ äåñÿòèëåòèé òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ êëèíè÷åñêè íå óâåëè÷åííûìè ðåãèîíàðíûìè ëèìôîóçëàìè îñòàåòñÿ ñïîðíîé [13, 29]. Òàê, èññëåäîâàòåëè èç
ÑØÀ (University of Michigan Medical Center) ñ÷èòàþò, ÷òî êëèíè÷åñêè íå óâåëè÷åííûå ðåãèîíàðíûå
ëèìôîóçëû ìîãóò ñîäåðæàòü ìèêðîñêîïè÷åñêèå èëè
äàæå ìàêðîñêîïè÷åñêèå ìåòàñòàçû ìåëàíîìû êîæè
ó 30 % ïàöèåíòîâ [29].
Ñ. Balch et al. [24] óñòàíîâèëè, ÷òî ïðè îäíîì è
òîì æå êîëè÷åñòâåííîì ïîðàæåíèè ëèìôàòè÷åñêèõ
óçëîâ íåîñïîðèìîå ïðåèìóùåñòâî â âûæèâàíèè èìåþò áîëüíûå ñ ñóáêëèíè÷åñêèìè ìåòàñòàçàìè. Ýòîò
ôàêòîð èìååò âàæíîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, ÷òî
ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹3 (19)
áûëî äîêàçàíî Àìåðèêàíñêèì îáúåäèíåííûì êîìèòåòîì ïî ðàêó (AJCC) íà îñíîâå èññëåäîâàíèÿ 17600
ïàöèåíòîâ, è áûë âíåñåí â ñèñòåìó îïðåäåëåíèÿ ñòàäèéíîñòè ÒNM.  íîâîé ïðåäëîæåííîé êëàññèôèêàöèè ó÷èòûâàåòñÿ ñòåïåíü ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ
ëèìôîóçëîâ (íàëè÷èå ìèêðîìåòàñòàçîâ èëè ìàêðîìåòàñòàçîâ, à òàêæå êîëè÷åñòâî ïîðàæåííûõ ëèìôîóçëîâ) [29].
Âî ìíîãèõ êëèíèêàõ ïðè íàëè÷èè ïåðâè÷íîé
ìåëàíîìû êîæè ñ ïðèçíàêàìè íåáëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà ñ÷èòàåòñÿ íåîáõîäèìûì îäíîâðåìåííî ñ øèðîêèì èññå÷åíèåì îïóõîëè êîæè âûïîëíÿòü ïðîôèëàêòè÷åñêóþ ðåãèîíàðíóþ ëèìôàäåíýêòîìèþ.  ñëó÷àÿõ, êîãäà äî îïåðàöèè äèàãíîç íå áûë âåðèôèöèðîâàí öèòîëîãè÷åñêè, ëèìôàäåíýêòîìèÿ ïðîâîäèòñÿ
îòñðî÷åííî ïîñëå âåðèôèêàöèè äèàãíîçà, ïðè÷åì
ñðîêè ïðîâåäåíèÿ ëèìôàäåíýêòîìèè íå îãîâàðèâàþòñÿ [1, 2, 4–6, 9, 13, 15–18, 20, 22]. Ïîä ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèåé àâòîðàìè ïîíèìàåòñÿ ðåãèîíàðíàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ, âûïîëíåííàÿ ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Îñíîâíûì ïðèçíàêîì ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå èõ
ðàçìåðîâ. Ëèìôàäåíýêòîìèÿ, âûïîëíåííàÿ ïðè íàëè÷èè óâåëè÷åííûõ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, îòíîñèòñÿ ê ëå÷åáíîé [1, 2, 4, 5, 21, 22]. Âèä ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè îïðåäåëÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ïåðâè÷íîé îïóõîëè. Ïðè
ëîêàëèçàöèè îïóõîëè íà òóëîâèùå èëè êîíå÷íîñòÿõ
ïðîâîäèòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïîäìûøå÷íàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ èëè îïåðàöèÿ Äþêåíà. Ïðè âûáîðå âèäà îïå-
Ìåëàíîìà êîæè: òàêòèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ â îòíîøåíèè ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
(îáçîð ëèòåðàòóðû)
ðàöèè ó÷èòûâàþòñÿ ëèíèè ðàçäåëåíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ áàññåéíîâ, óêàçàííûå â êëàññèôèêàöèè ÒNÌ [2].
Îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîä îáùèì íàðêîçîì â óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ñòàöèîíàðà, ñîïðîâîæäàåòñÿ íåîáõîäèìîñòüþ äëèòåëüíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ, ñîïðÿæåíà ñ äëèòåëüíîé ïîòåðåé òðóäîñïîñîáíîñòè ïàöèåíòîâ è, òàêèì
îáðàçîì, ñ áîëüøèìè ýêîíîìè÷åñêèìè çàòðàòàìè [29].
