20 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ ...
advertisement
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 20 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Ñ. À. ÄÐÀÊÈÍÀ, Ë. Â. ÊÎÐÁÓÒ, Ë. À. ÀÍÈÑÜÊÎ, Í. Ñ. ÂÅÐÅÙÀÊÎ, Ï. À. ÑÅÌÈÆÎÍ, Å. Ï. Ñ×ÅÑ˨ÍÎÊ, Í. Â. ÑÎËÎÂÅÉ, Î. Ð. ÊÍßÇÅÂÀ, Â. Â. ÙÅÐÁÀ, À. Ã. ÊÐÀÑÜÊÎ, È. À. ÊÀÐÏΠÂÛßÂËÅÍÈÅ ÃÐÀÍÓËÎÖÈÒÀÐÍÎÃÎ ÀÍÀÏËÀÇÌÎÇÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÊËÅÙÅÂÛÌÈ ÈÍÔÅÊÖÈßÌÈ ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü, Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Âûÿâëåíèå ãðàíóëîöèòàðíîãî àíàïëàçìîçà ÷åëîâåêà (ÃÀ×) ó ïàöèåíòîâ ñ óêóñîì êëåùà ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé êëåùåâîé èíôåêöèè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Èññëåäîâàíû êëåùè èç ïðèðîäíûõ î÷àãîâ ðåñïóáëèêè è êëèíè÷åñêèå ïðîáû (ïëàçìà, ÖÑÆ, ñûâîðîòêà êðîâè) îò ïàöèåíòîâ. Èñïîëüçîâàíû ñòàíäàðòíûå ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå, èììóíîëîãè÷åñêèå è êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû. Âïåðâûå â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü êëèíè÷åñêè è ëàáîðàòîðíî ïîäòâåðæäåí äèàãíîç ãðàíóëîöèòàðíîãî àíàïëàçìîçà ÷åëîâåêà. Ïðè èññëåäîâàíèè ñûâîðîòîê êðîâè ñ ïîìîùüþ ñåðîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ àíòèòåëà ê ÃÀ× âûÿâëÿþòñÿ ÷àùå, ÷åì â êëåùàõ ïðè èññëåäîâàíèè ìåòîäîì ÏÖÐ. Ýòî óêàçûâàåò íà òî, ÷òî àíàïëàçìà èìååò áîëåå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå è çàðàæåíèå êëåùåé îòëè÷àåòñÿ â ïîïóëÿöèÿõ. Çàêëþ÷åíèå. ÃÀ× (êàê ìîíî-, òàê è ìèêñò-èíôåêöèÿ (ËÁ+ÃÀ×)) ìîæåò ïðîòåêàòü äîñòàòî÷íî ëåãêî è îñëîæíÿåò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå Ëàéì-áîððåëèîçà â òîì ñëó÷àå, êîãäà èäåò ìàññèâíîå ðàçìíîæåíèå âîçáóäèòåëÿ â êëåòêàõ êðîâè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ãðàíóëîöèòàðíûé àíàïëàçìîç ÷åëîâåêà, áîëåçíü Ëàéìà, íåïðÿìàÿ ðåàêöèÿ èììóíîôëþîðåñöåíöèè, èììóíîôåðìåíòíûé ìåòîä, ìåòîä ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè, èììóíîãëîáóëèíû M è G. Àíàïëàçìîç ÷åëîâåêà èçâåñòåí â ÑØÀ ñ ñåðåäèíû 90-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà, à ðåãèñòðèðîâàòü åãî êàê çàáîëåâàíèå íà÷àëè ñ 1999 ã. Âîçáóäèòåëü ðàíåå îòíîñèëè ê ðîäó Ehrlichia, à â 2001 ã., ïîñëå òàêñîíîìè÷åñêèõ ïðåîáðàçîâàíèé, âûäåëèëè â ðîä Anaplasma. Çàáîëåâàåìîñòü ãðàíóëîöèòàðíûì àíàïëàçìîçîì (ÃÀ×) óâåëè÷èëàñü â ÑØÀ ñ 1,4 ñëó÷àÿ íà 1 ìëí æèòåëåé â 2000 ã. äî 6,1 ñëó÷àÿ íà 1 ìëí æèòåëåé â 2010 ã. Ëåòàëüíîñòü îñòàåòñÿ íèçêîé (ìåíåå 1%).  ãðóïïå ðèñêà íàõîäÿòñÿ ëèöà ñòàðøå 60 ëåò è ïàöèåíòû ñ èììóíîäåôèöèòîì [1].  Åâðîïå äàííîå çàáîëåâàíèå âïåðâûå áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî â Ñëîâåíèè [2], à çàòåì ñëó÷àè ñòàëè îòìå÷àòüñÿ è â äðóãèõ ñòðàíàõ Öåíòðàëüíîé Åâðîïû [35]. Çàáîëåâàíèå ðåãèñòðèðóåòñÿ â ñåçîí àêòèâíîñòè êëåùåé ñ ìàÿ ïî îêòÿáðü. Äëèòåëüíîñòü èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà ñîñòàâëÿåò îò 5 äî 21 äíÿ, â ñðåäíåì 11 ñóò. