Особенности обмена кальция и фосфора у детей раннего

Âåñòíèê ÄÂÎ ÐÀÍ. 2006. ¹ 2
Ò.Ã.ÂÀÑÈËÜÅÂÀ, Å.À.ÊÎ×ÅÒÊÎÂÀ
Îñîáåííîñòè îáìåíà
êàëüöèÿ è ôîñôîðà
ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà
 íàñòîÿùåì îáçîðå ñèñòåìàòèçèðîâàíû ïîñëåäíèå äîñòèæåíèÿ â èçó÷åíèè ìåõàíèçìîâ ìåòàáîëè÷åñêèõ
îñòåîïàòèé ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Îáñóæäàþòñÿ ýòèîëîãèÿ, ôàêòîðû ðèñêà, äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè,
à òàêæå ñïîñîáû ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ýòèõ íàðóøåíèé.
Features of the calcium and phosphorus metabolisms in children of early age. T.G.VASILYEVA (Regional
Center for Motherhood and Childhood Protection, Vladivostok), Å.À.ÊOCHETKOVA (Vladivostok State Medical
University).
In the present review recent achievements in studying the mechanisms of metabolic osteopaties in children of early
age are systematized. Etiology, risk factors, diagnostic criteria, as well as ways of preventive maintenance and treatment
of these disorders are discussed.
Âî âñåõ ñòðàíàõ ìèðà ïðîèñõîäèò íåóêëîííûé ðîñò çàáîëåâàíèé, îáóñëîâëåííûõ íàðóøåíèåì êàëüöèé-ôîñôîðíîãî îáìåíà.  ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî êàñàåòñÿ ïàòîëîãèè
êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû îòðàæàåò òîò ôàêò, ÷òî ÂÎÇ îáúÿâèëà
2000–2010 ãã. «äåêàäîé áîðüáû ñ çàáîëåâàíèÿìè êîñòåé è ñóñòàâîâ» [7].
Èñòîêè øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè ëåæàò â äåòñêîì âîçðàñòå. Íèçêàÿ
ìèíåðàëüíàÿ ïëîòíîñòü êîñòíîé òêàíè ðåãèñòðèðóåòñÿ ó 29–59%, à çàìåäëåíèå òåìïîâ ñîçðåâàíèÿ ñêåëåòà – ó 70% øêîëüíèêîâ [9].  ñòðóêòóðå çàáîëåâàíèé êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ íàðóøåíèÿ îñàíêè ñîñòàâëÿþò 51,3%, ïëîñêîñòîïèå – 34,2, ñêîëèîç – 11,2, îñòåîõîíäðîç – 3,4%. Êðèòè÷åñêèìè ýòàïàìè äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ãåíåòè÷åñêè
çàïðîãðàììèðîâàííîãî ïèêà êîñòíîé ìàññû ÿâëÿþòñÿ ïåðâûå òðè ãîäà æèçíè ðåáåíêà è
ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ.
Ñîñòîÿíèå êîñòíîé òêàíè – ïîêàçàòåëü, îòðàæàþùèé êà÷åñòâî îáùåãî ðàçâèòèÿ ðåáåíêà, åãî ôóíêöèîíàëüíûé ñòàòóñ, óðîâåíü îáùåãî çäîðîâüÿ. Íåñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà
ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé êîñòè ïðèâîäèò ê íåîáðàòèìûì èçìåíåíèÿì ñêåëåòà, þíîøåñêîìó îñòåîïîðîçó, ñêîëèîçó. Ìåæäó òåì, ïî ðåçóëüòàòàì îïðîñîâ, âûïîëíåííûõ â ÑØÀ,
çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü âðà÷åé íå çíàåò î ðàñïðîñòðàíåííîñòè, ôàêòîðàõ ðèñêà, ìåòîäàõ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ äàííîé êàòåãîðèè çàáîëåâàíèé [18]. Ïðèìîðñêèé êðàé ïî óðîâíþ
îáùåé è ïåðâè÷íîé çàáîëåâàåìîñòè àðòðèòàìè äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ÷èòàåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíûì ðåãèîíîì. Ñèñòåìíàÿ ðàçðàáîòêà äàííîé ïðîáëåìû â êðàå òîëüêî íà÷èíàåòñÿ.
Êîñòíûé ðîñò
Ìåòàáîëèçì êîñòè õàðàêòåðèçóåòñÿ äâóìÿ ðàçíîíàïðàâëåííûìè ïðîöåññàìè:
ôîðìèðîâàíèåì íîâîé êîñòíîé òêàíè îñòåîáëàñòàìè è ðåçîðáöèåé (ðàçðóøåíèåì) ñòàðîé
ÂÀÑÈËÜÅÂÀ Òàòüÿíà Ãåííàäüåâíà – êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê (Êðàåâîé êëèíè÷åñêèé öåíòð îõðàíû ìàòåðèíñòâà è äåòñòâà, Âëàäèâîñòîê), ÊÎ×ÅÒÊÎÂÀ Åâãåíèÿ Àíàòîëüåâíà – äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê (Âëàäèâîñòîêñêèé
ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò).
