ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ XII Всернссийская маучмн-летндическая кнмферемция с леждумарндмыл участиел “СТАНДАРТЫ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ” Гелемджик, 17-19 лая 2015 г. Дексмедетомидин как внутривенный анестетик К.М. Лебединский Что такое анестетик, анальгетик, гипнотик? Эфир Хлороформ • Анальгетики: эфир, закись азота, циклопропан, ксенон, кетамин, … • Гипнотики: галогенсодержащие ИА, барбитураты, бензодиазепины, стероиды, пропофол, этомидат, … Дексмедетомидин зарегистрирован в России под торговым наименованием Дексдор (регистрационное удостоверение ЛП-001597 от 22.03.2012) 2-адренорецепторы http://www.aeronline.org/articles/2011/5/2/images/Ane sthEssaysRes_2011_5_2_128_94750_f4.jpg 2-адренорецепторы 2А/D – седация/гипноз и супраспинальная анальгезия – симпатолизис и нейропротекция – констрикция прекапилляров скелетных мышц – стимуляция синтеза и освобождения NO – ингибирование секреции инсулина 2B – анальгезия на спинальном уровне – констрикция мелких артерий и артериол – центральное подавление Т-регуляторной дрожи 2C – снижение секреции адреналина надпочечниками – модуляция когнитивных процессов – модуляция настроения и двигательной активности – стимуляция синтеза и освобождения NO МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Clonidine (Клофелин) • • • • • • Первый селективный α2-агонист Внедрен впервые как капли для носа… Антигипертензивный препарат Криминальное средство Клофелин-фентаниловая аналгезия Используется интратекально Дексмедетомидин (Precedex, Дексдор) • • • • • • • • • S-медетомидин (FDA = 1999) Агонист α2-АР, сродство в 8 раз выше, чем у клонидина α2 : α1 = 1620:1, а у клонидина – 220:1 T1/2α = 6 мин, Т1/2β = 2 часа Vdss = 118 л Связан с белком плазмы на 94% Биодоступность: в/м 70%, буккально 80%, per os 16-20% Метаболизм - 100% в печени, метаболиты неактивны 95% их выводится с мочой ЭФФЕКТЫ ДЕКСМЕДЕТОМИДИНА • • • • • • • • • • Локализация: locus coeruleus и substantia gelatinosa… Седация, анксиолизис, анальгезия Брадикардия и гипотензия Снижение секреции ЖКТ (слюна и ниже) Подавление моторики ЖКТ Подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Повышение скорости клубочковой фильтрации Повышение экскреции Na+ и воды Снижение внутриглазного давления Снижение секреции инсулина Достоинства дексмедетомидина • • • • • • Нет угнетения дыхания Снижает потребность в гипнотиках Снижает потребность в анальгетиках Контроль АД без «реактивной» тахикардии Снижает потребность в кислороде (VO2) Снижает частоту дрожи (shivering) Дексмедетомидин vs фентанил? (Prof. Mridul Panditrao, Bahamas) • • • • • • • Амбулаторные гинекологические вмешательства Две группы по 10 женщин, 18-65 лет, ASA I-II Премедикация – гликопирролат 0,2 мг в/в Группа А: дексмедетомидин 1 мкг/кг за 10 мин до индукции Группа Б: фентанил 1 мгк/кг за 10 мин до индукции Индукция – пропофол 2 мг/кг, титровали до засыпания Поддержание – изофлуран 0,6-0,8% в N2O+O2 2:1 Дексмедетомидин vs фентанил? (Prof. Mridul Panditrao, Bahamas) Дексмедетомидин vs фентанил? (Prof. Mridul Panditrao, Bahamas) ДОЗИРОВАНИЕ ДЕКСМЕДЕТОМИДИНА • Нагрузочная доза 0,5…6 мкг/кг за 10 мин • Поддержание 0,1-1 (ср. 0,3) мкг/кг·ч по эффекту (шкалы!!!) • Титровка 0,1 мкг/кг·ч ! • Контроль АД и ЧСС! Очень субъективные впечатления… • Пациентки пластических хирургов, N = 30 • Глубокая подтяжка лица (SMAS), маммо- и абдоминопластика • Индукция – пропофол и фентанил • Интубация трахеи и ИВЛ с контролем капнограммы • Поддержание – севофлуран до 2 об% + дексдор 0,10,5 мкг/кг·ч • Не было гипотензии, тахи- и брадикардии • Хорошая постуральная регулировка АД! • Хорошее настроение после пробуждения • Довольны пациентки, довольны хирурги… Пример расчета • Пациентка весом 65 кг без противопоказаний • Дексдор содержит 100 мкг/мл • 2 мл/48 мл изотонического р-ра = 4 мкг/мл • Нагрузочная доза 1 мкг/кг = 16 мл за 10 мин • Поддержание 0,3 мкг/кг·ч = 5 мл/ч • Титровка 1,6 мл/ч • Не допускать болюсного введения!!! Опыт ветеринарии… •http://i.telegraph.co.uk/multimedia/archive/01368/robo_croc460_1368742c.j Атипамезол (Antisedane) • • • • • • • • Атипамезола гидрохлорид (1989) Селективный антагонист α2-адренорецепторов Полный антидот клонидина и его аналогов Пик эффекта развивается через 10-15 минут Т1/2 = 1,5-2 часа Возможны беспокойство, тремор, тахикардия… Зарегистрирован в РФ для ветеринарных целей У людей исследовался при паркинсонизме Практические выводы • Дексмедетомидин – отличный седатик, но… • Истинный анестетик = анальгетик + гипнотик • Удобен из-за слабых вегетативных эффектов • Обладает выгодным последействием • Передозировка относительно безопасна, но • При условии хорошего мониторинга!!! • Не допускать болюсного введения!!! Вопросы?... www.vanevski.com