Òåîðåòè÷åñêèì îáîñíîâàíèåì ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè ÿâëÿåòñÿ ðåàëüíàÿ âåðîÿòíîñòü
òîãî, ÷òî êëèíè÷åñêè íå îïðåäåëÿåìûå ìèêðîìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ìîãóò ñòàòü èñòî÷íèêîì
äèññåìèíàöèè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà. Èíûìè ñëîâàìè, âûïîëíåíèå ïðîôèëàêòè÷åñêîãî óäàëåíèÿ ðåãèîíàðíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî êîëëåêòîðà ìîæåò èñêëþ÷èòü ïîòåíöèàëüíî ñóùåñòâóþùóþ óãðîçó ãåíåðàëèçàöèè îïóõîëè [27]. Íåêîòîðûå èññëåäîâàòåëè óâåðåíû â òîì, ÷òî, äàæå åñëè ìèêðîìåòàñòàçû ïîñëå ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè ïðè îáû÷íîì ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íå îáíàðóæåíû, îïåðàöèÿ ñäåëàíà íå íàïðàñíî. Íàïðèìåð, ïî äàííûì
R. Heller, ïðè èñïîëüçîâàíèè â äîïîëíåíèå ê ðóòèííîé îêðàñêå ìåòîäà èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà ÷àñòîòà âûÿâëÿåìûõ ìèêðîìåòàñòàçîâ óâåëè÷èâàëàñü íà 22 % [27].
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ïîÿâèëîñü çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî ðàáîò, àâòîðû êîòîðûõ
óòâåðæäàþò, ÷òî ïðîôèëàêòè÷åñêîå óäàëåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ó áîëüíûõ ìåëàíîìîé
êîæè âîîáùå íå âëèÿåò íà èñõîä çàáîëåâàíèÿ. Ñ íàèáîëüøåé óáåäèòåëüíîñòüþ ýòîò àðãóìåíò ïîäòâåðæäàåò ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå Ìåëàíîìíîé
ãðóïïû ÂÎÇ (ïðîòîêîë ¹1).  ïðîòîêîë áûëè âêëþ÷åíû 553 ïàöèåíòà ñ ìåëàíîìàìè äèñòàëüíûõ äâóõ
òðåòåé êîíå÷íîñòåé I è II ñòàäèè, 286 (52 %) èç íèõ
áûëè ïîäâåðãíóòû øèðîêîìó èññå÷åíèþ ïåðâè÷íîé
îïóõîëè è ïîñëåîïåðàöèîííîìó íàáëþäåíèþ çà ñîñòîÿíèåì ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Îñòàëüíûì 267 áîëüíûì (48 %) áûëî âûïîëíåíî øèðîêîå èññå÷åíèå îïóõîëè ñ îäíîìîìåíòíîé ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèåé. Ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé â âûæèâàåìîñòè ïðè íàáëþäåíèè çà áîëüíûìè â ñðîêè äî
14 ëåò íå ïîëó÷åíî [35-37].
Ê ñîæàëåíèþ, äèçàéí äàííîãî ïðîòîêîëà áûë ñîñòàâëåí íåðàöèîíàëüíî, ïîñêîëüêó ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ âûïîëíÿëàñü ñëó÷àéíî îòî-
69
áðàííûì áîëüíûì áåç ó÷åòà ïðîãíîñòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðåãèîíàðíîìó ìåòàñòàçèðîâàíèþ (òîëùèíà îïóõîëè, óðîâåíü èíâàçèè, ôîðìà,
ëîêàëèçàöèÿ ïåðâè÷íîé îïóõîëè, ïîë, âîçðàñò áîëüíîãî è äð.) [5]. Ê òîìó æå âñåì áîëüíûì îñíîâíîé
ãðóïïû áûëà ïðîâåäåíà îäíîìîìåíòíàÿ (ñ øèðîêèì
èññå÷åíèåì ïåðâè÷íîé îïóõîëè) ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ
ëèìôàäåíýêòîìèÿ, à âîçìîæíîñòè îòñðî÷åííîé ëèìôàäåíýêòîìèè íèêàê íå èññëåäîâàëèñü.
 1996 ã. â ÑØÀ çàâåðøåíî åùå îäíî ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïî èçó÷åíèþ ðîëè ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè ó 742 áîëüíûõ (Inter-group
Melanoma Surgical trial) [23]. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ äîñòîâåðíî óëó÷øàåò âûæèâàåìîñòü ó îòäåëüíûõ ïîäãðóïï áîëüíûõ,
îäíàêî àâòîðû ïîêà íå ðåêîìåíäóþò äàííóþ îïåðàöèþ â êà÷åñòâå ðóòèííîãî âìåøàòåëüñòâà äî óòî÷íåíèÿ ÷åòêèõ ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè. Íåêîòîðûå àâòîðû, íàïðîòèâ, ñ÷èòàþò, ÷òî ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ óõóäøàåò ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ, óñòðàíÿÿ áàðüåðíóþ ôóíêöèþ ðåãèîíàðíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà è, òåì ñàìûì, ïðîâîöèðóÿ ðàçâèòèå
îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ, ïðåæäå âñåãî âíóòðèêîæíûõ
è ïîäêîæíûõ (ò.å. ëèìôîãåííûõ) [14]. Òàêèì îáðàçîì,
âîïðîñ î ïðåèìóùåñòâå ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè ïåðåä ëå÷åáíîé, à òàêæå îïðåäåëåíèå òîãî
êîíòèíãåíòà áîëüíûõ, êîòîðûå íóæäàëèñü áû â óäàëåíèè êëèíè÷åñêè íå ïîðàæåííûõ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ îòêðûòûì.