91
êîñòíîé òêàíè îñòåîêëàñòàìè. Ðåìîäåëèðîâàíèå êîñòè íà÷èíàåòñÿ âíóòðèóòðîáíî [7, 13] è
ïðîäîëæàåòñÿ íåïðåðûâíî â òå÷åíèå âñåé æèçíè [9].  äåòñêîì âîçðàñòå ïàðàëëåëüíî ñ
ðåìîäåëèðîâàíèåì ïðîèñõîäèò ëèíåéíûé ðîñò êîñòåé, ò.å. îáðàçîâàíèå íîâûõ êîñòíûõ åäèíèö. Óäëèíåíèå êîñòè îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò ïëîùàäêè ðîñòîâîãî õðÿùà, à åå ðàñøèðåíèå
– ïóòåì ìèíåðàëèçàöèè ñêåëåòà. Êîñòíûé áàëàíñ â êàæäîì öèêëå äàííîãî ïðîöåññà îñòàåòñÿ ïîëîæèòåëüíûì. Â ïåðâûå ìåñÿöû è ãîäû æèçíè íàðÿäó ñ èíòåíñèâíûì ðîñòîì ñêåëåòà
íàáëþäàåòñÿ ìíîãîêðàòíàÿ ïåðåñòðîéêà ñòðóêòóðû êîñòíîé òêàíè.
Ìåæäó ïåðâûì è âòîðûì ìåñÿöåì âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ ïëîä óâåëè÷èâàåòñÿ â äëèíó
ïî÷òè â òðè ðàçà.  òå÷åíèå ÷åòûðåõ êâàðòàëîâ ïåðâîãî ãîäà æèçíè ðåáåíêà ïðèðîñò äëèíû
òåëà êàæäûé ìåñÿö ñîñòàâëÿåò ñîîòâåòñòâåííî 3, 2,5, 1,5–2 è 1 ñì. Ñóììàðíûé ðîñò çà
ïåðâûé ãîä æèçíè ðàâåí ïðèìåðíî 25, âòîðîé – 12–13, òðåòèé – 7–8 ñì. Â ïîñëåäóþùåì
ñêîðîñòü ðîñòà ñòàáèëèçèðóåòñÿ íà óðîâíå 5–6 ñì â ãîä [5].
Âûñîêèå òåìïû ðîñòà è îäíîâðåìåííîå èíòåíñèâíîå ãèñòîëîãè÷åñêîå ðåìîäåëèðîâàíèå äåëàþò êîñòíóþ òêàíü ðåáåíêà ÷óâñòâèòåëüíîé ê íåáëàãîïðèÿòíûì âîçäåéñòâèÿì. Ó äåòåé ïåðâûõ ëåò æèçíè íàðóøåíèÿ çàêëþ÷àþòñÿ â óìåíüøåíèè ïëîòíîñòè è òâåðäîñòè êîñòíîé òêàíè, ÷òî âåäåò ê óâåëè÷åíèþ ãèáêîñòè êîñòåé, ñêëîííîñòè èõ ê äåôîðìàöèÿì [2].
Êîñòíàÿ òêàíü âûïîëíÿåò íå òîëüêî îïîðíóþ, íî è ìåòàáîëè÷åñêóþ ôóíêöèþ, ó÷àñòâóÿ
â ðåãóëÿöèè îáìåíà Ñà è Ð. Íà äîëþ ìèíåðàëüíûõ êîìïîíåíòîâ ïðèõîäèòñÿ 60–70% îò
îáùåé ìàññû çðåëîé êîñòè. Êîðòèêàëüíàÿ êîñòü íà 80–90%, à òðàáåêóëÿðíàÿ íà 15–20%
êàëüöèôèöèðîâàíû [3]. Îöåíêà óðîâíÿ ìåòàáîëèçìà Ñà è Ð â ïîâñåäíåâíîé êëèíè÷åñêîé
ïðàêòèêå ïðîèçâîäèòñÿ ïî èõ êîíöåíòðàöèè â êðîâè. Â íîðìå ó äåòåé êîíöåíòðàöèÿ îáùåãî
êàëüöèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 2,3–2,8, à íåîðãàíè÷åñêîãî ôîñôîðà –
1,3–1,8 ììîëü/ë. Áîëåå 90% Ñà è 70% Ð íàõîäèòñÿ â êîñòÿõ â âèäå íåîðãàíè÷åñêèõ ñîëåé
[4]. Èîíèçèðîâàííûå (àêòèâíûå) ôîðìû Ñà è Ð ñîñòàâëÿþò ñîîòâåòñòâåííî 50 è 55%, ñâÿçàííûå ñ áåëêàìè (ïðåèìóùåñòâåííî ñ àëüáóìèíîì) – 30 è 10%, îðãàíè÷åñêèé Ñà â âèäå
êîìïëåêñà ñ ëàêòàòîì, áèêàðáîíàòîì, ôîñôàòîì, ñóëüôàòîì – 20% , à Ð, ñâÿçàííûé ñ êîìïëåêñîíàìè (íàòðèåì, êàëüöèåì, ìàãíèåì), – 35% [7, 11, 13]. Â êîñòíîé òêàíè Ñà ïðèñóòñòâóåò â ñîåäèíåíèè ñ ôîñôàòîì â âèäå îêñèàïàòèòà, îòêóäà îí ìîæåò áûòü ìîáèëèçîâàí âî
âíå- è âíóòðèêëåòî÷íóþ æèäêîñòü.
