Мультисрезовая компьютерная томография в диагностике и

Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
ÎÁÇÎÐÛ
ÌÓËÜÒÈÑÐÅÇÎÂÀß ÊÎÌÏÜÞÒÅÐÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Â ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ
È ÑÒÀÄÈÐÎÂÀÍÈÈ ÎÏÓÕÎËÅÉ ÏÎ×ÊÈ
Î.Ã. Ñóêîíêî, À.È. Ðîëåâè÷, Ï.Ä. Äåìåøêî
ÐÍÏÖ ÎÌÐ èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà, ã. Ìèíñê
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìóëüòèñðåçîâàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, îïóõîëè ïî÷êè, ïî÷å÷íî-êëåòî÷íûé ðàê,
àíãèîìèîëèïîìà, àäåíîìà, îíêîöèòîìà.
 îáçîðå ëèòåðàòóðû îáñóæäàþòñÿ ñîâðåìåííûå äàííûå ïî ïðèìåíåíèþ ìóëüòèñðåçîâîé êîìïüþòåðíîé
òîìîãðàôèè â äèàãíîñòèêå, äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå è ïðåäîïåðàöèîííîì îïðåäåëåíèè ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåé ïî÷åê. Îïèñàí ïðîòîêîë ïðîâåäåíèÿ êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè ñ áîëþñíûì êîíòðàñòíûì
óñèëåíèåì, êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ïî÷å÷íî-êëåòî÷íîãî ðàêà, à òàêæå åãî ðàçëè÷íûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ òèïîâ,
äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé â ïî÷êå. Ýòà ïóáëèêàöèÿ ïðèçâàíà ïîìî÷ü ðåíòãåíîëîãàì è îíêîóðîëîãàì êâàëèôèöèðîâàííî èíòåðïðåòèðîâàòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå äàííûå ïàöèåíòîâ ñ
îáúåìíûìè îáðàçîâàíèÿìè ïî÷êè.
MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSTICS AND STAGING
OF RENAL TUMORS
O.G. Sukonko, A.I. Rolevich, P.D. Demeshko
Keywords: multislice computed tomography, renal tumors, renal cell carcinoma, angiomyolipoma, adenoma,
oncocytoma.
In the literature review recent data on the role of multislice computed tomography in diagnostics, differential
diagnostics and preoperative staging of renal tumors are discussed. Dedicated renal protocol of computed tomography
with bolus contrast enhancement, diagnostic criteria of renal cell carcinoma, and different histological subtypes,
differential diagnostics of cystic renal lesions are described. This publication is urged to help roentgenologists and
oncourologists interpreting radiologic images of renal masses.
Ç
àáîëåâàåìîñòü ïî÷å÷íî-êëåòî÷íûì ðàêîì (ÏÊÐ) â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü ñîñòàâëÿåò 17,0 ñëó÷àåâ íà 100000 íàñåëåíèÿ, ÷òî
çàíèìàåò 4,1 % â ñòðóêòóðå îíêîëîãè÷åñêîé çàáîëåâàåìîñòè [1]. Åæåãîäíî â ðåñïóáëèêå çàáîëåâàåò áîëåå 1600 ÷åëîâåê è ïî÷òè 600 ïàöèåíòîâ
óìèðàåò îò ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Çà ïîñëåäíèå 10
ëåò çàáîëåâàåìîñòü óâåëè÷èëàñü â 1,4 ðàçà.
Íàèáîëüøèé âêëàä â óâåëè÷åíèå çàáîëåâàåìîñòè, ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà ñïåöèàëèñòîâ,
âíîñèò ó÷àñòèâøååñÿ èñïîëüçîâàíèå óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ (ÓÇÈ) ïî ðàçëè÷íûì ïîêàçàíèÿì, êîòîðîå âûÿâëÿåò ìåëêèå áåññèìïòîìíûå
îïóõîëè ïî÷êè [2].  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîñëå
îáíàðóæåíèÿ îïóõîëè ïðè ÓÇÈ òðåáóåòñÿ ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà ñ îïðåäåëåíèåì ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè, ÷òî îáû÷íî ïðîèçâîäèòñÿ
ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåíòãåíîâñêîé êîìïüþòåðíîé
òîìîãðàôèè (ÊÒ) ñ èëè áåç áîëþñíîãî êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ÊÒ ÿâëÿåòñÿ «çîëîòûì
ñòàíäàðòîì» äèàãíîñòèêè è äîîïåðàöèîííîãî
ñòàäèðîâàíèÿ ÏÊÐ [3]. Ýòîò ìåòîä îáåñïå÷èâàåò
àäåêâàòíóþ âèçóàëèçàöèþ îïóõîëåé ïî÷êè è
ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü äîñòàòî÷íî òî÷íóþ äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ðàçëè÷íûõ îáúåìíûõ
69
Îáçîðû
îáðàçîâàíèé. Êðîìå òîãî ÊÒ îáåñïå÷èâàåò õèðóðãà èíôîðìàöèåé î ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè, åå ëîêàëèçàöèè è âçàèìîîòíîøåíèè ñ
ñîñóäàìè è ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìîé, ÷òî
î÷åíü âàæíî ïðè ïëàíèðîâàíèè õèðóðãè÷åñêîãî
ëå÷åíèÿ, îñîáåííî îðãàíîñîõðàíÿþùåãî.
Ñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíîëîãèé ÊÒ ïðèâåëî ê ïîÿâëåíèþ ìóëüòèäåòåêòîðûõ ìíîãîðÿäíûõ ñïèðàëüíûõ êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàôîâ,
ïîçâîëÿþùèõ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ñåêóíä âûïîëíÿòü ñåðèþ î÷åíü òîíêèõ ñðåçîâ. Âûñîêàÿ
ñêîðîñòü âûïîëíåíèÿ èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëà
ñíèçèòü àðòåôàêòû, ñâÿçàííûå ñ äâèæåíèåì
îðãàíîâ â ðåçóëüòàòå äûõàíèÿ, ñåðäöåáèåíèÿ è
ïóëüñàöèè ñîñóäîâ. Âñå ýòî ïîçâîëèëî äîáèòüñÿ
ñóùåñòâåííîãî óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà èçîáðàæåíèÿ, ÷åòêîé âèçóàëèçàöèè ñîñóäèñòûõ ñòðóêòóð
ïî÷êè è ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû ïðè ïðîâåäåíèè êîíòðàñòíûõ èññëåäîâàíèé, à òàêæå
äàëî âîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü îáúåìíóþ ðåêîíñòðóêöèþ ïî÷êè äëÿ áîëåå òî÷íîãî ïðåäñòàâëåíèÿ àíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé
ïðè ïîäãîòîâêå ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ.
 íàñòîÿùåì îáçîðå ïðèâåäåíà èíôîðìàöèÿ
îá èñïîëüçîâàíèè ÊÒ â äèàãíîñòèêå è ñòàäèðîâàíèè ÏÊÐ ñ ó÷åòîì ïîñëåäíèõ äàííûõ ëèòåðàòóðû.
Ýòà ïóáëèêàöèÿ ïðèçâàíà ïîìî÷ü ðåíòãåíîëîãàì è îíêîóðîëîãàì êâàëèôèöèðîâàííî èíòåðïðåòèðîâàòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå äàííûå.
Ïðîòîêîë êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè
ñ áîëþñíûì êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì
äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïî÷åê
Äèàãíîñòèêà îïóõîëåé ïî÷êè ïðè ÊÒ îñíîâàíà íå òîëüêî íà âèçóàëèçàöèè îáúåìíîãî îáðàçîâàíèÿ, íî è ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëÿõ,
îòðàæàþùèõ íàëè÷èå â íåì êðîâîòîêà. Ïîýòîìó
äëÿ ÷åòêîé äèàãíîñòèêè îïóõîëè è åå äåòàëüíîé
õàðàêòåðèçàöèè íåîáõîäèìî áîëþñíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå éîäñîäåðæàùåãî êîíòðàñòíîãî
âåùåñòâà è ðåãèñòðàöèÿ íåñêîëüêèõ ôàç èçîáðàæåíèé, ïîëó÷àåìûõ äî è ïîñëå èíôóçèè [4]. Íàèáîëåå ïîëíûé ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ, èñïîëüçóåìûé ïðè äèàãíîñòèêå ÏÊÐ, âêëþ÷àåò íàòèâíîå (èëè äîêîíòðàñòíîå) èññëåäîâàíèå, àðòåðèàëüíóþ, êîðòèêî-ìåäóëëÿðíóþ, íåôðîãðàôè÷åñêóþ
è îòñðî÷åííóþ (ýêñêðåòîðíóþ èëè óðîãðàôè÷åñêóþ) ôàçû [5] (ðèñ. 1).