Äëÿ êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ ñ ïåðâè÷íîé ìåëàíîìîé áåç êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ìåòàñòàçîâ â ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû, ïî äàííûì AJCC, ñàìûì âàæíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì ïðèçíàí ñòàòóñ ñòîðîæåâîãî ëèìôîóçëà [25, 26]. Ôàêòè÷åñêè, íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîãî êðóïíîìàñøòàáíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðèçíàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ãèñòîëîãè÷åñêîãî
îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ ó
áîëüíûõ ìåëàíîìîé êîæè áåç ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ
ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ. Çà ðóáåæîì â íàñòîÿùåå
âðåìÿ äëÿ ðåøåíèÿ ýòîé çàäà÷è, ñóäÿ ïî âûñòóïëåíèÿì íà 5-ì Ìåæäóíàðîäíîì êîíãðåññå ïî ìåëàíîìå,
ïðîøåäøåì â 2001 ã. â Âåíåöèè [30], íàèáîëüøåé ïðèâëåêàòåëüíîñòüþ ñðåäè êëèíèöèñòîâ ïîëüçóåòñÿ ìåòîäèêà áèîïñèè "ñòîðîæåâîãî" ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà
(Sentinel Lymph Node - SLN), ðàçðàáîòàííàÿ D. Morton
et al. [28, 31]. Îñíîâàíèåì äëÿ SLN [31] ïîñëóæèëè
ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹3 (19)
È.Ð. ÀÕÌÅÒÎÂ, À.Â. ÂÀÆÅÍÈÍ, À.Â. ÏÐÈÂÀËÎÂ, È.Ñ. ÀÍÈÙÅÍÊÎ.
äàííûå î òîì, ÷òî îòòîê ëèìôû îò ïåðâè÷íîé ìåëàíîìû ïî íàïðàâëåíèþ ê ðåãèîíàðíûì ëèìôàòè÷åñêèì óçëàì âñåãäà èäåò ÷åðåç ïåðâûé íà ýòîì ïóòè ëèìôàòè÷åñêèé óçåë (èëè íåñêîëüêî óçëîâ). Äëÿ âèçóàëèçàöèè "ñòîðîæåâîãî" óçëà ïðèìåíÿåòñÿ óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå, ïðåäîïåðàöèîííàÿ ëèìôîñöèíòèãðàôèÿ (âíóòðèêîæíîå ââåäåíèå êîëëîäèåâîé âçâåñè
ñóëüôàòà 99Òñ ñ ïîñëåäóþùåé âèçóàëèçàöèåé ëèìôîóçëîâ ïðè ïîìîùè ïîðòàòèâíîãî ãàììà-äåòåêòîðà) è,
íåïîñðåäñòâåííî â ìîìåíò áèîïñèè, èñïîëüçóþòñÿ
ñïåöèàëüíûå êðàñèòåëè. Ëó÷øèìè èç íèõ îêàçàëèñü
patent blue-V (Laboratoire Guerbert, France) è usosulfan
blue (1% in aqueouse solution, Zenith Parcnterals,
Rosemont, III). Ïðèìåðíî ÷åðåç 5 ìèí ïîñëå ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ âîêðóã ðàíû ïîñëå èññå÷åíèÿ ïåðâè÷íîé îïóõîëè ïðåïàðàò ñ òîêîì ëèìôû äîñòèãàåò çîíû
ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïðè ýòîì ñíà÷àëà íàêàïëèâàÿñü â "ñòîðîæåâîì" ëèìôîóçëå, êîòîðûé
óäàëÿåòñÿ èç íåáîëüøîãî ðàçðåçà. Ðóòèííîå ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå óäàëåííîãî ïðåïàðàòà äîïîëíÿåòñÿ ïðîâåäåíèåì èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Åñëè â äàííîì ëèìôàòè÷åñêîì óçëå îáíàðóæèâàþòñÿ ìèêðîìåòàñòàçû ìåëàíîìû, òî áîëüíîìó
ïðîèçâîäèòñÿ âûáîðî÷íàÿ ðåãèîíàðíàÿ ëèìôîäèññåêöèÿ ùàäÿùåãî îáúåìà â çîíå ðåãèîíàðíîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ èëè ñòàíäàðòíàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ,
ïðè÷åì ïîêàçàíèÿ ê òîìó èëè èíîìó âèäó îïåðàöèè
íå óòî÷íÿþòñÿ. Ïî äàííûì D. Morton [31], ïðè îòðèöàòåëüíûõ äàííûõ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
"ñòîðîæåâîãî" óçëà ìîæíî ñ áîëüøîé ñòåïåíüþ íàäåæíîñòè ãîâîðèòü îá îòñóòñòâèè ìåòàñòàçîâ â äðóãèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, à, ñëåäîâàòåëüíî, íåîáõîäèìîñòü â ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè îòïàäàåò. Ëå÷åáíàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ â ýòîì ñëó÷àå
ïðîâîäèòñÿ òîëüêî ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì (è èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîì) îáíàðóæåíèè ìåòàñòàçîâ îïóõîëè
â èññëåäîâàíèè óäàëåííûõ ëèìôîóçëîâ. Òåõíèêà, ïðåäëîæåííàÿ Ìîðòîíîì, èñïîëüçóåòñÿ âî ìíîãèõ êëèíèêàõ ìèðà, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîÿâèëîñü áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïóáëèêàöèé, ïîñâÿùåííûõ ýòîé ìåòîäèêå.