Ðåãóëÿöèÿ îáìåíà êàëüöèÿ è ôîñôîðà
Îñíîâíûìè ðåãóëÿòîðàìè îáìåíà Ñà â îðãàíèçìå ÿâëÿþòñÿ ïàðàòèðåîèäíûé ãîðìîí (ÏÒÃ), êàëüöèòðèîë (àêòèâíàÿ ôîðìà âèòàìèíà D – 1,25(ÎÍ)2DÇ) è êàëüöèòîíèí. ÏÒÃ
è âèòàìèí D îêàçûâàþò íà îáìåí Ñà àêòèâèðóþùåå, à êàëüöèòîíèí – èíãèáèðóþùåå äåéñòâèå. Êîíöåíòðàöèÿ Ñà â ïëàçìå êðîâè ïîääåðæèâàåòñÿ ñ âûñîêîé òî÷íîñòüþ. Ïðè èçìåíåíèè åå íà 1% âñÿ ñèñòåìà, ðåãóëèðóþùàÿ êàëüöèé-ôîñôîðíûé îáìåí, àêòèâèçèðóåòñÿ,
÷òîáû âîññòàíîâèòü íîðìàëüíûé ãîìåîñòàç. Ãèïîêàëüöèåìèÿ íåìåäëåííî ñòèìóëèðóåò ñèíòåç ÏÒÃ, êîòîðûé óñèëèâàåò âûâåäåíèå Ñà èç êîñòíîé òêàíè â êðîâü è ðåçîðáöèþ Ñà èç
êëóáî÷êîâîãî ôèëüòðàòà. Êðîìå òîãî, ïîä åãî âëèÿíèåì óìåíüøàåòñÿ ðåàáñîðáöèÿ Ð â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ è óñêîðÿåòñÿ áèîñèíòåç êàëüöèòðèîëà â ïî÷êàõ [3, 10, 21]. Ïàðàëëåëüíî
ÏÒà ñòèìóëèðóåò îáðàçîâàíèå îñòåîêëàñòîâ è èõ ïðîëèôåðàöèþ, âûçûâàåò óâåëè÷åíèå â
îñòåîêëàñòàõ âíóòðèêëåòî÷íîãî Ñà, èíãèáèðóåò ñèíòåç êîëëàãåíà, îñòåîêàëüöèíà, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû. ÏÒà – ôàêòîð áûñòðîãî ðåàãèðîâàíèÿ íà óãðîæàþùóþ ãèïîêàëüöèåìèþ.
Ïðè âûðàæåííîì äåôèöèòå Ñà íà ýíäîñòàëüíî-òðàáåêóëÿðíîé ïîâåðõíîñòè ïîñðåäñòâîì
ÏÒà ñòèìóëèðóåòñÿ ðåçîðáöèÿ êîñòè äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî óðîâíÿ èîíèçèðîâàííîãî Ñà âî âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè. Âûñîêèé óðîâåíü ÏÒà ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ
êîíöåíòðàöèè Ð â ýêñòðàöåëëþëÿðíîé æèäêîñòè, â ðåçóëüòàòå ýòîãî èíãèáèðóåòñÿ ìèíåðàëèçàöèÿ ìàòðèêñà è ðàçâèâàþòñÿ ðàõèòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîñòåé ïðè íîðìàëüíîì óðîâíå
âèòàìèíà D [7, 13].
92
Ãîìåîñòàòè÷åñêîå äåéñòâèå âèòàìèíà D òàêæå íàïðàâëåíî íà âîññòàíîâëåíèå ñíèæåííîãî óðîâíÿ Ñà â êðîâè, íî â ñðàâíåíèè ñ ÏÒà îíî ðåàëèçóåòñÿ ìåäëåííåå. Âèòàìèí D
ïîñòóïàåò â îðãàíèçì äâóìÿ ïóòÿìè: ÷åðåç êîæó, ãäå ñèíòåçèðóåòñÿ ïîä âëèÿíèåì óëüòðàôèîëåòîâîãî îáëó÷åíèÿ â õîëåêàëüöèôåðîë (D3), è ÷åðåç æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò â âèäå
ýðãîêàëüöèôåðîëà (D2), ñîäåðæàùåãîñÿ â ïèùå. Â îðãàíèçìå â ðåçóëüòàòå ôåðìåíòíîãî
ãèäðîêñèëèðîâàíèÿ ïðîèñõîäèò îáðàçîâàíèå àêòèâíîãî ìåòàáîëèòà âèòàìèíà D-êàëüöèòðèîëà, êîòîðûé ÷åðåç äåéñòâèå íà òêàíåâûå è êëåòî÷íûå VDR-ðåöåïòîðû ó÷àñòâóåò â ðåãóëÿöèè êàëüöèé-ôîñôîðíîãî îáìåíà. Îñíîâíîé ôóíêöèåé êàëüöèòðèîëà ÿâëÿåòñÿ àêòèâàöèÿ
àáñîðáöèè Ñà â êèøå÷íèêå è åãî òðàíñïîðòèðîâêè â ìåæêëåòî÷íóþ æèäêîñòü [21]. Ìåõàíèçì ýòîãî ýôôåêòà ñîñòîèò â èíäóêöèè ñèíòåçà Ñà-ñâÿçûâàþùåãî ïðîòåèíà ýíòåðîöèòàìè. Êðîìå òîãî, âèòàìèí D îêàçûâàåò íà êîñòü àíàáîëè÷åñêîå äåéñòâèå, ñòèìóëèðóÿ âñàñûâàíèå ôîñôàòîâ, ÷åì ñïîñîáñòâóåò ñîçðåâàíèþ ìàòðèêñà è åãî ìèíåðàëèçàöèè.