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ÃÀ× íåñïåöèôè÷íû è âêëþ÷àþò ëèõîðàäêó, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü è ìèàëãèè. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ îòìå÷àþòñÿ òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, êàøåëü, àðòðàëãèè, ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö è íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ. Èçðåäêà ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â æèâîòå, äèàðåÿ, êàøåëü, ñûïü. ÂÎÇ ðåêîìåíäóåò ðàññìàòðèâàòü äèàãíîç àíàïëàçìîçà êàê ëèõîðàäî÷íîå ñîñòîÿíèå, âîçíèêøåå ïîñëå óêóñà êëåùà. Ëàáîðàòîðíûìè êðèòåðèÿìè ÿâëÿþòñÿ îáíàðóæåíèå ìîðóëû â ãðàíóëîöèòàõ, âûÿâëåíèå ÄÍÊ ÃÀ× ìåòîäîì ÏÖÐ ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ïðàéìåðàìè, ñåðîêîíâåðñèÿ, 4-êðàòíîå óâåëè÷åíèå òèòðà àíòèòåë è/èëè âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ íà êóëüòóðå êëåòîê (êóëüòèâèðîâàíèå) [6]. Ïîäòâåðæäåííûì äèàãíîç ÃÀ× ñ÷èòàåòñÿ ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ è ïîëîæèòåëüíîãî ëàáîðàòîðíîãî òåñòà. Îáíàðóæåíèå àíòèòåë â îñòðîé ôàçå çàáîëåâàíèÿ è ïðè âûçäîðîâëåíèè ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î âîçìîæíîì àíàïëàçìîçå. Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå öèðêóëÿöèè âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà â ïðèðîäíûõ î÷àãàõ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü è âûÿâëåíèå ÃÀ× ó ïàöèåíòîâ ñ óêóñîì êëåùà ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé êëåùåâîé èíôåêöèè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Äëÿ ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé èñïîëüçîâàëè 104 ïðîáû ñûâîðîòîê êðîâè îò ïàöèåíòîâ, êîòîðûå îòìå÷àëè ïðèñàñûâàíèå êëåùåé I. ricinus â ýïèäñåçîíàõ 20092012 ãã. Âñå ñûâîðîòêè èññëåäîâàëè íà íàëè÷èå àíòèòåë ê Ëàéì-áîððåëèîçó (ËÁ), 65 íà ÃÀ×. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ èììóíîãëîáóëèíîâ M è G èñïîëüçîâàëè òåñò-ñèñòåìó äëÿ âûÿâëåíèÿ ñóììàðíûõ àíòèòåë ê âîçáóäèòåëþ ËÁ ìåòîäîì íåïðÿìîé èììóíîôëþîðåñöåíöèè «ÍÈÔÌ-Ëàéì-ÀÒ» (ïðîèçâîäñòâî ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè, Áåëàðóñü) è èììóíîôåðìåíòíûå òåñò-ñèñòåìû ÃÀ×-ÈÔÀ-IgM, ÃÀ×ÈÔÀ-IgG ôèðìû «Îìíèêñ» (Ðîññèÿ), â êîòîðûõ èñïîëüçóåòñÿ êîìïîçèöèÿ ðåêîìáèíàíòíûõ áåëêîâ A. phagocytophilum. Íàëè÷èå âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà â ïðîáàõ êëèíè÷åñêîãî è ïîëåâîãî (êëåùè I. ricinus) ìàòåðèàëà îïðåäåëÿëè ìåòîäîì ÏÖÐ ñ ãèáðèäèçàöèîííî-ôëþîðåñöåíòíîé äåòåêöèåé â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè ñ èñïîëüçîâàíèåì êîììåð÷åñêîé äèàãíîñòè÷åñêîé òåñò-ñèñòåìû «ÀìïëèÑåíñ TBEV, B. burgdorferi sl., A. phagocytophilum, E. chaffeensis/E. muris-FL» (Ðîññèÿ). Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Ïðè èññëåäîâàíèè 763 êëåùåé I. ricinus (131 ïóë) íà íîñèòåëüñòâî âîçáóäèòåëåé êëåùåâûõ èíôåêöèé ÷åëîâåêà (áîððåëèè, àíàïëàçìû, ýðëèõèè è êëåùåâîé ýíöåôàëèò (ÊÝ), ñîáðàííûõ â 20102011 ãã. ñ ðàñòèòåëüíîñòè íà òåððèòîðèè Áðåñòñêîé, Âèòåáñêîé, Ãðîäíåíñêîé, Ãîìåëüñêîé è Ìèíñêîé îáëàñòåé, óñòàíîâëåíî, ÷òî ÷àùå êëåùè ÿâëÿþòñÿ íîñèòåëÿìè áîððåëèé: B. Burgdorferi sl. âûÿâëåíû â 55 (42%) ïóëàõ êëåùåé, ÐÍÊ âèðóñà ÊÝ â 31 (24%) ïóëå, ÄÍÊ âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà ÷åëîâåêà (A. phagocytophilum) â 5 (3,8%).  4 ïðîáàõ êëåùåé, èññëåäîâàííûõ èíäèâèäóàëüíî, îáíàðóæåíû îäíîâðåìåííî îáà âîçáóäèòåëÿ (áîððåëèè è àíàïëàçìû). ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé  ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ íà íîñèòåëüñòâî âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà êëåùåé I. ricinus, ñîáðàííûõ â 2011 ã. ñ ðàñòèòåëüíîñòè íà òåððèòîðèè Ìèíñêîé îáëàñòè, ìåòîäîì ÏÖÐ ïðîàíàëèçèðîâàëè 154 êëåùà (19 ïóëîâ ïî 513 êëåùåé â ïóëå) èç Ìîëîäå÷íåíñêîãî, Ìèíñêîãî, Âèëåéñêîãî è Ñîëèãîðñêîãî ðàéîíîâ. Âûÿâëåíà öèðêóëÿöèÿ âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà â 2 ðàéîíàõ, íà òåððèòîðèè êîòîðûõ áûëè ñîáðàíû êëåùè. ÄÍÊ A. phagocytophillum (âîçáóäèòåëü ÃÀ×) îáíàðóæåíà â 2 ïóëàõ êëåùåé, ñîáðàííûõ íà òåððèòîðèè Ìîëîäå÷íåíñêîãî ðàéîíà (ëåñíîé ìàññèâ â ðàéîíå ÌÏÒÄ) è â 3 ïóëàõ êëåùåé, ñîáðàííûõ íà òåððèòîðèè Ìèíñêîãî ðàéîíà (ëåñíîé ìàññèâ Æäàíîâè÷è). Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ 104 ïðîá ñûâîðîòîê êðîâè ïàöèåíòîâ íà íàëè÷èå àíòèòåë ê âîçáóäèòåëÿì ËÁ è ÃÀ×, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â Ãîðîäñêóþ êëèíè÷åñêóþ èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó Ìèíñêà, ÐÍÏÖ íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè, à òàêæå îáðàòèâøèõñÿ â ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè ïî ïîâîäó ïðèñàñûâàíèÿ êëåùà ïîêàçàëè äîñòàòî÷íî âûñîêèé óðîâåíü àíòèòåë ê âîçáóäèòåëþ ÃÀ× 9,3%. Ñðåäè íèõ áûëî 10% ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ôîðìîé èíôåêöèè, ïðîòåêàþùåé ñ ïîðàæåíèåì íåðâíîé ñèñòåìû, êîòîðûå â àíàìíåçå îòìå÷àëè ïðèñàñûâàíèå êëåùåé; 14,7% ñ ëèõîðàäêîé, èìåâøèå â àíàìíåçå ïðèñàñûâàíèå êëåùà è äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûå òèòðû àíòèòåë ïðè èññëåäîâàíèè ìåòîäîì ÍÐÈÔ. Òàêèì îáðàçîì, ñ ïîìîùüþ ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàíî íàëè÷èå öèðêóëÿöèè âîçáóäèòåëÿ àíàïëàçìîçà â ïðèðîäíûõ î÷àãàõ íà òåððèòîðèè Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü. Âûÿâëåíèå äîñòàòî÷íî âûñîêîãî óðîâíÿ àíòèòåë ê âîçáóäèòåëþ ÃÀ× ó ïàöèåíòîâ, îòìå÷àâøèõ ïðèñàñûâàíèå êëåùà, òàêæå ñâèäåòåëüñòâóåò î âñòðå÷å â ïðîøëîì ñ âîçáóäèòåëåì àíàïëàçìîçà. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðîâåëè ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ñûâîðîòîê êðîâè ïàöèåíòîâ ñ äèàãíîçîì ËÁ íà íàëè÷èå àíòèòåë ê âîçáóäèòåëþ ÃÀ× ìåòîäîì ÈÔÀ. Óñòàíîâëåíî íàëè÷èå àíòèòåë ó 7 ïàöèåíòîâ. Ó 1 ïàöèåíòà âûÿâëåíû òîëüêî IgM ê âîçáóäèòåëþ ÃÀ×.  ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì àíàìíåçå îòìå÷àëîñü äâóõêðàòíîå ïðèñàñûâàíèå êëåùåé â òå÷åíèå îäíîãî ìåñÿöà ñ èíòåðâàëîì â 2 íåä. Îñíîâíûå æàëîáû: ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, ñîíëèâîñòü, äèàðåÿ â òå÷åíèå ñóòîê. Ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå îòìå÷àëàñü áîëåçíåííîñòü ïîä÷åëþñòíûõ ëèìôîóçëîâ è áîëåçíåííîñòü â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå ïîêàçàëè ïàëî÷êîÿäåðíûé ñäâèã âëåâî è íåçíà÷èòåëüíóþ ëåéêîïåíèþ äî 3,9×109/ë, íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè òðàíñàìèíàç è îòðèöàòåëüíûé ÑÐÁ. Ïàöèåíò ïîëó÷àë ëå÷åíèå äîêñèöèêëèíîì è áûë âûïèñàí ñ äèàãíîçîì êëåùåâîãî áîððåëèîçà áåçýðèòåìíîé ôîðìû. Ó 2 ïàöèåíòîâ ïðè ñåðîëîãè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè îáíàðóæåíû êàê IgM, òàê è IgG. Ó îäíîãî îòìå÷àëèñü æàëîáû íà òåìïåðàòóðó äî 39°Ñ è áîëü â ïàõîâîé îáëàñòè. Îáúåêòèâíî íà êîæå â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè èìåëàñü ýðèòåìà è óâåëè÷åííûé áîëåçíåííûé ëèìôîóçåë.  àíàëèçå êðîâè âûÿâëåí ëèìôîöèòîç 21 è ïðåîáëàäàíèå ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïàöèåíòà: áîëåçíü Ëàéìà, ýðèòåìíàÿ ôîðìà. Âòîðîé ïàöèåíò ïîñòóïèë â ñòàäèè ïîçäíåé äèññåìèíàöèè áîððåëèîçà ñ æàëîáàìè íà ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, áîëè â ìåëêèõ ñóñòàâàõ êèñòåé, ñíèæåíèå ïàìÿòè è ýêçàíòåìó íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ëåâîé êèñòè ñ øåëóøåíèåì.  àíàìíåçå óêóñ êëåùà 2 ãîäà íàçàä è 2-íåäåëüíûé êóðñ àíòèáèîòèêîòåðàïèè.  êðîâè âûÿâëåí ëèìôîöèòîç è àíèçîöèòîç â âèäå ìèêðîöèòîâ, ñíèæåíî ñîäåðæàíèå æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè. Ó 4 ïàöèåíòîâ îïðåäåëÿëèñü òîëüêî IgG. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ó 2 ïàöèåíòîâ õàðàêòåðèçîâàëàñü îñòðûì íà÷àëîì â âèäå ëèõîðàäêè, ãîëîâíîé áîëè è ñëàáîñòè. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ îòìå÷àëèñü íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû â âèäå ïàðåñòåçèé, íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè (øàòêîñòü) ïðè õîäüáå äî îãðàíè÷åíèÿ ïåðåäâèæåíèÿ, ñëàáîñòè è ñíèæåíèÿ ìûøå÷íîé ñèëû. Ñðåäè íèõ ó 2 ïàöèåíòîâ ðàçâèëèñü ýíöåôàëîìèåëîïîëèíåâðèòû. Òàêèì îáðàçîì, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîìèìî ìèãðèðóþùåé ýðèòåìû, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ çîëîòûì ñòàíäàðòîì ïðè äèàãíîñòèêå I ñòàäèè ËÁ, áûëà ðàçíîîáðàçíà è âêëþ÷àëà êàê îáùåèíôåêöèîííûå ñèìïòîìû (ëèõîðàäêà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, òîøíîòà, ãîëîâîêðóæåíèå, íåäîìîãàíèå), òàê è ñèìïòîìû, óêàçûâàþùèå íà ïîðàæåíèå îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà è íåðâíîé ñèñòåìû. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ äèàãíîç ËÁ áûë ïîäòâåðæäåí îáíàðóæåíèåì IgM ê ËÁ ñ ïîìîùüþ ÍÐÈÔ ëèáî óâåëè÷åíèåì ñîäåðæàíèÿ IgG, ìåòîäàìè èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà è èììóíîáëîòòèíãà. Îòìå÷àëèñü èçìåíåíèÿ, êîòîðûå íå íàáëþäàþòñÿ ïðè ÃÀ×: â îáùåì àíàëèçå êðîâè àíèçîöèòîç ýðèòðîöèòîâ (ìèêðîöèòîç); â áèîõèìè÷åñêîì óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè. Î ñíèæåíèè óðîâíÿ æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè ïðè àíàïëàçìîçå óêàçûâàëîñü ïðè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ ÃÀ× â Ñëîâåíèè [7]. Íà ÃÀ× è ñìåøàííûå èíôåêöèè òàêæå óêàçûâàþò è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, êîòîðûå âûÿâèëè íàëè÷èå IgM ê A. phagocytophilium íà ôîíå ðàçâèâàþùåãîñÿ ËÁ, ÷òî è ïðèâåëî ê ðàçâèòèþ áîëåå òÿæåëîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû â 3 ñëó÷àÿõ. Ïîçäíèå àíòèòåëà IgG ê A. phagocytophilium âûÿâëåíû ó 1 ïàöèåíòà ñî ñòàäèåé ìèãðèðóþùåé ýðèòåìû è ó 2 ñî II è III ñòàäèÿìè ËÁ. Ýòî îáúÿñíÿåò èíôèöèðîâàíèå âîçáóäèòåëåì ÃÀ× äî çàðàæåíèÿ áîððåëèÿìè è áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ó ïîñëåäíèõ 2 ïàöèåíòîâ ðàçâèëñÿ íåéðîáîððåëèîç, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ õðîíè÷åñêîãî ËÁ, êîãäà àãåíò çàïóñêàåò äåìèåëèíèçèðóþùèé ïðîöåññ. Ó 2 ïàöèåíòîâ ìåòîäîì ÏÖÐ âûäåëåíà ÄÍÊ A. phagocytophilium. Ï à ö è å í ò ê à Ê., 38 ëåò. Ïîñòóïèëà 21.11.11 ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ çíà÷åíèé, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ìûøöàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïîñëàáëåíèå ñòóëà äî 13 ðàç â ñóòêè.  àíàìíåçå îòìå÷åíû ñóáôåáðèëèòåò äî 37,237,5°Ñ, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü âîçíèêøèå ïîñëå ïåðåíåñåííîé âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè è ñîõðàíÿþùèåñÿ íà ïðî- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 22 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé òÿæåíèè ïîñëåäíèõ 12 ìåñ. Çà íåñêîëüêî äíåé äî ïîñòóïëåíèÿ â ÃÊÈÁ ïîÿâèëñÿ êàøåëü, ïî ïîâîäó ÷åãî åé áûë íàçíà÷åí àíòèáèîòèê. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ðàáîòàåò â ëåñíîé çîíå, ïåðèîäè÷åñêè ñíèìàëà ñ ñåáÿ êëåùåé, â òîì ÷èñëå â ìåñÿö, ïðåäøåñòâóþùèé òåêóùåìó çàáîëåâàíèþ. Ïðîôèëàêòè÷åñêè àíòèáèîòèêè ïîñëå óäàëåíèÿ êëåùà íå ïðèíèìàëà.  àíàìíåçå æèçíè ãðèïï, ÷àñòûå ÎÐÂÈ â îñåííåå âðåìÿ, ïíåâìîíèÿ. Ïðè ïîñòóïëåíèè: â ñîçíàíèè, êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ìûøå÷íàÿ è êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà â íîðìå, òåìïåðàòóðà 37,2°Ñ, ïóëüñ 80 óä./ìèí, ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò., òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðàíèöû íå ðàñøèðåíû, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 1,0 ñì. Äèóðåç â íîðìå. Æèäêèé ñòóë 1 2 ðàçà â ñóòêè. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ áåç îñîáåííîñòåé. Îáùèé àíàëèç êðîâè: ýðèòðîöèòû 4,31×1012/ë; ëåéêîöèòû 6,2×109/ë; ýîçèíîôèëû 5%, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 10%, ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 57%, ëèìôîöèòû 24%, ìîíîöèòû 4%, ÑÎÝ 3 ìì/÷. Äðóãèå ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ (ÁÀÊ, ÎÀÌ, êîïðîãðàììà, ÈÔÀ íà êëåùåâîé ýíöåôàëèò, ýíòåðîâèðóñû, ïñèòòàêîç, ÂÈ×, ÐÏÃÀ íà èåðñèíèîç) è èíñòðóìåíòàëüíûå îáñëåäîâàíèÿ (ÝÊÃ, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ÔÃÄÑ) íå ïîêàçàëè ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé, çà èñêëþ÷åíèåì íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøåííîãî òèòðà íà èåðñèíèîç, êîòîðûé, âåðîÿòíî, áûë ñâÿçàí ñ ïåðåíåñåííûì ðàíåå çàáîëåâàíèåì. Ó÷èòûâàÿ ñåçîí ïîäúåìà çàáîëåâàåìîñòè êëåùåâûìè èíôåêöèÿìè, à òàêæå íåîäíîêðàòíûå ïðèñàñûâàíèÿ êëåùåé â àíàìíåçå, ïàöèåíòêå òàêæå áûë âûïîëíåí ÍÐÈÔ íà êëåùåâîé áîððåëèîç (òèòð 1:64). Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè ìåòîäîì ÏÖÐ â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè íà âîçáóäèòåëåé êëåùåâûõ èíôåêöèé îáíàðóæåíà ÄÍÊ A. phagocytophilum.  ñòàöèîíàðå ïàöèåíòêà ïîëó÷àëà ïàòîãåíåòè÷åñêóþ è ñèìïòîìàòè÷åñêóþ òåðàïèþ è áûëà âûïèñàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Äàííûå ÏÖÐ-èññëåäîâàíèÿ (âûÿâëåíà ÄÍÊ A. phagocytophilum) áûëè ïîëó÷åíû ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà. Òàêèì îáðàçîì, â äàííîì ñëó÷àå èìåëñÿ óáåäèòåëüíûé ýïèäàíàìíåç ðàáîòà â ëåñíîé çîíå, ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñàñûâàíèÿ êëåùåé ïðè îòñóòñòâèè ïîñòýêñïîçèöèîííîé àíòèáàêòåðèàëüíîé ïðîôèëàêòèêè, à òàêæå ñóáúåêòèâíûå (ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, ìèàëãèè, íåâûðàæåííàÿ äèàðåÿ) è îáúåêòèâíûå (ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà) ïðîÿâëåíèÿ, êîòîðûå õàðàêòåðíû äëÿ ÃÀ×.  òî æå âðåìÿ, íåñìîòðÿ íà äåòåêöèþ âîçáóäèòåëÿ ìåòîäîì ÏÖÐ â êðîâè, íå îáíàðóæåíû òèïè÷íûå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ãåìîãðàììå (ëåéêîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ), à çàáîëåâàíèå ïðîòåêàëî â ëåãêîé ôîðìå è ðàçðåøèëîñü áåç ýòèîòðîïíîé òåðàïèè, ÷òî ìîæåò óêàçûâàòü íà åãî äîñòàòî÷íî áëàãîïðèÿòíîå ñóáêëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ó äàííîé ïàöèåíòêè. Ó÷èòûâàÿ ðàçíîîáðàçèå ïàòîãåíîâ, ïåðåäàþùèõñÿ ñ ïðèñàñûâàíèåì êëåùåé, âûçûâàþùèõ ìàëîäèôôåðåíöèðóåìûå êëèíè÷åñêè ãðèïïîïîäîáíûå çàáîëåâàíèÿ, èñïîëü- çîâàíèå ìåòîäîâ ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ïîçâîëÿåò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñâîåâðåìåííî óòî÷íèòü ýòèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç. Ï à ö è å í ò ê à Á., 31 ãîä. Ïîñòóïèëà 10.07.2013 ñ æàëîáàìè íà ãîëîâíóþ áîëü, áîëü â øåéíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, ÷óâñòâî ñêîâàííîñòè â øåå, ïëå÷àõ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,437,5°Ñ. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé 3 íåä, êîãäà ïîÿâèëèñü áîëè â øåéíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Ïðèíèìàëà íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà (äèêëîáåðë), êîòîðûå ýôôåêòà íå äàëè. ×åðåç 1,5 íåä ïîÿâèëèñü ãîëîâíûå áîëè, ðâîòà è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,5°Ñ. Ñ 05.07.13 ïî 09.07.13 íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â Êîïûëüñêîé ÖÐÁ è áûëà âûïèñàíà áåç óëó÷øåíèÿ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ïðîæèâàëà â ÷àñòíîì äîìå â ã. Êîïûëü. Îòìå÷àåò óêóñû êëåùåé â 2011, 2012 ãã. Àíàìíåç æèçíè: ÎÐÇ, îñòåîõîíäðîç øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ïðè ïîñòóïëåíèè: ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé, ìûøå÷íàÿ è êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç îòêëîíåíèé îò íîðìû, òåìïåðàòóðà 36°Ñ, ïóëüñ 70 óä./ìèí, ÀÄ 110/ 70 ìì ðò. ñò., òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèóðåç è ñòóë â íîðìå. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, îïóùåíèå ëåâîãî óãëà ðòà. ÝÊà îò 16.07.13 â íîðìå. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 11.07.13: ëåéêîöèòû 6,5×109/ë, ýðèòðîöèòû 5,39×1012/ë, ãåìîãëîáèí 163 ã/ë, òðîìáîöèòû 263×109/ë; ñðåäè ëåéêîöèòîâ: ýîçèíîôèëû 1%, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 3%, ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 59%, ëèìôîöèòû 35%, ìîíîöèòû 2%, ÑÎÝ 8 ìì/÷. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ãëþêîçà, ÀËÒ, ÀÑÒ, ìî÷åâèíà, ÑÐÁ â ïðåäåëàõ íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé. Êðîâü íà ËÁ ìåòîäîì ÍÐÈÔ îò 11.07.13: ñóììàðíûå àíòèòåëà îòðèöàòåëüíû. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 11.07.13: áåç îñîáåííîñòåé. Èññëåäîâàíèå öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè îò 10.07.13: öâåò áåñöâåòíûé, ïðîçðà÷íûé, ð. Ïàíäè 2+, áåëîê 1,1 ã/ë, ãëþêîçà 2,8 ììîëü/ë, öèòîç 601×106/ë, â ò. ÷.: ìàêðîôàãè 1%, íåéòðîôèëû 3%, ëèìôîöèòû 96%; îò 22.07.13: öâåò áåñöâåòíûé, ïðîçðà÷íûé, ð. Ïàíäè ñëàáî ïîëîæèòåëüíàÿ, áåëîê 0,24 ã/ë, öèòîç 218×106/ë, â ò. ÷.: ëèìôîöèòû 100%. ÈÔÀ îò 11.07.13: ÖÌ IgM îòðèöàòåëüíî, ÂÏà IgM îòðèöàòåëüíî, IgG âûÿâëåíû, Ý IgM îòðèöàòåëüíî, ÂÊÝ IgM îòðèöàòåëüíî, IgG îòðèöàòåëüíî. Êðîâü íà ëåïòîñïèðîç îò 15.07.13 îòðèöàòåëüíî. Ïîñåâ ëèêâîðà íà ìèêðîôëîðó îò 10.07.13 îòðèöàòåëüíî. ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 10/2014 Ïðîáëåìû ýïèäåìèîëîãèè, ìèêðîáèîëîãèè è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ÏÖÐ ÖÑÆ îò 10.07.13: ÂÏÃ, ÂÝÁ, ÖÌÂ, ÂÇÂ, ÝÂ, ÂÊÝ, ÊÁ, ÌÝ× ãåíîì íå îáíàðóæåí; ÃÀ× ÄÍÊ âûÿâëåíà. ÏÖÐ ïëàçìû îò 11.07.13: ÂÏÃ, ÂÝÁ, ÖÌÂ, ÂÇÂ, ÝÂ, ÂÊÝ, ÊÁ, ÌÝ×, ÃÀ× ãåíîì íå îáíàðóæåí. Ëå÷åíèå: äîêñèöèêëèí, öåðåáðîëèçèí, àäàïòîë, ýìîêñèïèí, ïèðàöåçèí, äèàêàðá, ãëþêîçà, èíñóëèí. Ïîñòàâëåí äèàãíîç «àíàïëàçìîç, ìåíèíãåàëüíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè». Ïàöèåíòêà âûïèñàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Òàêèì îáðàçîì, âïåðâûå â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü âûÿâëåí è ïîäòâåðæäåí ëàáîðàòîðíûìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ ÃÀ×. Ïîêàçàíî, ÷òî ÃÀ× ìîæåò ïðîòåêàòü êàê â âèäå ìîíî-, òàê è ìèêñò-èíôåêöèè (ËÁ+ÃÀ×). Ïðè èññëåäîâàíèè ñûâîðîòîê êðîâè ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè àíòèòåëà ê ÃÀ× âûÿâëÿþòñÿ ÷àùå, ÷åì â êëåùàõ ïðè èññëåäîâàíèè