Íàòèâíàÿ ÊÒ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü îòíîñèòåëüíî áîëüøèå îïóõîëè ïî÷êè è îáðàçîâàíèÿ,
âûõîäÿùèå çà åå êîíòóðû. Îáû÷íî ïðè íàòèâíîì èññëåäîâàíèè íåáîëüøàÿ îïóõîëü ìîæåò
70
áûòü ÷åòêî íå ðàçëè÷èìà, ïîñêîëüêó åå ðåíòãåíîâñêàÿ ïëîòíîñòü ïðèìåðíî ðàâíà ïëîòíîñòè
íîðìàëüíîé ïî÷å÷íîé ïàðåíõèìû (ðèñ. 1à).
Ïðèçíàêàìè ÏÊÐ â ýòîì ñëó÷àå ÿâëÿåòñÿ âûõîä
îáðàçîâàíèÿ çà êîíòóð ïî÷êè. Ïëîòíîñòü îáðàçîâàíèÿ îáû÷íî ñîñòàâëÿåò îêîëî 20 HU è ìîæåò áûòü ãåòåðîãåííîé çà ñ÷åò ó÷àñòêîâ íåêðîçà
âíóòðè îïóõîëè. Èíîãäà îïóõîëè ïî÷êè èìåþò
ïîâûøåííóþ ïëîòíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìàëüíîé ïî÷êîé, ÷òî ÷àùå âñåãî îáóñëîâëåíî êðîâîèçëèÿíèåì (ðèñ. 2). Ïðè íàòèâíîé ÊÒ õîðîøî
âèäíû êàëüöèíàòû âíóòðè îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé, õàðàêòåðíûå äëÿ ÏÊÐ (ðèñ. 3). Ïðè
áåñêîíòðàñòíîì ÊÒ õîðîøî äèàãíîñòèðóþòñÿ
ïðîñòûå êèñòû ñ ïëîòíîñòüþ ñîäåðæèìîãî, ñîîòâåòñòâóþùåìó ïëîòíîñòè âîäû (îò –10 HU äî
20 HU), à òàêæå àíãèîìèîëèïîìà ïî÷êè (ÀÌË)
ïðè âûÿâëåíèè õàðàêòåðíîé ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé
êàðòèíû (ó÷àñòêè æèðîâîé ïëîòíîñòè â îïóõîëè).
 áîëåå ñëîæíûõ äëÿ äèàãíîñòèêè ñëó÷àÿõ çíà÷åíèå íàòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ñîñòîèò â òîì,
÷òî îíî ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿ äàëüíåéøåãî ñðàâíåíèÿ ñ ïîñòêîíòðàñòíûìè ñåðèÿìè ñêàíîâ è
êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ
ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà.
Äàëüíåéøèé ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ ïîäðàçóìåâàåò áîëþñíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå
100–150 ìë éîäèñòîãî êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà,
ñîäåðæàùåãî 300–350 ìã éîäà/ìë, ïðè ïîìîùè àâòîìàòè÷åñêîãî èíæåêòîðà ñî ñêîðîñòüþ 3–4 ìë/c.
Ïîâòîðíûå ñåðèè òîìîãðàìì ÷åðåç îïðåäåëåííûå ïðîìåæóòêè âðåìåíè ðåãèñòðèðóþò äâèæåíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ÷åðåç àðòåðèàëüíóþ
ñèñòåìó â êàïèëëÿðû êîðêîâîãî ñëîÿ ïî÷êè, êàíàëüöû è ñîáèðàòåëüíûå òðóáî÷êè ìîçãîâîãî
ñëîÿ è äàëåå â ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íóþ ñèñòåìó ïî÷êè. Ïîâòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ñóùåñòâåííî óâåëè÷èâàþò äîçó ðåíòãåíîâñêîãî îáëó÷åíèÿ, ïîýòîìó â ïðîñòûõ ñëó÷àÿõ äîïóñòèìî èñïîëüçîâàòü
ðåãèñòðàöèþ íå âñåõ ôàç èññëåäîâàíèÿ, à òîëüêî
òåõ, êîòîðûå èìåþò íàèáîëüøóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü. Òàê, ìîãóò áûòü ïðîïóùåíû
àðòåðèàëüíàÿ è êîðòèêî-ìåäóëëÿðíàÿ ôàçû. Â
áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äîñòàòî÷íî ðåãèñòðèðîâàòü
3 ôàçû: äîêîíòðàñòíóþ, êîðòèêî-ìåäóëëÿðíóþ
(÷åðåç 70–85 ñ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî
âåùåñòâà) è ïîçäíþþ íåôðîãðàôè÷åñêóþ/ðàííþþ ýêñêðåòîðíóþ ôàçû (÷åðåç 3 ìèí) [6].
Àðòåðèàëüíàÿ ôàçà ðåãèñòðèðóåòñÿ ÷åðåç
15–25 ñ ïîñëå èíôóçèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà è
õàðàêòåðèçóåòñÿ ÷åòêîé âèçóàëèçàöèåé êðóïíûõ
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
à
á
â
ã
Ðèñóíîê 1 – Ôàçû ÊÒ ñ áîëþñíûì êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì: (à) — íàòèâíàÿ ÊÒ;
(á) — àðòåðèàëüíàÿ è ðàííÿÿ êîðòèêî-ìåäóëëÿðíàÿ ôàçà; (â) — íåôðîãðàôè÷åñêàÿ ôàçà;
(ã) — ýêñêðåòîðíàÿ ôàçà
è ìåëêèõ ñîñóäîâ ïî÷êè êàê ïðè àíãèîãðàôèè.
Ýòî ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñóäèñòóþ àíàòîìèþ
ïî÷êè è îòíîøåíèå àðòåðèé è îïóõîëè, ÷òî
î÷åíü âàæíî ïðè ïëàíèðîâàíèè îðãàíîñîõðàíÿþùèõ îïåðàöèé (ðåçåêöèÿ ïî÷êè).
 êîðòèêî-ìåäóëëÿðíóþ ôàçó (25–80 ñ ïîñëå
èíôóçèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà) êîíòðàñòíîå
âåùåñòâî ïîïàäàåò â êëóáî÷êè è êàïèëëÿðû êàíàëüöåâ êîðêîâîãî âåùåñòâà ïî÷êè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò âûðàæåííîå óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ
êîðêîâîãî ñëîÿ ïî÷êè (ðèñ. 1á). Èçîáðàæåíèå
ìîçãîâîãî âåùåñòâà, ñîäåðæàùåå êàíàëüöû è
ñîáèðàòåëüíûå òðóáî÷êè äî êîòîðûõ êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ïîêà íå äîøëî, óñèëèâàåòñÿ çíà÷èòåëüíî ñëàáåå è âûãëÿäèò ãèïîäåíñèâíûì ïî
ñðàâíåíèþ ñ êîðîé [7].  ýòó ôàçó îïóõîëè ïî÷êè
óñèëèâàþò èçîáðàæåíèå òàêæå çíà÷èòåëüíî
ñëàáåå, ÷åì êîðêîâûé ñëîé, è ïðè ìàëûõ ðàçìåðàõ ìîãóò áûòü ïëîõî ðàçëè÷èìû, îñîáåííî ïðè
ëîêàëèçàöèè â ìîçãîâîì ñëîå. Ìàêñèìàëüíîå
71
Îáçîðû
Ðèñ. 2 – Îïóõîëü ïî÷êè ïîâûøåííîé
ðåíòãåíîâñêîé ïëîòíîñòè
Ðèñ. 3 – Êàëüöèíàòû â òîëùå îïóõîëè
ïðè íàòèâíîé ÊÒ
êîíòðàñòèðîâàíèå ïî÷å÷íûõ âåí ïîçâîëÿåò
âûÿâëÿòü îïóõîëåâûå òðîìáû â âåíîçíîé ñèñòåìå, êîòîðûå íà ïîñëåäóþùèõ ñåðèÿõ ìîãóò
áûòü ïëîõî ðàçëè÷èìû.