 óñëîâèÿõ ãèïîêàëüöèåìèè âèòàìèí D âðåìåííî óâåëè÷èâàåò ðåçîðáöèþ êîñòíîé òêàíè, àêòèâèçèðóÿ îáðàçîâàíèå îñòåîêëàñòîâ èç ãåìîïîýòè÷åñêèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ è óñèëèâàÿ èõ äèôôåðåíöèðîâêó. Îí ñïîñîáñòâóåò âñàñûâàíèþ Ñà â êèøå÷íèêå è åãî ðåàáñîðáöèè â ïî÷êàõ, ïîâûøàÿ òåì ñàìûì óðîâåíü Ñà â êðîâè. Ïðè íîðìîêàëüöèåìèè âèòàìèí D
àêòèâèðóåò äåÿòåëüíîñòü îñòåîáëàñòîâ è ñíèæàåò ðåçîðáöèþ êîñòíîé òêàíè. Êðîìå òîãî, àêòèâíûå ìåòàáîëèòû âèòàìèíà D ðåãóëèðóþò ñèíòåç òêàíåâûõ ôàêòîðîâ ðîñòà, êîëëàãåíà 1 è
ìàòðèêñíûõ áåëêîâ. Èçâåñòíî, ÷òî êàëüöèòðèîë âëèÿåò íà ðàçëè÷íûå âèäû îáìåíà, âîçäåéñòâóÿ íà ýêñïðåññèðóåìûå â òêàíÿõ è êëåòêàõ VDR-ðåöåïòîðû [17, 19]. Òàêèì îáðàçîì,
âèòàìèí D íå òîëüêî ðåãóëèðóåò êàëüöèåâûé ãîìåîñòàç, âàæíåéøåé ÷àñòüþ êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ êîñòíàÿ òêàíü êàê îñíîâíîå äåïî Ñà â îðãàíèçìå, íî è ñòèìóëèðóåò ïîñòîÿííî ïðîòåêàþùèå â íåé ïðîöåññû ôîðìèðîâàíèÿ è ðåçîðáöèè.
Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà, îñîáåííî íà ïåðâîì ãîäó æèçíè, ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ýêçîãåííûé ãèïîâèòàìèíîç D, ñâÿçàííûé ñ íåäîñòàòî÷íûì åãî ïîñòóïëåíèåì ñ ïèùåé. Íåðåäêî
äåôèöèò âèòàìèíà D îáóñëîâëåí íàðóøåíèÿìè ïðîöåññîâ îáðàçîâàíèÿ åãî àêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ [15].
Êàëüöèòîíèí (ïåïòèäíûé ãîðìîí, âûðàáàòûâàåìûé Ñ-êëåòêàìè ùèòîâèäíîé æåëåçû)
ÿâëÿåòñÿ íåïðÿìûì àíòàãîíèñòîì ÏÒÃ. Èçìåíåíèå ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó èõ ïðîäóêöèåé îáåñïå÷èâàåò áàëàíñ àêòèâèðóþùèõ è èíãèáèðóþùèõ ñòèìóëîâ, êîíòðîëèðóþùèõ óðîâåíü Ñà
â êðîâè è êîñòíîé òêàíè. Êàëüöèòîíèí ïîäàâëÿåò àêòèâíûé âûõîä Ñà èç êëåòîê, îáåñïå÷èâàåò åãî ïåðåõîä â íåèîíèçèðîâàííóþ ôîðìó, òîðìîçèò ïîñòóïëåíèå â êðîâü êàê ìèíåðàëüíûõ, òàê îðãàíè÷åñêèõ êîìïîíåíòîâ êîñòè. Ïîä åãî âëèÿíèåì ïðîèñõîäèò óãíåòåíèå ðåàáñîðáöèè ñîëåé Ñà, Na, K, Mg, ôîñôàòîâ â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ è ñòèìóëèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå êàëüöèòðèîëà. Êàëüöèòîíèí èíãèáèðóåò ðåçîðáöèþ êîñòè, ïîäàâëÿÿ ôóíêöèîíèðîâàíèå îñòåîêëàñòîâ è ïðîöåññ èõ îáðàçîâàíèÿ èç ïðåäøåñòâåííèêîâ â êîñòíîì ìîçãå, à òàêæå
àêòèâèðóÿ îñòåîáëàñòû è ñèíòåç êîëëàãåíà [7].