Ïîñëå òîãî êàê â íåñêîëüêèõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ
èññëåäîâàíèÿõ áûëî äîêàçàíî, ÷òî ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ìåëàíîìû êîæè â îïðåäåëåííûõ ïðåäåëàõ íå çàâèñÿò îò ñâåðõðàäèêàëüíîñòè èññå÷åíèÿ ïåðâè÷íîé
îïóõîëè, áûëè ïðåäëîæåíû íîâûå, áîëåå ýêîíîìíûå
ãðàíèöû èññå÷åíèÿ â çàâèñèìîñòè îò òîëùèíû ïåð-
ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹3 (19)
âè÷íîé îïóõîëè, à îáúåì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ìåëàíîìå êîæè óìåíüøèëñÿ [37]. Ïðè ýòîì
ðåêîìåíäîâàííûå ãðàíèöû èññå÷åíèÿ ïåðâè÷íîé
îïóõîëè òîëùèíîé äî 4 ìì äî 2 ñì ïðàêòè÷åñêè âî
âñåõ ñëó÷àÿõ èñêëþ÷àþò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ
êîæíîé ïëàñòèêè [29]. Òàêèì îáðàçîì, âî ìíîãèõ êëèíèêàõ èññå÷åíèå ïåðâè÷íîé îïóõîëè è áèîïñèþ ñòîðîæåâîãî ëèìôîóçëà ñòàëè ïðîâîäèòü àìáóëàòîðíî
ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, ðóêîâîäñòâóÿñü, ïðåæäå âñåãî, ýêîíîìè÷åñêèìè èíòåðåñàìè.  ïîäòâåðæäåíèå
âûøåñêàçàííîìó ïðèâîäèì öèòàòó èç Ê.À. Ìàrgolin
et al. [29]: "Ìåëàíîìû ñ òîëùèíîé îïóõîëè 1–4 ìì
ñîïðîâîæäàþòñÿ ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ ìèêðîìåòàñòàçîâ â 20–25 %. Îïóõîëè ýòîé òîëùèíû èññåêàþòñÿ,
îòñòóïÿ îò êðàÿ íà 2 ñì, è îïåðàöèÿ â áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ ìîæåò áûòü ïðîâåäåíà àìáóëàòîðíî ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Ëèìôàäåíýêòîìèÿ ïðèâåëà áû ê
íåîáõîäèìîñòè âåäåíèÿ ýòèõ áîëüíûõ ñòàöèîíàðíî,
ïîä îáùåé àíåñòåçèåé, óâåëè÷èâàÿ çàòðàòû è âðåìÿ
áîëåçíè âñåõ ïàöèåíòîâ äëÿ èäåíòèôèêàöèè è ëå÷åíèÿ ìåòàñòàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ëèìôîóçëîâ ïàöèåíòîâ, ñîñòàâëÿþùèõ ìåíüøèíñòâî. Êðîìå òîãî, ðàíäîìèçèðîâàííûå èññëåäîâàíèÿ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå ïîêàçàëè íèêàêîãî ðàçëè÷èÿ â âûæèâàåìîñòè ìåæäó ïàöèåíòàìè, êîòîðûì âûïîëíåíà îäíîìîìåíòíàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ, è ïàöèåíòàìè, êîòîðûì
âûïîëíåíà ëèìôàäåíýêòîìèÿ, ïîñëå êëèíè÷åñêîãî
ïðîÿâëåíèÿ ìåòàñòàçîâ â ëèìôîóçëû".
Ìåæäó òåì â îòíîøåíèè âèäà îáåçáîëèâàíèÿ ïðè
îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ïåðâè÷íûõ ìåëàíîì êîæè ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ó÷åíûõ ðåêîìåíäóþò îáùåå
îáåçáîëèâàíèå. Òàê, Ò.Ò. Pitt [32] ïîä÷åðêèâàåò îïàñíîñòü ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèè, òàê êàê
êëåòêè îïóõîëè âåñüìà ðûõëî ñâÿçàíû ìåæäó ñîáîé,
÷òî ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü èõ äèññåìèíàöèè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, Ñ. Seebacher et al. [33] ïðèøëè ê âûâîäó
îá îòñóòñòâèè íåáëàãîïðèÿòíîãî âîçäåéñòâèÿ ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèè íà ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïåðâè÷íûõ ìåëàíîì êîæè. Áîëüøèíñòâî îòå÷åñòâåííûõ îíêîëîãîâ
ñ÷èòàþò, ÷òî ïðîâåäåíèå èññå÷åíèÿ ìåëàíîìû êîæè
ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé ñïîñîáñòâóåò â äàëüíåéøåì
ãåíåðàëèçàöèè îïóõîëåâîãî ïðîöåññà è ïîýòîìó íåäîïóñòèìî [2, 12, 17, 19, 21]. Êðîìå òîãî, ïðèåìû ðàäèêàëüíîãî èññå÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ äîëæíû
áûòü íàïðàâëåíû íà óäàëåíèå èõ â öåëîñòíîì ôóòëÿ-
Ìåëàíîìà êîæè: òàêòèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ â îòíîøåíèè ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
(îáçîð ëèòåðàòóðû)
ðå, ÷òî îáåñïå÷èâàåò áîëüøóþ àáëàñòè÷íîñòü âìåøàòåëüñòâà. Âñå îïåðàöèè, âûïîëíÿåìûå ïðè âûõîäå
îïóõîëåâîãî ïðîöåññà çà ïðåäåëû óêàçàííîé çîíû,
âðÿä ëè ìîãóò áûòü ðàñöåíåíû êàê ðàäèêàëüíûå [5]. Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ íå èçó÷åíî âëèÿíèå íà ðåçóëüòàòû
ëå÷åíèÿ ïðîâåäåíèÿ ïðåäâàðèòåëüíîé áèîïñèè ðåãèîíàëüíîãî ëèìôîóçëà â ïëàíå âîçìîæíîãî óõóäøåíèÿ ïðîãíîçà èç-çà ñíèæåíèÿ àáëàñòè÷íîñòè îïåðàöèè ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòàíäàðòíîé ìîíîáëî÷íîé ëèìôàäåíýêòîìèåé [29].
Ñòîðîííèêè ñåëåêòèâíîé ëèìôàäåíýêòîìèè ïðåäóïðåæäàþò òàêæå îá îïàñíîñòÿõ, êîòîðûå ìîãóò ñîïóòñòâîâàòü ìåòîäèêå [29]:
1. Øèðîêîå èññå÷åíèå ïåðâè÷íîé ìåëàíîìû äîñòàòî÷íî ñèëüíî èçìåíÿåò ìåñòíóþ àíàòîìè÷åñêóþ
ñòðóêòóðó, ÷òî ìîæåò èçìåíèòü íàïðàâëåíèå îòòîêà
ëèìôû, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ìîæåò ïðèâåñòè ê áèîïñèè èíòàêòíîãî ëèìôîóçëà è ëîæíîîòðèöàòåëüíîìó
ðåçóëüòàòó èññëåäîâàíèÿ. Ïîýòîìó, ïàöèåíòû, êîòîðûì èññå÷åíèå ïåðâè÷íîé îïóõîëè áûëî âûïîëíåíî
øèðå 1 ñì, íå ñ÷èòàþòñÿ õîðîøèìè êàíäèäàòàìè äëÿ
ïðîâåäåíèÿ äàííîé ìåòîäèêè.
2. Äëÿ áîëåå íàäåæíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ òðåáóåòñÿ áîëåå òùàòåëüíîå èçó÷åíèå ñòîðîæåâûõ óçëîâ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè îáû÷íûõ ìåòîäîâ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íåîäíîêðàòíî ñîîáùàëîñü îá îøèáêàõ, âûçâàííûõ íåäîñòàòî÷íîé òî÷íîñòüþ ìåòîäà îïðåäåëåíèÿ ìåòàñòàçîâ.
Ïðè äîïîëíåíèè èññëåäîâàíèÿ áîëåå òî÷íûìè ìåòîäèêàìè, òàêèìè êàê èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, âîçìîæíî îáíàðóæåíèå ìåòàñòàçîâ, íå âûÿâëåííûõ îáû÷íûìè ìåòîäèêàìè.
3. Ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ ÷àñòî
áûâàåò ìíîæåñòâåííûì, ïîýòîìó âñå ïàöèåíòû, ó
êîòîðûõ â ñòîðîæåâûõ ëèìôîóçëàõ áûëà âûÿâëåíà
îïóõîëü, äîëæíû áûòü ïîäâåðãíóòû ëå÷åáíîé ëèìôàäåíýêòîìèè, âûïîëíåííîé â ïîëíîì îáúåìå.
Òàêèì îáðàçîì, ìåòîäèêà ïðîâåäåíèÿ áèîïñèè
ñòîðîæåâîãî ëèìôîóçëà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòàòóñà ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ èìååò ñâîè íåäîñòàòêè. Ê ñîæàëåíèþ, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå ïðåäñòàâëåíû
óáåäèòåëüíûå äàííûå îá åå ïðåèìóùåñòâå ïåðåä
ìåòîäèêàìè áåç èñïîëüçîâàíèÿ áèîïñèè. Òàêæå íå
èçó÷åíà âåðîÿòíîñòü ïîâûøåíèÿ ðèñêà ïðîãðåññèðîâàíèÿ îïóõîëåâîãî ïðîöåññà ïîñëå áèîïñèè ëèìôîóçëà, ïîðàæåííîãî îïóõîëüþ. Ìåòîäèêà íå ãàðàíòè-
71
ðóåò îòñóòñòâèÿ ëîæíîîòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ, ÷òî
ìîæåò ïðèâåñòè ê íåïðàâèëüíîé òàêòèêå ëå÷åíèÿ. Áåçóñëîâíî, äàëüíåéøåå èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ
ïàöèåíòîâ ïîçâîëèò ñäåëàòü îïðåäåëåííûå âûâîäû,
îäíàêî, ïî âñåé âèäèìîñòè, äî ïîëó÷åíèÿ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ìåòîäèêó íåëüçÿ ðåêîìåíäîâàòü
äëÿ øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ.
Ìåæäó òåì ñòîëü ðàçíîðå÷èâûå äàííûå î ðåçóëüòàòàõ ëå÷åíèÿ ìåëàíîìû êîæè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè, ïîëó÷åííûå èç
ðàçëè÷íûõ, äîñòàòî÷íî àâòîðèòåòíûõ èíñòèòóòîâ è
êëèíèê, çàñòàâëÿþò çàäóìàòüñÿ î ïðè÷èíå ýòèõ ïðîòèâîðå÷èé. Âîçìîæíî, ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ ïîêàçàíà òîëüêî ïðè ñî÷åòàíèè îïðåäåëåííûõ
ïðîãíîñòè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, èìåþùèõñÿ ó ïàöèåíòà.
 ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ ðàáîòû, íàïðàâëåííûå íà óòî÷íåíèå ïîêàçàíèé ê ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè ñ ó÷åòîì ôàêòîðîâ ðèñêà ðåãèîíàðíîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ [9].