ìåòîäîì ÏÖÐ. Ýòî óêàçûâàåò íà òî, ÷òî àíàïëàçìà èìååò áîëåå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå è çàðàæåííîñòü êëåùåé îòëè÷àåòñÿ â î÷àãàõ. ÃÀ× (êàê ìîíî-, òàê è ìèêñò-èíôåêöèÿ (ËÁ+ÃÀ×)) ìîæåò ïðîòåêàòü äîñòàòî÷íî ëåãêî â âèäå îáùåèíôåêöèîííîãî ñèíäðîìà ëèáî ñ âîâëå÷åíèåì ÖÍÑ â âèäå ñåðîçíîãî ìåíèíãèòà è îñëîæíÿåò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ËÁ â òîì ñëó÷àå, êîãäà èäåò ìàññèâíîå ðàçìíîæåíèå âîçáóäèòåëÿ â êëåòêàõ êðîâè. Ýòî ìîæíî îáúÿñíèòü ëèáî ïîçäíèì îáðàùåíèåì ïàöèåíòà çà ìåäïîìîùüþ, ëèáî ïîëó÷åíèåì áîëüøîé èíôèöèðóþùåé äîçû ïàòîãåíà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ]. Ðåæèì äîñòóïà: http:// www.cdc.gov/anaplasmosis/stats. 2. Van Dobbenburgh A., Van Dam A. P., Fikrig E. // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 12141216. 23 3. Parkins M. D. // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 2009. Vol. 20, ¹ 3. Ð. 100102. 4. Vogl U. M. // Wien. Med. Wochenschr. 2010. Bd 160, ¹ 34. S. 9193. 5. García J. C. // Ann. N. Y. Acad Sci. 2006. Vol. 1078. P. 545547. 6. Brouqui P., Bacellar F., Baranton G., et al. // Clin. Microbiol. Infect. 2004. Vol. 10. P. 11081132. 7. Lotric-Furlan S. // Wien. Klin. Wochenschr. 2006. Bd 118, ¹ 2122. S. 708713. Ïîñòóïèëà 08.07.14. HUMAN GRANULOCYTIC ANAPLASMOSIS DIAGNOSIS IN PATIENTS EXPOSED TO MITE INFECTION S. A. Drakina, L. V. Korbut, L. A. Anisko, N. S. Vereshchako, P. A. Semizhon, E. P. Scheslenok, N. V. Solovey, O. R. Knyazeva, V. V. Shcherba, A. G. Krasko, I. A. Karpov Objective. Human granulocytic anaplasmosis (HGA) diagnosis in patients exposed to mite infection and demonstrating clinical symptoms of mite infection was the purpose of the work. Materials and methods. Mites from the Republic of Belarus natural foci and patients clinical samples (plasma, cerebrospinal fluid, blood serum) were studied. Standard molecular-biologic, immunologic, and clinic-laboratory methods were used. Results. Diagnosis of human granulocytic anaplasmosis was verified clinically and by laboratory assays for the first time. When blood serum samples were studied using serological techniques HGA antibodies were detected more often than in mites studied using the PCR technique. It indicated about a wider anaplasma incidence and the mite infestation being different in various populations. Conclusion. HGA as a monoinfection and a mixed infection (LB+HGA) can have a rather mild course and the Lyme borreliosis can become complicated when the pathogens reproduce massively in blood cells. Key words: human granulocytic anaplasmosis, Lyme disease, indirect immunofluorescence, enzyme immunoassay, polymerase chain reaction, immunoglobulins M and G. Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: Äðàêèíà Ñâåòëàíà Àëåêñååâíà. Ðåñïóáëèêàíñêèé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè. 220114, ã. Ìèíñê, óë. Ôèëèìîíîâà, 23; ñë. òåë. (8-017) 267-32-67.
