Form 219
advertisement
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova Министерство Здравоохранения РМ DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ Медицинская документация Formular Nr. 219/e Форма Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10. 2011 Утверждена МЗ РМ _____________________________________________________ denumirea instituţiei наименование учреждения EXAMENUL COPROLOGIC nr._____ Examenul chimic Химическое исследование Reacţia la sângele ocult ______________________________________________________________________ Реакция на скрытую кровь Reacţia la stercobilină _______________________________________________________________________ Реакция на стеркобилин Reacţia la bilirubină _________________________________________________________________________ Реакция на билирубин КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Examenul microscopic Микроскопическое исследование ________ ____________________ 20___ оra data recoltării время дата набора ________ ____________________ 20___ оra data recepţionării время дата приёма Fibre musculare: Мышечные волокна: cu striaţie ____________________________________________________________________ с исчерченностью fără striaţie __________________________________________________________________ без исчерченности Numele, prenumele ______________________________________________________ Vîrsta _____________ Фамилия, имя, отчество Возраст Număr de identificare____________________________ nr. poliţei de asigurare _____________________________ Идентификационный номер страхового полиса Instituţia ________________________________________________ secţia __________________salonul _________ Учреждение отделение палата Sectorul CMF (CS) ______________________________________ nr. fişei medicale _________________________ Участок ЦСВ (ЦЗ) медицинской карты Ţesut conjunctiv ____________________________ Соединительная ткань Epiteliu ___________________________________ Эпителий Acizi graşi _________________________________ Жирные кислоты Leucocite __________________________________ Лейкоциты Grăsime neutră _____________________________ Жир нейтральный Eritrocite _________________________________ Эритроциты Săpunuri___________________________________ Мыла PROPRIETĂŢILE FIZICO-CHIMICE ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Celuloză digerabilă ________________________________________________________________________ Растительная клетчатка переваримая Cantitatea _________________________________ Количество Consistenţa ________________________________ Консистенция Amidon ___________________________________ Крахмал Protozoare _________________________________ Простейшие Forma ____________________________________ Форма Miros ____________________________________ Запах Cristale ___________________________________ Кристаллы Ouă de helminţi ____________________________ Яйца глистов Culoare ___________________________________ Цвет Reacţie ___________________________________ Реакция Floră iodofilă _______________________________ Йодофильная флора Levuri ____________________________________ Дрожжевые грибы Mucozitate _________________________________ Слизь Sânge ____________________________________ Кровь Resturi de alimente indigerabile ____________________________________________________________ Остатки непереваримой пищи Semnătura medicului de laborator________________________________________ Подпись врача - лаборанта Semnătura şefului de laborator ___________________________________________ Подпись зав.лабораторией Data eliberării rezultatului „_________”__________________________________20___ Дата выдачи результата