Ïðîâîäèìûå â ÑØÀ èññëåäîâàíèÿ (Ê.À. Ìàrgolin,
2002) ïîêàçàëè, ÷òî, íåñîìíåííî, èìååòñÿ âçàèìîñâÿçü
ìåæäó òîëùèíîé ïåðâè÷íîé ìåëàíîìû è âåðîÿòíîñòüþ ïîÿâëåíèÿ ìèêðîìåòàñòàçîâ â íåóâåëè÷åííûõ
ëèìôîóçëàõ [29]. Ðÿä àâòîðîâ [7–9] íà ìàòåðèàëå ÍÈÈ
îíêîëîãèè èì. Í.Í. Ïåòðîâà ïîñðåäñòâîì ðåòðîñïåêòèâíîãî ìíîãîôàêòîðíîãî àíàëèçà êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèõ äàííûõ áîëüíûõ ïåðâè÷íîé ìåëàíîìîé
êîæè âûÿâèëè êîìïëåêñ ôàêòîðîâ ðèñêà ðåãèîíàðíîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ïåðâè÷íûõ îïóõîëåé äëÿ ðàçëè÷íûõ àíàòîìè÷åñêèõ ëîêàëèçàöèé:
1. Êîæà ãîëîâû è øåè: ìóæñêîé ïîë, âîçðàñò 50–
69 ëåò, ëîêàëèçàöèÿ íà êîæå øåè è âèñî÷íîé îáëàñòè,
IV è V óðîâíè èíâàçèè ïåðâè÷íîé îïóõîëè â ïîäëåæàùèå òêàíè ïî Clark, òîëùèíà ïåðâè÷íîé îïóõîëè
áîëåå 3,0 ìì ïî Breslow. Âåðîÿòíîñòü îæèäàåìîãî
ðåãèîíàðíîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà äâóõ è áîëåå ôàêòîðîâ ðèñêà ñîñòàâëÿåò 59,3 %.
– Êîæà âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé: èçúÿçâëåíèå ýïèäåðìèñà íàä îïóõîëüþ, V óðîâåíü èíâàçèè ïî Clark,
òîëùèíà îïóõîëè áîëåå 4,0 ìì ïî Breslow. Âåðîÿòíîñòü ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà âñåõ
òðåõ ôàêòîðîâ ðèñêà ñîñòàâëÿåò 66,7 %.
– Êîæà òóëîâèùà: ìóæñêîé ïîë, âîçíèêíîâåíèå
ïåðâè÷íîé îïóõîëè de novo, èçúÿçâëåíèå ýïèäåðìèñà íàä îïóõîëüþ, III, IV è V óðîâíè èíâàçèè ïî Clark,
òîëùèíà ïåðâè÷íîé îïóõîëè áîëåå 2,0 ìì ïî Breslow.
ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹3 (19)
72
È.Ð. ÀÕÌÅÒÎÂ, À.Â. ÂÀÆÅÍÈÍ, À.Â. ÏÐÈÂÀËÎÂ, È.Ñ. ÀÍÈÙÅÍÊÎ.
Âåðîÿòíîñòü ìåòàñòàçèðîâàíèÿ â ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè íàëè÷èè 3 è áîëåå ôàêòîðîâ
ðèñêà – 58,2 %.
– Êîæà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: ìóæñêîé ïîë, âîçðàñò 40–59 ëåò, ëîêàëèçàöèÿ íà êîæå ñòîïû, IV è V óðîâíè èíâàçèè îïóõîëè ïî Clark òîëùèíà îïóõîëè áîëåå
3,0 ìì ïî Breslow. Âåðîÿòíîñòü ðåãèîíàðíîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà òðåõ è áîëåå
ôàêòîðîâ ðèñêà – 52,7 %.
 ðåçóëüòàòå àâòîðû ïðèøëè ê âûâîäó î öåëåñîîáðàçíîñòè ïðîâåäåíèÿ áîëüíûì ïðîôèëàêòè÷åñêîé
ðåãèîíàðíîé ëèìôàäåíýêòîìèè ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòîâ ñî÷åòàíèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà, îáóñëîâëèâàþùèõ
âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü ðåãèîíàðíîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ [9]. Îäíàêî â ýòîé, áåññïîðíî, èíòåðåñíîé ðàáîòå
ó÷èòûâàëàñü òîëüêî âåðîÿòíîñòü ðåãèîíàðíîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ. Âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü ïðèðàâíèâàëàñü
ê ïîêàçàíèÿì ê ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè,
ïðè ýòîì íå ó÷èòûâàëèñü íåêîòîðûå, íà íàø âçãëÿä,
âàæíûå ïîëîæåíèÿ. Ïðåæäå âñåãî, íå îöåíèâàëàñü
ñóäüáà òåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ïîñëå èçëå÷åíèÿ ïåðâè÷íîãî î÷àãà íàñòóïèëà ãåíåðàëèçàöèÿ îïóõîëåâîãî ïðîöåññà áåç ÿâíîãî óâåëè÷åíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ. Èñòî÷íèêîì òàêîé ãåíåðàëèçàöèè ìîãóò
áûòü ìèêðîìåòàñòàçû â ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëàõ.
Åñëè ó÷èòûâàòü ýòó êàòåãîðèþ áîëüíûõ, òî ïîêàçàíèÿ
ê ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè áóäóò øèðå
ïðåäëîæåííûõ àâòîðàìè. Ê òîìó æå íåïîíÿòíî, ïî÷åìó èìåííî ïðè òàêîé âåðîÿòíîñòè ðåãèîíàðíîãî
ìåòàñòàçèðîâàíèÿ (à, ñëåäîâàòåëüíî, ïðè òîëüêî òàêîì, ïðåäëîæåííîì àâòîðàìè, ñî÷åòàíèè ôàêòîðîâ
ðèñêà) íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü ïðîôèëàêòè÷åñêóþ
ëèìôàäåíýêòîìèþ, à íå ïðè áîëüøåé èëè ìåíüøåé.