Íàèáîëåå âàæíîé äëÿ äèàãíîñòèêè è õàðàêòåðèçàöèè îïóõîëè ïî÷êè ôàçîé èññëåäîâàíèÿ
ÿâëÿåòñÿ íåôðîãðàôè÷åñêàÿ (80–180 ñ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà).  ýòó ôàçó êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ïîñòóïàåò â êàíàëüöû è èíòåðñòèöèé ïî÷êè, ÷òî ïðèâîäèò ê ãîìîãåííîìó
óñèëåíèþ èçîáðàæåíèÿ êàê êîðêîâîãî, òàê è
ìîçãîâîãî ñëîåâ ïî÷êè. Èçîáðàæåíèå îïóõîëè
ïî÷êè òàêæå óñèëèâàåòñÿ, îäíàêî â ìåíüøåé
ñòåïåíè, ÷åì íîðìàëüíàÿ ïàðåíõèìà, ÷òî ïðèâîäèò ê ÷åòêîé âèçóàëèçàöèè îïóõîëè íà ôîíå
íîðìàëüíîé ïî÷êè (ðèñ. 1â). Óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ îáúåìíîãî îáðàçîâàíèÿ â ýòó ôàçó íà áîëåå ÷åì 20 HU ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè â íåì
êðîâîòîêà è ñ÷èòàåòñÿ îñíîâíûì êðèòåðèåì
äèàãíîñòèêè ÏÊÐ. Åñëè óñèëåíèå ðåíòãåíîâñêîé ïëîòíîñòè îáðàçîâàíèÿ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ 10–20 HU, òî âåðîÿòíîñòü âûÿâëåíèÿ ÏÊÐ
ñíèæàåòñÿ, ïîñêîëüêó òàêîå óñèëåíèå ìîæåò
íàáëþäàòüñÿ ïðè ñëîæíûõ êèñòàõ [8].
 îòñðî÷åííóþ èëè ýêñêðåòîðíóþ ôàçó
(3–5 ìèí ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà)
íà÷èíàåò íàïîëíÿòüñÿ ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íàÿ
ñèñòåìà ïî÷êè, à ïëîòíîñòü íåôðîãðàììû ñíèæàåòñÿ. Ýòà ôàçà ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü òàê íàçûâàåìóþ ÊÒ-óðîãðàììó (ðèñ. 1ã). Íà ñêàíàõ
õîðîøî âèçóàëèçèðóåòñÿ ñîáèðàòåëüíàÿ ñèñòåìà
ïî÷êè, ÷òî ïîçâîëÿåò îöåíèòü âçàèìîîòíîøåíèå
îïóõîëè ñ ÷àøå÷êàìè è ëîõàíêîé ïî÷êè è î÷åíü
âàæíî ïðè ïëàíèðîâàíèè îðãàíîñîõðàíÿþùåé
îïåðàöèè.  ýòîé ôàçå êà÷åñòâî èçîáðàæåíèÿ
îïóõîëè óõóäøàåòñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëåå ðàííèìè ôàçàìè, è ìåëêèå îïóõîëè ìîãóò ñòàíîâèòüñÿ ïëîõî ðàçëè÷èìûìè. Ýòî îáóñëàâëèâàåò
áîëåå íèçêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â âûÿâëåíèè
îïóõîëåé èññëåäîâàíèÿ â ýêñêðåòîðíîé ôàçå ïî
ñðàâíåíèþ ñ íåôðîãðàôè÷åñêîé.
Êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ÏÊÐ
ïðè êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè
Îñíîâíûìè êðèòåðèÿìè äèàãíîñòèêè ÏÊÐ
ïðè ÊÒ ÿâëÿþòñÿ:
– íàëè÷èå ñîëèäíîãî (òêàíåâîé ïëîòíîñòè,
> 20 HU) îáðàçîâàíèÿ, âûõîäÿùåãî çà êîíòóð
ïî÷êè;
– êàëüöèôèêàöèÿ âíóòðè îïóõîëè (ëèíåéíûå êàëüöèíàòû â òîíêèõ ñòåíêå èëè ïåðåãîðîäêàõ êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ
ïðè äîáðîêà÷åñòâåííûõ êèñòàõ);
– íàëè÷èå ñîñóäîâ âíóòðè îáðàçîâàíèÿ, î
÷åì ãîâîðèò èçìåíåíèå ðåíòãåíîâñêîé ïëîòíîñòè ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà
áîëåå ÷åì íà 15 HU ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì;
– ïðè íàëè÷èè ïîëîñòåé ðàñïàäà âíóòðè
îïóõîëè è äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ
êèñòàìè — òîëñòûå, íåðîâíûå ñòåíêè è ïåðåãîðîäêè;
72
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
– îòñóòñòâèå êðóïíûõ ó÷àñòêîâ æèðîâîé
ïëîòíîñòè â òîëùå îïóõîëè.
Îäíèì èç íåäàâíèõ äîñòèæåíèé ÊÒ-äèàãíîñòèêè ñòàëî îáíàðóæåíèå ñâÿçè ìåæäó ãèñòîëîãè÷åñêèì òèïîì ÏÊÐ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé
êàðòèíîé. J. Zhang è ñîàâò. ïðîàíàëèçèðîâàëè
193 ÊÒ-ãðàìì ïàöèåíòîâ ñ îïóõîëÿìè ïî÷êè,
ïîäâåðãíóòûõ õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ â Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (ÑØÀ) [9].
Àâòîðû îáíàðóæèëè, ÷òî äëÿ îáû÷íîãî ñâåòëîêëåòî÷íîãî ÏÊÐ õàðàêòåðíî íàèáîëüøàÿ ñòåïåíü óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ïîñëå ââåäåíèÿ
êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè
òèïàìè ÏÊÐ, ÷òî îáóñëîâëåíî ïîâûøåííîé
âàñêóëÿðèçàöèåé îïóõîëè. Ýòîò òèï ÏÊÐ òàêæå
õàðàêòåðèçîâàëñÿ íåîäíîðîäíîñòüþ ñòðóêòóðû
çà ñ÷åò ÷åðåäîâàíèÿ ãèïåðâàñêóëÿðíûõ ó÷àñòêîâ
ñîëèäíîé îïóõîëè è íåóñèëèâàþùèõñÿ ó÷àñòêîâ
æèäêîñòíîé ïëîòíîñòè, îáóñëîâëåííûõ íåêðîçîì èëè êèñòîçíûìè ïîëîñòÿìè. Òîìîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà ïàïèëëÿðíîãî âàðèàíòà ÏÊÐ õàðàêòåðèçîâàëàñü íàèìåíüøåé ñòåïåíüþ óñèëåíèÿ
èçîáðàæåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè òèïàìè,
ãîìîãåííîñòüþ ëèáî íàëè÷èåì ïåðèôåðè÷åñêîãî óñèëåíèÿ. Äëÿ ïàïèëëÿðíîãî âàðèàíòà ÏÊÐ
áûëî õàðàêòåðíî íèçêîå ñîîòíîøåíèå óñèëåíèÿ
îïóõîëè ê óñèëåíèþ àîðòû èëè íîðìàëüíîé ïàðåíõèìû ïî÷êè [9]. Õðîìîôîáíûé ÏÊÐ ÿâëÿëñÿ
íàèáîëåå ãåòåðîãåííûì ïî ñòåïåíè óñèëåíèÿ è
çàíèìàë ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå ìåæäó ñâåòëîêëåòî÷íûì è ïàïèëëÿðíûì ÏÊÐ [9].
Îïðåäåëåíèå ìåñòíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè
îïóõîëè
Òî÷íîå îïðåäåëåíèå ìåñòíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè äî îïåðàöèè íå èìååò áîëüøîãî âëèÿíèÿ íà õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó, íè
èíîãäà ìîæåò èìåòü çíà÷åíèå. Òàê, ïðè äèàãíîñòèêå âûõîäà îïóõîëè çà ïðåäåëû êàïñóëû ïî÷êè
õèðóðã ñêîðåå ñäåëàåò âûáîð â ïîëüçó íåôðýêòîìèè, ÷åì îðãàíîñîõðàíÿþùåé îïåðàöèè. Ñóùåñòâóþò äâå ñèñòåìû ñòàäèðîâàíèÿ ïðè ÏÊÐ,
áîëåå ñòàðàÿ — ïî Ðîáñîíó è ìåæäóíàðîäíàÿ
ñèñòåìà TNM, êîòîðàÿ â íàøåé ñòðàíå èñïîëüçóåòñÿ ÷àùå (òàáë. 1).