Íàðóøåíèÿ îáìåíà êàëüöèÿ è ôîñôîðà
Ïðè÷èíû, âûçûâàþùèå ñíèæåíèå óðîâíÿ Ñà â êðîâè, ìíîãî÷èñëåííû. Ê íèì
îòíîñèòñÿ äåôèöèò âèòàìèíà D (íåäîñòàòî÷íîå ïîñòóïëåíèå ñ ïèùåé, íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ â êèøå÷íèêå, ïîäàâëåíèå áèîñèíòåçà àêòèâíûõ ôîðì), íåñáàëàíñèðîâàííîå ñîäåðæàíèå â ïèùå íåîðãàíè÷åñêèõ ôîñôàòîâ è ìàãíèÿ, íåäîñòàòî÷íàÿ âûðàáîòêà ïàðàòèðåîèäíîãî ãîðìîíà (òðàíçèòîðíàÿ ãèïîôóíêöèÿ ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç ó íîâîðîæäåííûõ,
âðîæäåííàÿ ãèïîïëàçèÿ è àïëàçèÿ ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç, ñåìåéíûé ãèïîïàðàòèðåîç,
èäèîïàòè÷åñêèé ãèïîïàðàòèðåîèäèò, òðàâìàòè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç) [8, 12].
 ÷èñëî ôàêòîðîâ ðèñêà âõîäÿò ãåíåòè÷åñêàÿ è êîíñòèòóöèîíàëüíàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü (ðåçèñòåíòíîñòü ðåöåïòîðîâ ê âèòàìèíó D, âðîæäåííûå äåôåêòû ñèíòåçà êîëëàãåíà,
93
ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàííûå ðàõèòîïîäîáíûå çàáîëåâàíèÿ, íèçêèå òåìïû ôèçè÷åñêîãî
ðàçâèòèÿ), îòêëîíåíèÿ â ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è ëàêòàöèè
(ãåñòîç, õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, íåðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå), çàáîëåâàíèÿ ðåáåíêà (ýíäîêðèíîïàòèè, äèñòðîôèè, ñèíäðîì íàðóøåííîãî êèøå÷íîãî âñàñûâàíèÿ, çàáîëåâàíèÿ êðîâè),
íåðàöèîíàëüíîå âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà â ðàçëè÷íûå âîçðàñòíûå ïåðèîäû, íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ Ñà è Ð â êèøå÷íèêå, ðàññòðîéñòâî âçàèìîîáìåíà Ñà è Ð ìåæäó êðîâüþ è êîñòíîé
òêàíüþ, äèñáàëàíñ â ðåàáñîðáöèè Ñà è Ð â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ (âðîæäåííûå è ïðèîáðåòåííûå íåôðîïàòèè, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü) [13, 14, 15, 20].
Íàèáîëåå ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà ãåíåòè÷åñêóþ ïðîãðàììó ïîñòðîåíèÿ êîñòè îêàçûâàþò ôàêòîðû ïèòàíèÿ.  îòëè÷èå îò Ð, êîëè÷åñòâî Ñà â ñîâðåìåííîé äèåòå îãðàíè÷åííî
[9, 11, 16]. Îïòèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â Ñà ñîñòàâëÿåò ó íîâîðîæäåííûõ è ó äåòåé
äî 6 ìåñ æèçíè 400 ìã, ó äåòåé â âîçðàñòå îò 6 ìåñ äî 1 ãîäà – 600 ìã, îò 1 ãîäà äî 5 ëåò –
800 ìã.
Äðóãèì ïî âàæíîñòè ôàêòîðîì, ìîäóëèðóþùèì ãåíåòè÷åñêóþ ïðîãðàììó ôîðìèðîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè, ïî-âèäèìîìó, ñëåäóåò ñ÷èòàòü íàïðÿæåíèå êàëüöèé-ôîñôîðíîãî îáìåíà ïðè áåðåìåííîñòè. Ó 17% æåíùèí ñ ôèçèîëîãè÷åñêè ïðîòåêàþùåé áåðåìåííîñòüþ çà
2–3 ìåñ äî ðîäîâ ïðîÿâëÿþòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèå ñèìïòîìû ãèïîêàëüöèåìèè (ïàðàñòåçèè,
ñóäîðîæíûé ñèíäðîì, áîëè â êîñòÿõ, âûïàäåíèå çóáîâ è ïð.), ïðè ýòîì â 28,2% ñëó÷àåâ
ñíèæàåòñÿ ìèíåðàëüíàÿ ïëîòíîñòü êîñòíîé òêàíè. Íàðóøåíèå êàëüöèé-ôîñôîðíîãî îáìåíà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îòðàæàåòñÿ íà ñîñòîÿíèè êîñòíîé òêàíè íå òîëüêî æåíùèí, íî è
ðàçâèâàþùåãîñÿ ïëîäà. Ó 7,8% çäîðîâûõ ðîæåíèö ïîÿâëÿþòñÿ äåòè ñ ñèìïòîìàìè íåäîñòàòî÷íîé ìèíåðàëèçàöèè êîñòíîé òêàíè [10]. Ïðè îñëîæíåííîì òå÷åíèè áåðåìåííîñòè
íàðóøåíèÿ îáìåíà Ñà è Ð, êàê è ðåçîðáöèè êîñòíîé òêàíè, îêàçûâàþòñÿ áîëåå âûðàæåííûìè. Ó ïîëîâèíû æåíùèí ðåãèñòðèðóåòñÿ äåôèöèò ñîäåðæàíèÿ Ñà â îðãàíèçìå è ñíèæåííûå ïîêàçàòåëè ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè, â 37,5% ñëó÷àåâ ðîæäàþòñÿ äåòè ñ
îñòåîïåíè÷åñêèì ñèíäðîìîì.
