Form 209

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Министерство Здравоохранения Республики Молдова
_____________________________________________________
denumirea instituţiei
наименование учреждения
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Медицинская документация
Formular Nr. 235/e
Форма
Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10. 2011
Утверждена МЗ РМ
Denumirea analizei
Наименование анализа
Rezultatul
Результат
Valori de
referinţă
Референсные
величины
Unităţi de
măsură
Единицы
измирения
Metoda de
testare
Метод
исследования
1
2
3
4
5
Triiodtironina totală T3
Трийодтиронин общий Т3
Triiodtironina liberăT3
Свободный трийодтиронин Т3
EXAMENUL LA HORMONI nr._____
ИССЛЕДОВАНИE НА ГОРМОНЫ
________ ________________ 20___
оra
data recoltării
время
дата набора
________ ___________________ 20___
оra
data recepţionării
время
дата приёма
Numele, prenumele ________________________________________________________ Vîrsta _______________
Фамилия, имя, отчество
Возраст
Număr de identificare____________________________ nr. poliţei de asigurare ___________________________
Идентификационный номер
страхового полиса
Instituţia ______________________________________________ secţia __________________salonul _________
Учреждение
отделение
палата
Sectorul CMF (CS) ____________________________________ nr. fişei medicale _________________________
Участок ЦСВ (ЦЗ)
медицинской карты
Tipul probei recoltate : sânge  _________ plasmă  _____________ urină  ____________
Тип набранной пробы : кровь
плазма
моча
Denumirea analizei
Наименование анализа
Rezultatul
Результат
Valori de
referinţă
Референсные
величины
Unităţi de
măsură
Единицы
измирения
Metoda de
testare
Метод
исследования
1
2
3
4
5
Adrenocorticotropina ACTH
Адренокортикотропный гормон (АКТГ)
Somatotropina
Соматотропный гормон (СТГ)
Somatomedina C
Соматомедин С
Hormonul foliculostimulant FSH
Фолликулостимулирующий гормон
(ФСГ)
Hormonul luteinizant LH
Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
Cortizol
Кортизол
Cortizol liber urinar
Свободный кортизол в моче
17 – cetosteroizi 17-CS
17- Кетостероиды (17-КС)
Tiroxina totală T4
Общий тироксин Т4
Tiroxina liberă FT4
Свободный тироксин (сТ4)
Tireotropina TSH
Тиреотропный гормон (ТТГ)
Tireoglobulina
Тиреоглобулин
Anticorpi TG
Антитела к тиреоглобулину
Anticorpi TPO
Антитела к тиреопероксидазе
Globulina fixatoare a
tiroxinei (TBG)
Тиреосвязывающий глобулин
(ТСГ)
Aldosteronul
Альдостерон
Renina
Ренин
Angiotensina
Ангиотензин
Calcitonina
Кальцитонин
Prolactina
Пролактин
Estradiol
Эстрадиол
Progesteron
Прогестерон
Testosteron
Тестостерон
Noradrenalina
Норадреналин
Adrenalina
Адреналин
DOPamina
Дофамин
Semnătura medicului________________________ Semnătura şefului de laborator __________________________
Подпись врача - лаборанта
Подпись зав.лабораторией
Data eliberării rezultatului
Дата выдачи результата
„_________”__________________________________20___