Ïðè îïðåäåëåíèè ìåñòíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè íàèáîëåå ñóùåñòâåííûì ÿâëÿåòñÿ
ðàçãðàíè÷åíèå îïóõîëåé, íå âûõîäÿùèõ çà ïðåäåëû êàïñóëû ïî÷êè (Ò1-2), è îïóõîëåé, ïðîðàñòàþùèõ â ïàðàíåôðàëüíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó
(Ò3à). ÊÒ-ïðèçíàêàìè ëîêàëèçîâàííûõ îïóõîëåé ÿâëÿþòñÿ îòñóòñòâèå âûõîäà îïóõîëè çà ïðåäåëû ïî÷êè, íàëè÷èå èíòàêòíîé êàïñóëû ïî÷êè
è îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ñîñåäíåé ñ îïóõîëüþ
ïàðàíåôðàëüíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè è ôàñöèè
Ãåðîòà. Íàèáîëåå ñïåöèôè÷íûì ïðèçíàêîì
îïóõîëè Ò3à (98 %) ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå îòäåëüíî
ëåæàùèõ â ïàðàíåôðàëüíîé êëåò÷àòêå óçëîâûõ
îáðàçîâàíèé [10]. Ê ñîæàëåíèþ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ýòîãî ïðèçíàêà íèçêà (46 %) ïîñêîëüêó
òàêèå èçìåíåíèÿ âñòðå÷àåòñÿ íå÷àñòî ñðåäè îïóõîëåé, ïðîðàñòàþùèõ êàïñóëó ïî÷êè. Äðóãèå
ïðèçíàêè âûõîäà îïóõîëè çà ïðåäåëû ïî÷êè,
Òàáëèöà 1
Ñèñòåìû ñòàäèðîâàíèÿ ÏÊÐ
73
Îáçîðû
òàêèå êàê íå÷åòêîñòü êîíòóðà îïóõîëè, óòîëùåíèå ôàñöèè Ãåðîòà èëè òÿæèñòîñòü ïàðàíåôðàëüíîé êëåò÷àòêè, î÷åíü íåíàäåæíû, ïîñêîëüêó ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ âñëåäñòâèå ðåàêòèâíîãî
îòåêà, ôèáðîçà èëè ïðåäøåñòâóþùåé ïàòîëîãèè
ïî÷åê (âîñïàëåíèå, ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü).
Ëîæíî-ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòèõ ïðèçíàêîâ äîñòèãàþò 50 %. Â ðÿäå
ñîâðåìåííûõ ðàáîò, èñïîëüçîâàâøèõ ìóëüòèäåòåêòîðíûå ñïèðàëüíûå òîìîãðàôû, òî÷íîñòü ÊÒ
â îïðåäåëåíèè ñòàäèè äîñòèãàëà 91 % [11–12].
Âûõîä îïóõîëè çà ïðåäåëû ôàñöèè Ãåðîòà
(T4) è èíâàçèÿ ñîñåäíèõ îðãàíîâ (ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, òîëñòûé êèøå÷íèê)
è ìûøö (äèàôðàãìà, ïîÿñíè÷íûå ìûøöû) òàêæå ìîæåò âèçóàëèçèðîâàòüñÿ ïðè ÊÒ. Îòñóòñòâèå æèðîâîé ïðîñëîéêè ìåæäó îïóõîëüþ è ñîñåäíèìè îðãàíàìè ïðè áîëüøèõ îïóõîëÿõ íå
ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì âðàñòàíèÿ è âñòðå÷àåòñÿ
äîâîëüíî ÷àñòî. Âðàñòàíèå äèàãíîñòèðóåòñÿ
ïðè îáíàðóæåíèè óñèëèâàþùèõñÿ ìàññ â ñîñåäíåì îðãàíå èëè ïðè óâåëè÷åíèè îðãàíà [13].
Âèçóàëèçàöèÿ îïóõîëåâûõ òðîìáîâ
Õèðóðãè÷åñêèé ïîäõîä ê ïàöèåíòó ñ ÏÊÐ
ñóùåñòâåííûì îáðàçîì çàâèñèò îò òîãî èìååòñÿ
ëè ó íåãî îïóõîëåâûé òðîìá â êðóïíûõ âåíàõ èëè
íåò, è ïðè íàëè÷èè òðîìáà — îò åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòè â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè [14].
Èíôîðìàòèâíîñòü ïðåæíèõ ïîêîëåíèé êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàôîâ â âèçóàëèçàöèè òðîìáîâ
â ïî÷å÷íîé è íèæíåé ïîëîé âåíàõ áûëà íèçêîé
è êîëåáàëàñü îò 64 äî 95 % [15]. Ïîñêîëüêó ðåíòãåíîâñêàÿ ïëîòíîñòü òðîìáà è îêðóæàþùåé åãî
êðîâè îäèíàêîâà, ïðè íàòèâíîé ÊÒ ìîæíî
âûÿâèòü òîëüêî êîñâåííûå ïðèçíàêè îïóõîëåâîãî òðîìáà: óâåëè÷åíèå âåíû â äèàìåòðå, ðåçêèå èçìåíåíèÿ êàëèáðà âåíû, à òàêæå óâåëè÷åíèå â äèàìåòðå êîëëàòåðàëüíûõ âåí. Îäíàêî
òàêèå ïðèçíàêè íåñïåöèôè÷íû: óâåëè÷åíèå äèàìåòðà âåí ìîæåò ïðîèñõîäèòü èç-çà óñèëåíèÿ
êðîâîòîêà â ïî÷êå ïðè áîëüøèõ îïóõîëÿõ, èçìåíåíèå äèàìåòðà âåí ìîæåò îòìå÷àòüñÿ âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ îïóõîëüþ èëè çàáðþøèííûìè
ëèìôîóçëàìè.
Ïðÿìûå ïðèçíàêè òðîìáà — äåôåêò íàïîëíåíèÿ èëè ãåòåðîãåííóþ ïëîòíîñòü â ïðîñâåòå
âåíû — ìîæíî âûÿâèòü â ðàííåé êîðòèêîìåäóëëÿðíîé ôàçå ÊÒ ñ áîëþñíûì êîíòðàñòíûì
óñèëåíèåì. Òåì íå ìåíåå, îäíèì èç íåäîñòàòêîâ
ìíîãîñðåçîâîé ÊÒ ÿâëÿåòñÿ çàâèñèìîñòü âèçóàëèçàöèè òðîìáà íà ïîñòêîíòðàñòíûõ ñêàíàõ îò
74
êðîâîòîêà â ÍÏÂ. Åñëè òðîìá çàòðóäíÿåò òîê
êðîâè ñ êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì, ÷òî âñòðå÷àåòñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî, òðîìá ìîæåò âèçóàëèçèðîâàòüñÿ íå÷åòêî, ïðè ýòîì âåðõíÿÿ ãðàíèöà
òðîìáà ìîæåò áûòü ðàçìûòà. Ïðè ÊÒ ñ êîíòðàñòíûì óñèëåíèåì ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü
îïóõîëåâûé òðîìá îò îáû÷íîãî òðîìáà: íà ïîñòêîíòðàñòíûõ ñêàíàõ èçîáðàæåíèå îïóõîëåâîãî
òðîìáà óñèëèâàåòñÿ, â òî âðåìÿ êàê íåîïóõîëåâîãî — íåò [15].
Ñ ïîÿâëåíèåì ìóëüòèäåòåêòîðíûõ ñïèðàëüíûõ ÊÒ, ñïîñîáíûõ îáåñïå÷èòü òîëùèíó ñðåçà â
2 ìì, à òàêæå ïðåäîòâðàòèòü ñâÿçàííûå ñ äâèæåíèåì àðòåôàêòû, âîçìîæíîñòè ÊÒ â âûÿâëåíèè è
îïðåäåëåíèè ãðàíèöû òðîìáà çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëèñü è ñòàëè ñðàâíèìû ñ «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» äèàãíîñòèêè îïóõîëåâûõ òðîìáîâ — ÌÐÒ
[16, 17]. Êðîìå òîãî ñòàëî âîçìîæíûì ïîëó÷àòü
êà÷åñòâåííûå ðåêîíñòðóêöèè â ëþáîé ïëîñêîñòè,
íàãëÿäíî äåìîíñòðèðóþùèå óðîâåíü òðîìáà.
Ðåãèîíàðíûå ìåòàñòàçû
Ðåãèîíàðíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè
ïðè ÏÊÐ ÿâëÿþòñÿ ïàðààîðòàëüíûå è ïàðàêàâàëüíûå ëèìôîóçëû, ðàñïîëàãàþùèåñÿ âîêðóã
ýòèõ ñîñóäîâ îò äèàôðàãìû äî èõ áèôóðêàöèè.