Îïòèìàëüíûì èñòî÷íèêîì êàëüöèÿ ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè ÿâëÿåòñÿ ãðóäíîå ìîëîêî.  íåì èìååòñÿ íåîáõîäèìîå äëÿ îðãàíèçìà ðåáåíêà ñîîòíîøåíèå ñîëåé Ñà è Ð (2:1), ÷òî
ñïîñîáñòâóåò ëó÷øåìó èõ óñâîåíèþ. Æåíñêîå ìîëîêî, îäíàêî, íå îáåñïå÷èâàåò ïîëíîñòüþ
ïîòðåáíîñòè àêòèâíî ðàñòóùåãî ãðóäíîãî ðåáåíêà â âèòàìèíå D, à ó íåäîíîøåííûõ äåòåé –
òàêæå â Ñà è Ð [2, 6]. Ó äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà îñíîâíûìè èñòî÷íèêàìè Ñà ñëóæàò ìîëî÷íûå ïðîäóêòû.
Íàèáîëåå ÿðêèìè ïðîÿâëåíèÿìè íàðóøåíèé êàëüöèé-ôîñôîðíîãî îáìåíà ó äåòåé ÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ êîñòíîé òêàíè, îáóñëîâëåííûå ìåòàáîëè÷åñêèìè îñòåîïàòèÿìè: îñòåîìàëÿöèÿ, îñòåîïîðîç (îñòåîïåíèÿ), îñòåîèäíàÿ ãèïåðïëàçèÿ. Îñòåîìàëÿöèÿ – äåìèíåðàëèçàöèÿ êîñòíîãî âåùåñòâà áåç âûðàæåííîãî èçìåíåíèÿ â ìàòðèêñå, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ðàçìÿã÷åíèåì êîñòåé. Ìîðôîëîãè÷åñêèì ñóáñòðàòîì îñòåîìàëÿöèè ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî íåìèíåðàëèçîâàííîãî îñòåîèäà. Îñòåîïîðîç – ñèñòåìíîå ìåòàáîëè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ñêåëåòà, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ñíèæåíèåì êîñòíîé ìàññû è íàðóøåíèåì åå ìèêðîàðõèòåêòîíèêè, ÷òî ïðèâîäèò ê õðóïêîñòè êîñòè è óâåëè÷èâàåò ðèñê ïåðåëîìîâ [11]. Îñòåîïåíèÿ – ñíèæåíèå êîñòíîé ïëîòíîñòè äî 2,5 ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèé îò íîðìàòèâíûõ
ïîêàçàòåëåé ïèêà êîñòíîé ìàññû. Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà íàèáîëåå ÷àñòî âîçíèêàåò îñòåîìàëÿöèÿ, òîãäà êàê ó ïîäðîñòêîâ – îñòåîïîðîç.
 ðàííåì âîçðàñòå íàðóøåíèå Ñà–Ð îáìåíà ëåæèò â îñíîâå ðàõèòà, íåñîâåðøåííîãî
îñòåîãåíåçà, ñïàçìîôèëèè, ãèïåðâèòàìèíîçà D.
Ìëàäåí÷åñêèé ðàõèò – ýòî îáìåííîå çàáîëåâàíèå äåòåé ïåðâûõ äâóõ ëåò æèçíè, îáóñëîâëåííîå âðåìåííûì íåñîîòâåòñòâèåì ìåæäó ïîòðåáíîñòüþ ðàñòóùåãî îðãàíèçìà â Ñà, Ð
è íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñèñòåì, îáåñïå÷èâàþùèõ èõ äîñòàâêó â îðãàíèçì ðåáåíêà [2, 4]. Ðàõèò
äèàãíîñòèðóåòñÿ ó 50–70% äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè, îí ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ýêçîãåííîãî è ýíäîãåííîãî äåôèöèòà âèòàìèíà D. Ó íåäîíîøåííûõ äåòåé ðàõèò â îñíîâíîì
94
îáóñëîâëåí äåôèöèòîì Ñà è Ð (îñòåîïåíèÿ ìàëîâåñíûõ äåòåé). Â îòíîøåíèè äåôèíèöèé
ðàõèòà ìíåíèÿ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íåîäíîçíà÷íû. Íàèáîëåå âåðîÿòíî, ÷òî æåñòêàÿ ñâÿçü
êîñòíûõ èçìåíåíèé ó ìëàäåíöåâ ñ äåôèöèòîì âèòàìèíà D îòñóòñòâóåò è ðàõèò ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü ñêîðåå êàê ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå. Ñîîòâåòñòâåííî, â îòíîøåíèè äàííîé áîëåçíè ïðåäëàãàåòñÿ èñïîëüçîâàòü òåðìèí îñòåîïàòèÿ ìëàäåíöåâ èëè îáÿçàòåëüíî óêàçûâàòü òèï ðàõèòà [2, 6].