È ñàìîå ãëàâíîå, â ðàáîòå íåò îòâåòà íà âîïðîñ î öåëåñîîáðàçíîñòè ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè âîîáùå, ÷òî áûëî áû âîçìîæíûì òîëüêî ïðè ñðàâíåíèè îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ â ãðóïïàõ
ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ëå÷åíèÿ (ñ èñïîëüçîâàíèåì èëè áåç èñïîëüçîâàíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîé
ëèìôàäåíýêòîìèè).
Ìíîãèìè àâòîðàìè óêàçûâàåòñÿ íà òî, ÷òî ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ îäíîâðåìåííî ñ øèðîêèì èññå÷åíèåì ïåðâè÷íîé
ìåëàíîìû èëè îòñðî÷åííî [2, 4–6, 9–11, 13, 16–18, 20,
22]. Ïðè ýòîì ïðè÷èíîé îòñðî÷åííîé ëèìôàäåíýêòîìèè âî âñåõ ñëó÷àÿõ íàçûâàåòñÿ îòñóòñòâèå âåðè-
ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹3 (19)
ôèêàöèè äèàãíîçà, à ñðîêîì ïðîâåäåíèÿ òàêîé îïåðàöèè ñ÷èòàåòñÿ èíòåðâàë â 2 íåä, ò.å. ñðîê, íåîáõîäèìûé äëÿ ïîëó÷åíèÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî çàêëþ÷åíèÿ è
çàæèâëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû.  îòå÷åñòâåííîé è çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå ìû íå âñòðåòèëè óïîìèíàíèé î âîçìîæíîì âëèÿíèè ñðîêîâ ïðîâåäåíèÿ
ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè íà ðåçóëüòàòû
ëå÷åíèÿ. Ïî âñåé âèäèìîñòè, òàêèå èññëåäîâàíèÿ ðàíåå íå ïðîâîäèëèñü.  ñâÿçè ñ ýòèì íà áàçå ×åëÿáèíñêîãî îáëàñòíîãî îíêîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà áûëà
ïðîâåäåíà ðàáîòà ïî èçó÷åíèþ âëèÿíèÿ ñðîêîâ ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè íà ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ìåëàíîìû êîæè. Ëó÷øèå ïîêàçàòåëè îáùåé è áåçðåöèäèâíîé âûæèâàåìîñòè íàáëþäàëèñü ïðè ïðîâåäåíèè îòñðî÷åííûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ëèìôàäåíýêòîìèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâîäèòñÿ äàëüíåéøåå èçó÷åíèå â ýòîì íàïðàâëåíèè [3].
Òàêèì îáðàçîì, â ëå÷åíèè ìåëàíîìû êîæè îñòàåòñÿ ìíîãî ìîìåíòîâ, ïî êîòîðûì äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåò åäèíîé òî÷êè çðåíèÿ, è êàæäàÿ êëèíèêà ñàìîñòîÿòåëüíî âûáèðàåò òîò èëè èíîé àëãîðèòì ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íîé ìåëàíîìû êîæè. Îñîáåííî áîëüøèå
ðàçíîãëàñèÿ, äî äèàìåòðàëüíî ïðîòèâîïîëîæíûõ, îñòàþòñÿ â òàêòèêå ïî îòíîøåíèþ ê ðåãèîíàðíîìó ëèìôàòè÷åñêîìó àïïàðàòó. Íå ðåøåíû âîïðîñû î öåëåñîîáðàçíîñòè ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè, íåò ÷åòêèõ ïîêàçàíèé ê ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè è ñîâåðøåííî íå èçó÷åíû ðåçóëüòàòû îòñðî÷åííûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ëèìôàäåíýêòîìèé. Ýòè âîïðîñû îñòàþòñÿ àêòóàëüíûìè è òðåáóþò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àíèñèìîâ Â.Â. Ìåñòíûå ðåöèäèâû è òðàíçèòîðíûå
ìåòàñòàçû ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íûõ ìåëàíîì êîæè // Êëèíèêà è ëå÷åíèå ìåëàíîì êîæè: Òåç. Âñåñîþç.
ñèìï. Ë., 1990. Ñ. 4–5.
2. Àíèùåíêî È.Ñ. Ìåëàíîìà êîæè è îïûò åå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ: Äèñ. … êàíä. ìåä. íàóê. ×åëÿáèíñê, 1977.
236 ñ.
3. Àõìåòîâ È.Ð. Ìåñòî ïðîôèëàêòè÷åñêîé ëèìôàäåíýêòîìèè â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ìåëàíîìû êîæè òóëîâèùà è
êîíå÷íîñòåé: Äèñ. … êàíä. ìåä. íàóê. ×åëÿáèíñê, 2005. 146 ñ.
4. Áàæåíîâà À.Ï. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ìåëàíîì êîæè
// Õèðóðãèÿ. 1975. ¹ 11. Ñ. 26–30.
15. Êóëèêîâ Å.Ï., Ëåáåäåâ À.Ì., Ãðèãîðüåâ Â.Ì., Âåðêèí Í.È. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïåðâè÷íîãî î÷àãà è ðåãèî-
Ìåëàíîìà êîæè: òàêòèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ â îòíîøåíèè ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
(îáçîð ëèòåðàòóðû)
íàðíûõ ìåòàñòàçîâ ìåëàíîìû êîæè // Êëèíèêà è ëå÷åíèå ìåëàíîì êîæè: Òåç. Âñåñîþç. ñèìï. Ë., 1990. Ñ. 39–40.