Ïðåäîïåðàöèîííàÿ äèàãíîñòèêà ðåãèîíàðíûõ
ìåòàñòàçîâ ïðè ÏÊÐ öåëèêîì áàçèðóåòñÿ íà âûÿâëåíèè óâåëè÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ â ïîïåðå÷íîì ðàçìåðå. Ïðè ýòîì âåðîÿòíîñòü äåéñòâèòåëüíîãî îáíàðóæåíèÿ ìåòàñòàçà â ëèìôîóçëå
çàâèñèò îò òîãî, êàêîé ðàçìåð ëèìôîóçëà èñïîëüçóåòñÿ â êà÷åñòâå ãðàíèöû ìåæäó íîðìîé è
ïàòîëîãèåé. Åñëè èñïîëüçîâàòü ðàçìåð â 1 ñì,
òî â 4 % ñëó÷àåâ áóäóò îòìå÷àòüñÿ ëîæíî-îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû èç-çà îòñóòñòâèÿ âèçóàëèçàöèè ìèêðîñêîïè÷åñêèõ ìåòàñòàçîâ, íå ïðèâîäÿùèõ ê óâåëè÷åíèþ ëèìôîóçëà. Êðîìå òîãî ïî÷òè â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ ïðè óâåëè÷åíèè ëèìôîóçëà áîëåå 1 ñì â ëèìôîóçëàõ áóäåò îáíàðóæèâàòüñÿ ðåàêòèâíàÿ ãèïåðïëàçèÿ [18], êîòîðàÿ
÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè íàëè÷èè î÷àãîâ íåêðîçà
â îïóõîëè ëèáî îïóõîëåâîãî òðîìáà.  òî æå âðåìÿ, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áîëåå 2 ñì ïî÷òè âñåãäà
îêàçûâàþòñÿ ìåòàñòàçàìè. Èíîãäà â óâåëè÷åííîì
ìåòàñòàòè÷åñêîì óçëå ìîæåò îòìå÷àòüñÿ óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî
âåùåñòâà, îñîáåííî åñëè ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü
òàêæå ãèïåðâàñêóëÿðíà, ÷òî ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå. Â öåëîì,
òî÷íîñòü ÊÒ â äèàãíîñòèêå ðåãèîíàðíûõ ìåòàñòàçîâ ñîñòàâëÿåò 83–89 % [18–20].
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
Îòäàëåííûå ìåòàñòàçû
Ïðè ÏÊÐ ÷àùå âñåãî îòäàëåííûå ìåòàñòàçû
ëîêàëèçóþòñÿ â ëåãêèõ è çàòåì ñ óáûâàþùåé
÷àñòîòîé â êîñòÿõ, ïå÷åíè, íàäïî÷å÷íèêå, ãîëîâíîì ìîçãå è äðóãèõ îðãàíàõ. Êàê è ïåðâè÷íàÿ
îïóõîëü, ìåòàñòàçû îáû÷íî ãèïåðâàñêóëÿðíû è
õîðîøî óñèëèâàþòñÿ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Ñïèðàëüíàÿ ÊÒ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì ìåòîäîì â îáíàðóæåíèè ìåòàñòàçîâ â ëåãêèõ. Ñïåöèôè÷íîñòü ýòîãî ìåòîäà
çíà÷èòåëüíî íèæå çà ñ÷åò âûÿâëåíèÿ ìåëêèõ
äîáðîêà÷åñòâåííûõ îáðàçîâàíèé.  ñâÿçè ñ ýòèì
ðÿä àâòîðîâ ðåêîìåíäóþò íå èñïîëüçîâàòü ýòîò
ìåòîä ïðè ðóòèííîì îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ
íåáîëüøèìè îïóõîëÿìè ïî÷êè, ïîñêîëüêó äîëÿ
ëîæíîïîëîæèòåëüíûõ íàõîäîê â ýòèõ ñëó÷àÿõ
î÷åíü âûñîêà [21]. Ïîêàçàíèåì ê ÊÒ ñëóæèò ïàòîëîãèÿ íà ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè
ëèáî íàëè÷èå ðàñïðîñòðàíåííîé ïåðâè÷íîé
îïóõîëè. Ìåòàñòàçû ÏÊÐ â ïå÷åíè, êàê ïðàâèëî, ãèïåðâàñêóëÿðíû è õîðîøî âûÿâëÿþòñÿ
â ïîðòàëüíóþ âåíîçíóþ ôàçó ÊÒ ñ áîëþñíûì
óñèëåíèåì [22]. Ìåòàñòàçû â êîñòÿõ îáû÷íî
íîñÿò îñòåîëèòè÷åñêèé õàðàêòåð è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñîïðîâîæäàþòñÿ ëèáî áîëüþ, ëèáî
ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû â
êðîâè, ÷òî è ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê îáñëåäîâàíèþ êîñòíîé ñèñòåìû.  ýòèõ ñëó÷àÿõ íà ïåðâîì ýòàïå âûïîëíÿåòñÿ îñòåîñöèíòèãðàôèÿ è
çàòåì ÊÒ çîí ïîâûøåííîãî íàêîïëåíèÿ ïðåïàðàòà. ÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðîèçâîäèòñÿ ïðè
êëèíè÷åñêîì ïîäîçðåíèè íà ìåòàñòàòè÷åñêîå
ïîðàæåíèå. ÊÒ — î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíûé ìåòîä
â îáíàðóæåíèè ìåòàñòàçîâ â íàäïî÷å÷íèêå.
Ñïåöèôè÷íîñòü èññëåäîâàíèÿ ñîñòàâëÿåò 76 %
èç-çà âîçìîæíîñòè îáíàðóæåíèÿ â íàäïî÷å÷íèêå ìåëêèõ àäåíîì. Ïîñêîëüêó ÊÒ îáëàäàåò
âûñîêîé íåãàòèâíîé ïðåäñêàçàòåëüíîé òî÷íîñòüþ, ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî èïñèëàòåðàëüíàÿ àäðåíàëýêòîìèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ÏÊÐ ïîêàçàíà òîëüêî ïðè îòñóòñòâèè âèçóàëèçàöèè íàäïî÷å÷íèêà, åãî ñìåùåíèè îïóõîëüþ èëè óâåëè÷åíèè ðàçìåðîâ [23].
Âîçìîæíîñòè ïîñòîáðàáîòêè èçîáðàæåíèÿ
äëÿ ïëàíèðîâàíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÏÊÐ
Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ñåðèè ïîïåðå÷íûõ ñêàíîâ,
ñîâðåìåííûå êîìïüþòåðíûå ïðîãðàììû äàþò
âîçìîæíîñòü âûïîëíèòü ðàçëè÷íûå âèäû ïîñòîáðàáîòêè èçîáðàæåíèé.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå
èñïîëüçóþòñÿ 4 îñíîâíûõ ìåòîäà òðåõìåðíîé
ðåêîíñòðóêöèè èçîáðàæåíèé: ìóëüòèïëàíàðíàÿ
ðåêîíñòðóêöèÿ (MPR), ïðîåêöèÿ ìàêñèìàëüíîé
èíòåíñèâíîñòè (MIP), ðåêîíñòðóêöèÿ ñ çàòåíåííîé íàðóæíîé ïîâåðõíîñòüþ (SSD) è òåõíèêà
îáúåìíîãî ðåíäåðèíãà (VRT) (ðèñ. 4).
Òðåõìåðíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ ÊÒ-èçîáðàæåíèé òî÷íî îòîáðàæàåò è íàãëÿäíî äåìîíñòðèðóåò ñîñóäèñòóþ àíàòîìèþ, âçàèìîîòíîøåíèå
îïóõîëè ñ ñîñóäèñòûìè ñòðóêòóðàìè è ÷àøå÷íîëîõàíî÷íîé ñèñòåìîé ïî÷êè [24].  ðÿäå ðàáîò
ïîêàçàíî, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ýòîé òåõíèêè ìîæåò ïîìî÷ü õèðóðãó ïëàíèðîâàíèå ðåçåêöèè
ïî÷êè, îñîáåííî ïðè ñëîæíûõ ëîêàëèçàöèÿõ
îïóõîëè [25, 26]. Èíôîðìàöèþ, ñîäåðæàùóþñÿ
â ñåðèè èç íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ñêàíîâ, îáúåìíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ ïîçâîëÿåò ïðåäñòàâèòü íà
îäíîì èçîáðàæåíèè, ÷òî ýêîíîìèò âðåìÿ õèðóðãà è ìîæåò óñêîðèòü è óïðîñòèòü âûïîëíåíèå
îïåðàöèè. Ïîýòîìó âî ìíîãèõ öåíòðàõ ýòà òåõíèêà èñïîëüçóåòñÿ ðóòèííî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ
õèðóðãà öåííîé íàãëÿäíîé èíôîðìàöèåé îá
àíàòîìè÷åñêèõ äåòàëÿõ ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îïóõîëåé
ïî÷êè
Îíêîöèòîìà — äîáðîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü
ïî÷êè, ñîñòàâëÿþùàÿ îêîëî 5 % îò âñåõ ïåðâè÷íûõ îïóõîëåé ïî÷êè ó âçðîñëûõ [27]. Îòëè÷èòåëüíûìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ íàëè÷èå çâåçä÷àòîãî ðóáöà â öåíòðå îïóõîëè, âñòðå÷àþùåãîñÿ
â 33 % ñëó÷àåâ, è õîä ïèòàþùèõ àðòåðèé â âèäå
êîëåñà ñî ñïèöàìè, ÷òî âûÿâëÿåòñÿ ïðè àíãèîãðàôèè [28, 29]. Ê ñîæàëåíèþ, ýòè ïðèçíàêè íå
ÿâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íî íàäåæíûìè, ÷òîáû ïîçâîëèòü òî÷íóþ äîîïåðàöèîííóþ äèàãíîñòèêó
îíêîöèòîìû. Òàê, â âûøåóïîìÿíóòîì èññëåäîâàíèè J. Zhang è ñîàâò. ïî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé
êàðòèíå ïðè è ñòåïåíè óñèëåíèÿ îíêîöèòîìû
áûëè î÷åíü ïîõîæè íà ñâåòëîêëåòî÷íûé ÏÊÐ
[9] (ðèñ. 5).
Ïàïèëëÿðíàÿ àäåíîìà. Ñóùåñòâîâàíèå äîáðîêà÷åñòâåííûõ ýïèòåëèàëüíûõ îïóõîëåé ïî÷êè ò.í. àäåíîì äëèòåëüíîå âðåìÿ áûëî êðàéíå
äèñêóòàáåëüíûì âîïðîñîì. Òåì íå ìåíåå, íàêîïëåííûå â ýòîé îáëàñòè äàííûå ïîçâîëèëè âûäåëèòü ãðóïïó îïóõîëåé, êîòîðóþ ìîæíî îòíåñòè
ê àäåíîìå ïî÷êè ïðè ñîáëþäåíèè òðåõ êðèòåðèåâ:
ïàïèëëÿðíàÿ, òóáóëÿðíàÿ èëè òóáóëîïàïèëëÿðíàÿ ñòðóêòóðà, ðàçìåð 5 ìì è ìåíåå, ÷åòêîå ìîðôîëîãè÷åñêîå îòëè÷èå îò ñâåòëî-êëåòî÷íîãî,
õðîìîôîáíîãî ÏÊÐ è ðàêà ñîáèðàòåëüíûõ êàíàëüöåâ ïî÷êè [27]. Âîçìîæíîñòè âûÿâëÿòü òàêèå
75
Îáçîðû
à
â
á
Ðèñ. 4 – Âîçìîæíîñòè ïîñòîáðàáîòêè
êîìïüþòåðíûõ òîìîãðàìì äëÿ îáëåã÷åíèÿ
ïëàíèðîâàíèÿ îðãàíîñîõðàíÿþùåãî ëå÷åíèÿ:
(à) — ìóëüòèïëàíàðíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ (MPR);
(á) — ïðîåêöèÿ ìàêñèìàëüíîé èíòåíñèâíîñòè
(MIP); (â) — òåõíèêà îáúåìíîãî ðåíäåðèíãà
(VRT)
ìåëêèå îïóõîëè ïîÿâèëèñü ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî.
Òåì íå ìåíåå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ÊÒ â âûÿâëå-íèè
ïàïèëëÿðíûõ àäåíîì íå ïðåâûøàåò 50 % [30].
Àíãèîìèîëèïîìà (ÀÌË) ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå
÷àñòîé ìåçåíõèìàëüíîé îïóõîëüþ ïî÷êè. ÀÌË
ñîñòîèò èç ñîñóäîâ, ãëàäêîìûøå÷íîé è æèðîâîé òêàíåé â ðàçëè÷íîì ñîîòíîøåíèè [27]. Áëàãîäàðÿ òèïè÷íîé ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíå
ÊÒ ïîçâîëÿåò óâåðåííî óñòàíîâèòü äèàãíîç ïðè
êëàññè÷åñêîé ÀÌË áåç íåîáõîäèìîñòè ìîðôîëîãè÷åñêîé âåðèôèêàöèè [31]. Äèàãíîñòèêà
ÀÌË îñíîâûâàåòñÿ íà îáíàðóæåíèè ó÷àñòêîâ
æèðîâîé ïëîòíîñòè â îïóõîëè (ðèñ. 6). Ðåíòãåíîâñêàÿ ïëîòíîñòü òêàíè ìåíåå –10 HU ïðè íàòèâíîé ÊÒ ñâèäåòåëüñòâóåò î åå æèðîâîé ïðèðîäå. Ïðè óìåíüøåíèè ïîðîãîâîãî çíà÷åíèÿ
ïëîòíîñòè äî –15 èëè –30 HU ñïåöèôè÷íîñòü
ÊÒ åùå áîëüøå óâåëè÷èâàåòñÿ [32]. Îäíàêî íåêîòîðûå ÀÌË ñîäåðæàò ìàëî æèðîâîé òêàíè,
76
÷òî íå ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü ýòè îïóõîëè îò ÏÊÐ. Äëÿ ýòèõ îïóõîëåé ìîæåò áûòü õàðàêòåðíî íàëè÷èå ãîìîãåííî âûñîêîé ïëîòíîñòè
íà íàòèâíîé ÊÒ è ãîìîãåííîå óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ ïîñëå êîíòðàñòèðîâàíèÿ [33], íî è ýòè
ïðèçíàêè ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ïðè ïàïèëëÿðíîì
èëè õðîìîôîáíîì âàðèàíòàõ ÏÊÐ [9].
Êðîìå òîãî, îïèñàíû ñëó÷àè îáíàðóæåíèÿ
æèðîâîé òêàíè ïðè ÏÊÐ [34], îïóõîëè Âèëüìñà
[35] è ëèïîñàðêîìå [36]. Ê ñ÷àñòüþ ýòè ñëó÷àè
ÿâëÿþòñÿ ðåäêèìè èñêëþ÷åíèÿìè èç îáùåãî
ïðàâèëà î òîì, ÷òî îïóõîëè, ñîäåðæàùèå æèðîâóþ òêàíü ÿâëÿþòñÿ ÀÌË, è â áîëüøèíñòâå èç
íèõ èìåþòñÿ ïîäîçðåíèÿ íà äðóãóþ ïàòîëîãèþ.
Íàïðèìåð, ïðè ÏÊÐ â æèðîâîé òêàíè ìîãóò
îáíàðóæèâàòüñÿ êàëüöèíàòû, ÷òî áûâàåò ðåäêî
ïðè ÀÌË [32].
Êèñòû ïî÷êè. Äîáðîêà÷åñòâåííûå êèñòîçíûå
îáðàçîâàíèÿ ïî÷êè î÷åíü ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
Ðèñ. 5 – Îíêîöèòîìà ïðè ÊÒ íåîòëè÷èìà
îò ÏÊÐ
Ðèñ. 6 – Àíãèîìèîëèïîìà ïî÷êè. Õîðîøî
ðàçëè÷èìû ó÷àñòêè æèðîâîé ïëîòíîñòè
â îïóõîëè
ñðåäè íàñåëåíèÿ, îñîáåííî â ïîæèëîì âîçðàñòå.
Ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû ëþäåé ñòàðøå 50 ëåò
âûÿâëÿþòñÿ êèñòû â ïî÷êàõ [37]. Îáû÷íî ïðîñòûå êèñòû èìåþò ÷åòêèå ïðèçíàêè ïðè ÊÒ, ïîçâîëÿþùèå ëåãêî óñòàíîâèòü äèàãíîç. Êèñòà
ïî÷êè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îêðóãëîå ñ ÷åòêèìè
ãëàäêèìè êîíòóðàìè òîíêîñòåííîå îáðàçîâàíèå, çàïîëíåííîå ãîìîãåííûì ñîäåðæèìûì
æèäêîñòíîé ïëîòíîñòè (îò –10 äî 20 HU) áåç
ñóùåñòâåííîãî óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ñîäåðæèìîãî êèñòû ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà (ðèñ 7).