Íåñîâåðøåííûé îñòåîãåíåç – ñèñòåìíîå çàáîëåâàíèå ñêåëåòà, ñâÿçàííîå ñ àíîìàëèåé
êîñòåîáðàçîâàíèÿ. Äèàãíîç îáû÷íî óñòàíàâëèâàåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè:
òîíêèå ñëàáûå êîñòè, ìíîæåñòâåííûå äåôîðìàöèè è êîíòðàêòóðû âñëåäñòâèå ïåðåëîìîâ
äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé è ðåáåð, ñèíäðîì «ãîëóáûõ ñêëåð», ðàçáîëòàííûå ñóñòàâû, îòîñêëåðîç. Äëÿ íåñîâåðøåííîãî îñòåîãåíåçà õàðàêòåðåí ïîëîæèòåëüíûé êàëüöèåâûé áàëàíñ.
Íà ðåíòãåíîãðàììàõ îïðåäåëÿåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïðîçðà÷íîñòü êîñòíîé òêàíè, êîñòíûå ïåðåêëàäèíû òîíêèå è ðåäêèå, ãóá÷àòàÿ êîñòü èìååò ÿ÷åèñòîå ñòðîåíèå, êîðòèêàëüíûé ñëîé òîíîê. Ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè íàáëþäàþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðåëîìû.
Ñïàçìîôèëèÿ (tetania rhachitica) – íàðóøåíèå êàëüöèé-ôîñôîðíîãî îáìåíà ó äåòåé ãðóäíîãî âîçðàñòà, ïðîÿâëÿþùååñÿ ïðèñòóïàìè ëîêàëüíûõ è ãåíåðàëèçîâàííûõ òîíè÷åñêèõ ñóäîðîã èëè ïîâûøåííîé íåðâíî-ìûøå÷íîé âîçáóäèìîñòüþ.  îñíîâå ñïàçìîôèëèè ëåæèò
óìåíüøåíèå óðîâíÿ êàëüöèÿ â êðîâè, âûçâàííîå ãèïîôóíêöèåé ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç íà
ôîíå ïîëèãèïîâèòàìèíîçà.
Êðîìå ãèïîêàëüöèåìèè, ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà äèàãíîñòèðóåòñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ Ñà â êðîâè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îíî ðàçâèâàåòñÿ èç-çà ïåðåäîçèðîâêè âèòàìèíà D
(ãèïåðâèòàìèíîç D). Äðóãèå ïðè÷èíû ãèïåðêàëüöèåìèè, îïèñàííûå ó âçðîñëûõ, ñðåäè
äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Ãèïåðâèòàìèíîç D ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñåðüåçíûì, à ïîðîé íåîáðàòèìûì íàðóøåíèÿì ñî ñòîðîíû îðãàíîâ è ñèñòåì äåòñêîãî îðãàíèçìà.
 íàñòîÿùåé ñòàòüå îáîáùåíà èíôîðìàöèÿ î ñåðüåçíûõ ïîñëåäñòâèÿõ íàðóøåíèé êàëüöèé-ôîñôîðíîãî îáìåíà ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà.  ïîñëåäíèå ãîäû çàáîëåâàíèÿ êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû íàáëþäàþòñÿ ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè äåòåé è ïîäðîñòêîâ, ÷òî ïðåâðàùàåò ïðîáëåìó èç ìåäèöèíñêîé â ñîöèàëüíóþ. Ïðèõîäèòñÿ êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà íå ìîæåò ïðîòèâîñòîÿòü áûñòðîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ äàííîé ïàòîëîãèè ñðåäè äåòåé, ìåæäó òåì óïóùåííûå âîçìîæíîñòè ñâîåâðåìåííîé ïðîôèëàêòèêè íàáëþäàåìûõ îòêëîíåíèé äåòåðìèíèðóþò ðàçðàñòàíèå ìàñøòàáîâ ïðîöåññà íà ïîñëåäóþùèõ âîçðàñòíûõ ýòàïàõ. Àêòèâíîå îáðàùåíèå âðà÷åé ê äàííîé òåìå, âûÿâëåíèå ãðóïï
ðèñêà, âíåäðåíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïîçâîëèò êà÷åñòâåííî
ðåøèòü ýòó ïðîáëåìó.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Áóáíîâ Î.Þ., Êî÷åòêîâà Å.À., Âàñèëüåâà Ò.Ã. Ñîñòîÿíèå êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà è êàëüöèé-ôîñôîðíîãî
îáìåíà ó ïîäðîñòêîâ ñ íàðóøåíèåì îñàíêè // Òèõîîêåàí. ìåä. æóðí. 2004. ¹ 4. Ñ. 58–61.