16. Ìèëîñëàâñêèé È.Ì., Êóöûé À.Ñ., Äûøëåâàÿ Ë.Í. Îïûò
õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ìåëàíîáëàñòîì êîæè // Êëèíèêà è ëå÷åíèå ìåëàíîì êîæè: Òåç. Âñåñîþç. ñèìï. Ë., 1990. Ñ. 47–48.
17. Ìóñòàôèí Ì.À., Ãàíöåâ Ø.Õ., Ìóíàñèïîâ Ô.Ð. è äð.
Îïûò ïåðâè÷íîé ñâîáîäíîé êîæíîé ïëàñòèêè ïðè ëå÷åíèè
áîëüíûõ ìåëàíîìîé êîæè // Êëèíèêà è ëå÷åíèå ìåëàíîì êîæè:
Òåç. Âñåñîþç. ñèìï. Ë., 1990. Ñ. 54–55.
18. Íèâèíñêàÿ Ì.Ì. Êëèíèêà è ëå÷åíèå ìåëàíîì. Ì.:
Ìåäèöèíà, 1970. 183 ñ.
19. Ðàêîâ À.È., Áàæåíîâà À.Ï. Òàêòèêà õèðóðãè÷åñêîãî
ëå÷åíèÿ ìåëàíîì êîæè òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé // Âîïð. îíêîëîãèè. 1973. ¹ 4. Ñ. 105–106.
20. Ñóçäàëåâ Í.Ì. Î õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ìåëàíîì
êîæè // Êëèíèêà è ëå÷åíèå ìåëàíîì êîæè: Òåç. Âñåñîþç. ñèìï.
Ë., 1990. Ñ. 68–69.
21. Ôðàäêèí Ñ.Ç., Çàëóöêèé È.Â. Ìåëàíîìà êîæè: Ïðàêò.
ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé. Ìèíñê, 2000. 221 ñ.
22. Øåëåñòþê Ï.È., Äàíèëî÷êèí À.Ñ., Øàìîíèí Ã.È. è äð.
Ëå÷åíèå ìåëàíîì êîæè // Êëèíèêà è ëå÷åíèå ìåëàíîì êîæè:
Òåç. Âñåñîþç. ñèìï. Ë., 1990. Ñ. 80.
23. Balch C. Cutaneous melanoma. St. Louis Missouri, 1998.
596 p.
24. Balch Ñ. Prognostic factors analysis and preliminary
results of immunotherapy // Cancer. (Philad.). 1982. Vol. 49.
P. 1079–1084.
25. Buzaid A., Ross M., Balch C. et al. Critical analysis of
the current American Joint Committee on Cancer staging system
for cutaneous melanoma and proposal of a new staging system
// J. Clin. Oncol. 1997. ¹ 15. P. 1039–1051.
26. Buzaid A.Ñ., Balch C.M. Prognostic Factors and the
New American Joint Committee on Cancer Staging System for
Cutaneous Melanoma // Thirty-Eighth Annual Meeting May 18–
21. Orlando, 2002. Ð. 421–427.
73
27. Heller R. Detection of submicroscopic lymph node
metastases in patients with melanoma // Arch. Surg. 1991. Vol.
126. P. 1455–1460.
28. Leong S.P., Steinmetz I., Habib A. et al. Optimal selective
sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma
// Arch. Surg. 1997. Vol. 132. P. 666–673.
29. Margolin K.A., Sondak V.K. Melanoma and other skin
cancers // Ñàncer Management: A Multidisciplinary Approach.
California, 2002. P. 471–509.
30. Melanoma research // Abstracts of the 5-th International
Conference on Melanoma. Venice, 2001. Vol. 11, ¹ 1. P. 2255.
31. Morton D. Technical details of intraoperative lymphatic
mapping for early stage melanoma // Arch. Surg. 1992. Vol. 127.
P. 392–399.
32. Pitt T. Ò.Å. Aspects of surgical treatment for malignant
melanoma: the place of biopsy and wide excision // Aust. B.Z.J.
Surg. 1977. Vol. 47, ¹ 6. Ð. 757–766.
33. Seebacher C., Kostler E. Hat die Operation in
Infiltrationsanasthesie åinen Einfluss auf die Prognose der
malignen Melanoms // Wiss. Beitr. M. Luther. Univ. Halle.
Wittenberg. 1986. ¹ 92. S. 46–49.
34. Veronesi U., Adamus J., Bandiera D.S. et al. Delayed
regional lymph node dissection in stage I melanoma of the skin
of the lower extremities // Cancer. (Philad.). 1982. Vol. 49.
P. 2420–2430.
35. Veronesi U., Adamus J., Bandiera D.S. et al. Inefficacy
of immediate node dissection in stage I melanoma of the limbs //
N. Engl. J. Med. 1977. Vol. 297. P. 627–634.
36. Veronesi U., Adamus J., Bandiera D.S. et al. Stage I
melanoma of the limbs: Immediate versus delayed node dissection
// Tumori. 1980. Vol. 66. P. 373–379.
37. Veronesi U. Cascinelli N. Narrow excision (1sm): A safe
procedure for thin cutaneous melanoma // Arch. Surg. 1991.
Vol. 126. P. 438.
Ïîñòóïèëà 6.02.06
ÑÈÁÈÐÑÊÈÉ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË. 2006. ¹3 (19)