à
á
Ðèñ. 7 – Ïðîñòàÿ êèñòà ïî÷êè (Áîñíÿê I) äî (à) è ïîñëå (á) êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ. Êèñòà èìååò
òîíêóþ ðîâíóþ ñòåíêó, ñîäåðæèìîå íèçêîé ïëîòíîñòè (5 HU), ñóùåñòâåííî íå èçìåíÿþùååñÿ
ïîñëå êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ èçîáðàæåíèÿ (7 HU)
77
Îáçîðû
Êèñòîçíûå îïóõîëè ïî÷êè è êëàññèôèêàöèÿ
Áîñíÿêà. Ðàçãðàíè÷åíèå ñëîæíûõ êèñò, êèñò ñ
êðîâîèçëèÿíèåì ëèáî èíôèöèðîâàíèåì ñîäåðæèìîãî è êèñòîçíûõ îïóõîëåé ïî÷êè ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü äîñòàòî÷íî ñåðüåçíóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ
ïðîáëåìó. Äëÿ áîëåå ÷åòêîãî ðàçãðàíè÷åíèÿ ýòèõ
îáðàçîâàíèé è îïðåäåëåíèÿ ëå÷åáíîé òàêòèêè
èñïîëüçóåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ, êîòîðàÿ áûëà âïåðâûå ïðåäëîæåíà â 1986 ã. è âïîñëåäñòâèè ìîäèôèöèðîâàíà â 1993 ã. àìåðèêàíñêèì ðåíòãåíîëîãîì Ìîðòîíîì Áîñíÿêîì (M. Bosniak) [38–40].
Àâòîð ðàçáèë âñå ìíîãîîáðàçèå êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé â 4 êàòåãîðèè (òàáë. 2): â êàòåãîðèþ I
âîøëè ïðîñòûå êèñòû (ðèñ. 7); â êàòåãîðèþ II —
«ìèíèìàëüíî îñëîæíåííûå» êèñòîçíûå îáðàçîâàíèÿ, ñîäåðæàùèå òîíêèå ïåðåãîðîäêè è/èëè
òîíêèå/óòîëùåííûå êàëüöèíàòû â ñòåêå èëè ïåðåãîðîäêàõ (ðèñ. 8à), è «ãèïåðäåíñèâíûå» êèñòû
ìåíåå 3 ñì â äèàìåòðå (ðèñ. 8á). Âñå ýòè îáðàçî-
âàíèÿ íå äîëæíû óñèëèâàòüñÿ ïîñëå ââåäåíèÿ
êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Ê êàòåãîðèè IIF îòíîñÿòñÿ êèñòîçíûå îáðàçîâàíèÿ, ïåðåãîðîäêè è/èëè
êàëüöèíàòû â ñòåíêàõ êîòîðûõ âûãëÿäÿò «áîëåå
îñëîæíåííûìè», ÷åì â êàòåãîðèè II, íî íå íàñòîëüêî, ÷òîáû ïîäëåæàòü õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Êðîìå òîãî â ýòó êàòåãîðèþ âîøëè «ãèïåðäåíñèâíûå» èíòðàðåíàëüíûå êèñòû áîëåå 3 ñì â
äèàìåòðå. Äëÿ êàòåãîðèè IIF áûëî ïðåäëîæåíî
ïðîâîäèòü íàáëþäåíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîâòîðíîãî ÊÒ ÷åðåç 6 è 12 ìåñ. Ïðè ðîñòå îáðàçîâàíèÿ ëèáî îáíàðóæåíèÿ äðóãèõ ïðèçíàêîâ çëîêà÷åñòâåííîñòè ïàöèåíò ïîäëåæàë îïåðàòèâíîìó
ëå÷åíèþ. Ïðè íàëè÷èè îáúåêòèâíî èçìåðÿåìîãî
óñèëåíèÿ ñòåíîê èëè ïåðåãîðîäîê îáðàçîâàíèÿ,
óòîëùåííûìè èëè íåðîâíûìè ñòåíêàìè èëè
ïåðåãîðîäêàìè òàêèå îáðàçîâàíèÿ îòíîñÿòñÿ ê
êàòåãîðèè III (ðèñ. 9). Êàòåãîðèÿ IV — ÿâíûå
ÏÊÐ ñ æèäêîñòíûì êîìïîíåíòîì (ðèñ. 10).
Òàáëèöà 2
Êëàññèôèêàöèÿ êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé ïî÷êè ïî Bosniak (àäàïòèðîâàíî èç [40])
Ïðèìå÷àíèå: * íå ÿâëÿåòñÿ «èçìåðÿåìûì» óñèëåíèåì. Ñóáúåêòèâíî îòìå÷àåìîå óñèëåíèå
èçîáðàæåíèÿ ñòåíîê è ïåðåãîðîäîê äî è ïîñëå êîíòðàñòèðîâàíèÿ. Ïðåäïîëîæèòåëüíî ïðîèñõîäèò
âñëåäñòâèå íàêîïëåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â ìåëêèõ ñîñóäàõ ñòåíêè è ïåðåãîðîäîê êèñòû;
** F îçíà÷àåò «follow-up» (íàáëþäåíèå)
78
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
à
á
Ðèñ. 8 – Êèñòû ïî÷êè êàòåãîðèè Áîñíÿê II: ìèíèìàëüíî îñëîæíåííàÿ êèñòà ñ òîíêîé
ïåðåãîðîäêîé (à) è êèñòû ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè (ãèïåðäåíñèâíûå) (á)
Ðèñ. 9 – Íåîïðåäåëåííîå êèñòîçíîå
îáðàçîâàíèÿ (Áîñíÿê III). Â òîëñòûõ ñòåíêàõ
îòìå÷àåòñÿ èçìåðÿåìîå óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ÊÒ îñòàåòñÿ îñíîâíûì
ìåòîäîì äèàãíîñòèêè è ñòàäèðîâàíèÿ îïóõîëåé
ïî÷êè. Äèàãíîñòèêà ÏÊÐ îñíîâàíà íà âûÿâëåíèè ñîëèäíîé îïóõîëè áåç æèðîâîãî êîìïîíåíòà,
Ðèñ. 10 – Êèñòîçíûé ðàê ïî÷êè
Çàìåòíû òîëñòûå íåðîâíûå
ïðåäñòàâëåííûå îïóõîëåâûìè
óñèëèâàþùèìèñÿ ïîñëå ââåäåíèÿ
âåùåñòâà
(Áîñíÿê IV).
ñòåíêè,
ìàññàìè,
êîíòðàñòíîãî
óñèëèâàþùåéñÿ ïîñëå áîëþñíîãî ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Òåõíîëîãè÷åñêîå óñîâåðøåíñòâîâàíèå ÊÒ çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëî âîçìîæíîñòè äèàãíîñòèêè è îïðåäåëåíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåé ïî÷êè. Òàê, íàïðèìåð, ïîÿâèëàñü
âîçìîæíîñòü ïðåäñêàçûâàòü ãèñòîëîãè÷åñêèèé
79
Îáçîðû
òèï ÏÊÐ ïî ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì äàííûì, ðåêîíñòðóêöèÿ ÊÒ-èçîáðàæåíèé îáëåã÷èëî ïëàíèðîâàíèå õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà ïî÷êå. Îäíàêî, îñòàåòñÿ ðÿä òðóäíîñòåé ýòîãî âèäà
äèàãíîñòèêè, êàê, íàïðèìåð, äîîïåðàöèîííîå
ñòàäèðîâàíèå èëè äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé II è III êàòåãîðèé
ïî êëàññèôèêàöèè Áîñíÿêà. Òåì íå ìåíåå, íåò
íèêàêèõ ñîìíåíèé â òîì, ÷òî ñîáëþäåíèå ïðîòîêîëà âûïîëíåíèÿ ÊÒ ñ áîëþñíûì êîíòðàñòíûì
óñèëåíèåì è ãðàìîòíàÿ èíòåðïðåòàöèÿ è îïèñàíèå ÊÒ-èçîáðàæåíèé ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ âûñîêîãî êà÷åñòâà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÏÊÐ ïðè ÊÒ, ÷òî â ïîëíîé ìåðå îòâå÷àåò
íóæäàì êëèíèöèñòîâ è ïàöèåíòîâ.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííûõ èñòî÷íèêîâ
1. Ïîëÿêîâ Ñ.Ì., Ëåâèí Ë.Ô., Øåáåêî Í.Ã. Çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ â Áåëàðóñè, 1998–
2007 / Ïîä ðåä. À.À. Ãðàêîâè÷à, È.Â. Çàëóöêîãî. —
Ìèíñê: ÐÍÏÖ ÌÒ, 2008. — 197 ñ.