2. Äåìèí Â.Ô. Íàðóøåíèå ôîñôîðíî-êàëüöèåâîãî îáìåíà ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà // Àêòóàëüíûå âîïðîñû
äèàãíîñòèêè è ôàðìàêîòåðàïèè â ïåäèàòðèè: Õ Ðîñ. íàö. êîíãð. «×åëîâåê è ëåêàðñòâî». Ì., 2004. Ñ. 75–92.
3. Çîòêèí Å.Ã., Ìàçóðîâ Â.È. Ðîëü êàëüöèÿ è âèòàìèíà D â ãëîáàëüíîé ïðîôèëàêòèêå îñòåîïîðîçà è îñòåîïîðåòè÷åñêèõ ïåðåëîìîâ // Ðóñ. ìåä. æóðí. 2004. Ò. 12, ¹ 7. Ñ. 476–478.
4. Êîðîâèíà Í.À., Çàõàðîâà È.Í. Ïðîôèëàêòèêà ðàõèòà ó äåòåé // Ëå÷àùèé âðà÷. 2003. ¹ 1. C. 56–58.
5. Êîòîâà Ñ.Ì., Êàðëîâà Í.À., Ìàêñèìöåâà È.Ì., Æîðèíà Î.Ì. Ôîðìèðîâàíèå ñêåëåòà ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ
â íîðìå è ïàòîëîãèè. ÑÏá., 2002. 49 ñ.
6. Íåóäàõèí Å.Â., Àãåéêèí À.Â. Ñïîðíûå òåîðåòè÷åñêèå è ïðàêòè÷åñêèå âîïðîñû ðàõèòà ó äåòåé íà ñîâðåìåííîì ýòàïå // Ïåäèàòðèÿ. 2003. ¹ 4. Ñ. 95–98.
7. Ðèããç Á.Ë., Ìåëòîí Ë.Äæ. Îñòåîïîðîç: ýòèîëîãèÿ, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå: ïåð. ñ àíãë. ÑÏá.: ÁÈÍÎÌ:
Íåâñêèé äèàëåêò, 2000. 560 ñ.
8. Òîðîïöîâà Í.Â., Áåíåâîëåíñêàÿ Ë.È. Ïîäõîäû ê ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèþ îñòåîïîðîçà // Ëå÷àùèé âðà÷.
2005. ¹ 4. Ñ. 31–35.
95
9. Ùåïëÿãèíà Ë.À., Ìîèñååâà Ò.Þ. Ïðîáëåìû îñòåîïîðîçà â ïåäèàòðèè: âîçìîæíîñòè ïðîôèëàêòèêè // Ðóñ.
ìåä. æóðí. 2003. Ò. 11, ¹ 27. C. 1554–1556.
10. Ùåðáàâñêàÿ Ý.À., Àíòîíåíêî Ô.Ô. Îñòåîïåíè÷åñêèé ñèíäðîì â àêóøåðñòâå. Âëàäèâîñòîê: Äàëüíàóêà,
2004. 272 ñ.
11. Bachrach L.K. Acquisition of optimal bone mass in childhood and adolescence // Trends Endocrinol. Metab.
2001, Janu. Vol. 12, N 1. P. 22–28.
12. Bone mineral density and bone acquisition in children and young adults with cystic fibrosis: a follow – up study /
R. Ujhelyi, A. Treszl, B. Vasarhelyi et al. // Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2004. Vol. 38, N 4. P. 401–406.
13. Cassidy J.T. Osteopenia and osteoporosis in children // Clinical and Experimental Rheumatology. 1999. N 17.
P. 245–250.
14. Conway S. Osteoporosis in cystic fibrosis // J. Cystic Fibr. Vol. 2, N 4. 2003. P. 161–162.
15. Dambacher M.A., Kranich M., Neff M., Schaech E. Can a tast bone loss in osteoporosis patients be stopped with
vitamin D metabolites // Word congr. on osteoporosis. Satellite Symp. «New aspects in therapy with active vitamin D
derivates». Amsterdam, 1996. Ð. 24–28.
16. Dietary guidance for healthy children ages 2 to 11 years // J. Americ. Dietetic Association. 2004. Apr. Vol. 104,
N 4. P. 660–677.
17. Eisman J.A. Genetics of osteoporosis // Endocr. Rev. 1999. N 20. P. 788–804.
18. Fleming R., Patrick K. Osteoporosis prevention: pediatricians„ knowledge, àttitudes, and ñounseling ðractices //
Preventive Medicine. 2002. N 34. P. 411–421.
19. Mann V., Ralston S.H. Meta–analysis of COL1A1Sp1 polymorphism in relation to bone mineral density and
osteoporotic fracture // Bone. 2003. June. Vol. 32, N 6. P. 711–717.
20. Sheth Raj D. Bone health in pediatric epilepsy // Epilepsy and Behavior. 2004. Vol. 5, N 2. P. 30–35.
21. Zitterman A. Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? // Br. J. Nutr. 2003. Vol. 89.
P. 552–572.
96