Инструкции по заполнению заявления на

Инструкции по заполнению заявления на получение финансовой помощи
Программа финансовой помощи Northwell Health (Northwell Health Financial Assistance Program)
предназначена для поддержки пациентов, которые получили услуги, необходимые по медицинским
показаниям, но не имеют страховки или исчерпали сумму покрытия по конкретной услуге. Право на
участие в программе зависит от текущего дохода. Помощь предоставляется только лицам, доход
домохозяйства которых ниже указанного в следующей таблице:
Размер домохозяйства/семьи
1
2
3
4
5
6
Для каждого дополнительного
человека добавьте
Максимальный доход
домохозяйства (500 % от
федерального прожиточного
минимума)
$59 400
$80 100
$100 800
$121 500
$142 200
$162 900
$20 700
При заполнении заявления на получение финансовой помощи учтите следующее:

Заявление считается неполным, пока не получены все требуемые документы. Неполное
заявление не будет рассмотрено, и счета будут выставляться в прежнем порядке.

Требуемые документы — приложите копии чеков, справок о начислении заработной платы или
других документов, которые подтверждают все виды доходов, упоминаемых в вашем заявлении
на получение финансовой помощи. Кроме того, предоставьте копии всех счетов или
документальных подтверждений, которые, по вашему мнению, должны быть рассмотрены в
рамках вашего заявления. Учтите, что мы оставляем за собой право запросить дополнительную
документацию, связанную с активами пациентов, если доход домохозяйства составляет ниже
150 % от федерального прожиточного минимума.

После того как мы получим от вас заполненное заявление, можете игнорировать любые счета и
извещения, пока не получите письменное уведомление о статусе вашего заявления на получение
финансовой помощи.

Кандидаты на получение финансовой помощи должны в полной мере сотрудничать в подаче
заявлений на участие в любых государственных программах медицинского страхования
(например, Medicaid, Child Health Plus и т. д.), если в компании Northwell Health полагают, что
кандидаты имеют право на участие в таких программах.

Заявление необходимо отправить
по почте по следующему адресу:
Northwell Health
Financial Assistance Unit
PO Box 9001
Melville, NY 11747-9001
Для получения дополнительной информации звоните по тел. 1.800.995.5727
FA Cover Letter & Application Updated 2.2016/Russian
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОМОЩИ
Информация о заявителе:
_________________________________________
Имя и фамилия заявителя, родителя, опекуна
__________-_______-__________
Номер социального страхования
_____/_____/_____
Д/Р: Месяц День Год
________________
Предпочитаемый язык
_____________________________________________________
Домашний адрес заявителя
(_____) ______-__________
Моб., дом., раб. телефон
_____________________,
Город
(_____) ______-__________
Моб., дом., раб. телефон
__________
Штат
_______________
Индекс
______________________________________
Адрес эл. почты
Информация о пациенте:
_________________________________________
Имя пациента
Отношение пациента к заявителю:
__________-_______-__________
Номер социального страхования
Сам(а)
Супруг/партнер
Другое: ________________
Укажите
_____/_____/______
Д/Р: Месяц День Год
Родитель/законный опекун
Ребенок
УКАЖИТЕ УЧРЕЖДЕНИЕ NORTHWELL HEALTH, В КОТОРОМ У ПАЦИЕНТА ЕСТЬ НЕОПЛАЧЕННЫЕ СЧЕТА:
_______________________________________________________________________________________________________________________
Примерная дата обслуживания: ___________________
Номера счетов: __________________________________
Общий размер домохозяйства: перечислите иждивенцев, которые проживают в доме заявителя и за которых
заявитель несет финансовую ответственность. Отметьте подходящий пункт для каждого иждивенца.
Имя и фамилия
Возраст
Супруг/партнер
1. ___________________________________________
_____
2. ___________________________________________
_____
3. ___________________________________________
_____
4. ___________________________________________
_____
5. ___________________________________________
_____
FA Cover Letter & Application Updated 2.2016/Russian
Кем приходится
Родитель Ребенок
Другое
Общий валовый доход за последние 30 дней:
Источники дохода
Заявитель/пациент
Заработная плата
$
Выплаты социального
страхования
$
Пособие по безработице
$
Пособие по нетрудоспособности
$
Компенсационные выплаты
работникам
$
Алименты/пособие на ребенка
$
Дивиденды, проценты, доход от
аренды
$
Другое
$
Супруг/сожитель
$
Предоставьте копии
чеков, справок о
начислении
заработной платы
или других
документов, которые
подтверждают все
указанные доходы.
$
$
$
$
$
$
$
Я разрешаю представителю страховой компании связаться со мной для оказания помощи в подаче заявления на
участие в государственных программах медицинского страхования.
Лучшее время для связи:
Утро
День
Вечер
НЕ связывайтесь со мной
Выходной
Любое время
Я подтверждаю, что предоставленная информация и документация, а также данные ответы правдивы и точны. Если
я не оплачу уменьшенные или скорректированные суммы, ко мне будут применяться обычные процедуры
выставления счетов и сбора средств Northwell Health.
X________________________________________
Подпись заявителя/пациента
(родителя/законного опекуна для несовершеннолетнего ребенка)
________/________/__________
Дата
Отправьте заполненное заявление по адресу:
Northwell Health Financial Assistance Unit, P.O. Box 9001, Melville, NY 11747-9001
FA Cover Letter & Application Updated 2.2016/Russian