2. Ficarra V., Prayer-Galetti T., Novella G. et al.
Incidental detection beyond pathological factors as prognostic predictor of renal cell carcinoma // Eur. Urol. —
2003. — Vol. 43. — P. 663–669.
3. Pavlica P., Derchi L., Martorana G. et al. Renal Cell
Carcinoma Imaging // Eur. Urol. — 2006. — Vol. 5. —
P. 580–592.
4. Sheir K.Z., El-Azab M., Mosbah A. et al. Differentiation of renal cell carcinoma subtypes by multislice
computerized tomography // J. Urol. — 2005. — Vol. 174. —
P. 451–455.
5. Yuh B.I., Cohan R.H. Different phases of renal
enhancement: role in detecting and characterizing renal
masses during helical CT // Am. J. Roentgenol. — 1999. —
Vol. 173. — P. 747–555.
6. Schreyer H.H., Uggowitzer M.M., RuppertKohlmayr A. Helical CT of the urinary organs // Eur.
Radiol. — 2002. — Vol. 12, ¹ 3. — P. 575–591.
7. Kopka L., Fischer U., Zoeller G. et al. Dual-phase
helical CT of the kidney: value of the corticomedullary
and nephrographic phase for the evaluation of renal
lesions and preoperative staging of renal cell carcinoma //
Am. J. Roentgenol. — 1997. — Vol. 169. — P. 1573–1578.
8. Ruppert-Kohlmayr A.J., Uggovitzer M.,
Meissnitzer T., Ruppert G. Differentiation of renal cell
carcinoma and renal papillary carcinoma using
quantitative CT enhancement parametrs // Am. J.
Roentgenol. — 2004. — Vol. 183. — P. 1387–1391.
9. Zhang J., Lefkowitz R., Ishill N. et al. Differentiation of solid renal cortical tumors by CT // Radiol. —
2007. — Vol. 244. — P. 494–504.
10. Johnson C.D., Dunnick N.R., Cohan R.H., Illescas
F.F. Renal adenocarcinoma: CT staging of 100 tumors //
Am. J. Roentgenol. — 1987. — Vol. 148. — P. 59–63.
80
11. Catalano C., Fraioli F., Laghi A. et al.
Highresolution multidetector CT in the preoperative
evaluation of patients with renal cell carcinoma // Am.
J. Roentgenol. — 2003. — Vol. 180. — P. 1271–1277.
12. Yoon J., Herts B.R. Staging renal cell carcinoma
with helical CT: the revised 1997 AJCC and UICC TNM
criteria // Crit. Rev. Comput. Tomogr. — 2003. —
Vol. 44. — P. 229–249.
13. Reznek R.H. CT/MRI in staging renal cell carcinoma // Cancer Imaging. — 2004. — Vol. 4. — P. S25–S32.
14. Pritchett T.R., Lieskovsky G., Skinner D.G. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: clinical
review and surgical approach // J. Urol. — 1986. —
Vol. 135. — P. 460–464.
15. Bechtold R.E., Zagoria R.J. Imaging approach
to staging of renal cell carcinoma // Urol. Clin. North.
Am. — 1997. — Vol. 24, ¹ 3. — P. 507–522.
16. Hallscheidt P.J., Fink C., Haferkamp A. et al.
Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior
vena cava thrombus using multidetector CT and MRI:
prospective study with histopathological correlation //
J. Comput. Assist. Tomogr. — 2005. — Vol. 29, ¹ 1. —
P. 64–68.
17. Lawrentschuk N., Gani J., Riordan R. et al.
Multidetector computed tomography vs magnetic
resonance imaging for defining the upper limit of tumour
thrombus in renal cell carcinoma: a study and review //
BJU Int. — 2005. — Vol. 96, ¹ 3. — P. 291–295.
18. Studer U.E., Scherz S., Scheidegger J. et al.
Enlargement of regional lymph nodes in renal cell
carcinoma is often not due to metastases. // J. Urol. —
1990. — Vol. 144. — P. 243–245.
19. Johnson C.D., Dunnick N.R., Cohan R.H.,
Illescas F.F. Renal adenocarcinoma. CT staging of 1000
tumours // Am. J. Roentgenol. — 1987. — Vol. 148. —
P. 59–63.
20. London N.M., Messions N., Kinder R.B. et al.
A prospective study of the value of conventional CT,
dynamic CT, ultrasonography and arteriography for
staging renal cell carcinoma // Br. J. Urol. — 1989. —
Vol. 64. — P. 209–217.
21. Lim D.J., Carter M.F. Computerized tomography in the preoperative staging for pulmonary metastases
in patients with renal cell carcinoma // J. Urol. — 1993. —
Vol. 150. — P. 1112–1114.
22. Raptopoulos V.D., Blake S.P., Weisinger K. et
al. Multiphase contrast-enhanced helical CT of liver
metastases from renal cell carcinoma // Eur. Radiol. —
2001. — Vol. 11, ¹ 12. — P. 2504–2509.
23. Gill I.S., McClennan B.L., Kerbl K. et al.
Adrenal involvement from renal cell carcinoma: predictive value of computerized tomography // J. Urol. —
1994. — Vol. 152, ¹ 4. — P. 1082–1085.
24. Coll D.M., Herts B.R., Davros W.J. et al.
Preoperative use of 3D volume rendering to demonstrate
renal tumors and renal anatomy // Radiographics. —
2000. — Vol. 20. — P. 431–438.
Îíêîëîãè÷åñêèé æóðíàë, Ò.3, ¹2 (10), 2009
25. Coll D.M., Uzzo R.G., Herts B.R. et al. 3Dimensional volume rendered computerized tomography for preoperative evaluation and intraoperative
treatment of patients undergoing nephron-sparing
surgery // J. Urol. — 1999. — Vol. 161. — P. 1097–1102.
26. Wunderlich H., Reichelt O., Schubert R. et al.
Preoperative simulation of partial nephrectomy with
three-dimensional computed tomography // BJU Int. —
2000. — Vol. 86. — P. 777–781.
27. Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn
I.A. eds. World Health Organization classification of
tumors: pathology and genetics of tumors of the urinary
system and male genital organs. Lyon, France: IARC
Press, 2004.
28. Levine E., Huntrakoon M. Computed Tomography of Renal Oncocytoma // Am. J. Roentgenol. —
1983. — Vol. 141. — P. 741–746.
29. Quinn M.J., Hartman D.S., Friedman A.C. et
al. Renal oncocytoma: new observations // Radiol. —
1984. — Vol. 153. — P. 49–53.
30. Jamis-Dow C.A., Choyke P.L., Jennings S.B. et
al. Small (<3-cm) renal masses: detection with CT versus
US and pathologic correlation. // Radiol. — 1996. —
Vol. 198. — P. 785–788.
31. Davidson, A. J. and Davis, C. J.: Fat in renal
adenocarcinoma: never say never // Radiol. — 1993. —
Vol. 188. — P. 316–400.
32. Lemaitre, L., Claudon, M., Dubrulle, F. and
Mazeman, E.: Imaging of angiomyolipomas // Semin.
Ultrasound CT MR. — 1997. — Vol. 18. — P. 100–109.
33. Jinzaki M., Tanimoto A., Narimatsu, Y. et al.
Angiomyolipoma: imaging findings in lesions with
minimal fat // Radiol. — 1997. — Vol. 205. — P. 497–501.
34. Helenon O., Merran S., Paraf F. et al. Unusual
fat-containing tumors of the kidney // Radiographics. —
1997. — Vol17. — P. 129–134.
35. Williams M.A., Schropp K.P., Norman N.H.
Fat containing renal mass in childhood: a case report of
teratoid Wilm’s tumor // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. —
P. 1662–1667.
36. Cano J.Y., D’Altoria R.A. Renal liposarcoma: case
report // J. Urol. — 1976. — Vol. 115. — P. 747–750.
37. Siegel C.L., McFarland E.G., Brink J.A. et. al.
CT of cystic renal masses: analysis of diagnostic
performance and interobserver variation // Am. J.
Roentgenol.. — 1997. — Vol. 169. — P. 813–818.
38. Bosniak M.A. The current radiological approach
to renal cysts // Radiol. — 1986. — Vol. 158. — P. 1–10.
39. Bosniak M.A. Problems in the radiologic
diagnosis of renal parenchymal tumors // Urol. Clin.
North. Am. — 1993. — Vol. 20. — P. 217–230.
40. Israel G.M., Bosniak M.A. An update of the Bosniak renal cyst classification system // Urol. — 2005. —
Vol. 66. — P. 484–488.
81