современные подходы к фармакологической коррекции

84
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 5, 2004 ã.
ÎÁÇÎÐÛ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
 ×óìàêîâà Î.Â., Êàðòàìûøåâà Í.Í., 2003
Î.Â. ×óìàêîâà, Í.Í. Êàðòàìûøåâà
ÎÑÒÅÎÏÅÍÈß: ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÎÄÕÎÄÛ
Ê ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÊÎÐÐÅÊÖÈÈ
ÍÈÈ ïåäèàòðèè ÍÖÇÄ ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
Ñíèæåíèå ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè — îñòåîïåíèÿ — ðàññìàòðèâàåòñÿ â íàñòîÿùåå
âðåìÿ êàê ñåðüåçíàÿ ïðîáëåìà äëÿ êëèíèöèñòîâ,
â òîì ÷èñëå ïåäèàòðîâ. Îñòåîïîðîç, êàê êðàéíåå
ïðîÿâëåíèå îñòåîïåíèè, ÿâëÿåòñÿ ÷àñòîé ïðè÷èíîé
èíâàëèäíîñòè ó äåòåé è âçðîñëûõ, ðåçêî ñíèæàÿ
êà÷åñòâî æèçíè ýòèõ ïàöèåíòîâ, è òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ñâîåâðåìåííîé è àäåêâàòíîé äèàãíîñòèêè è
êîððåêöèè.
Âîçðàñòíûå àñïåêòû ñíèæåíèÿ ìèíåðàëüíîé
ïëîòíîñòè êîñòåé èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå.  ïîñëåäíèå ãîäû âñå ÷àùå âûñêàçûâàþòñÿ îáîñíîâàííûå ïðåäïîëîæåíèÿ, ÷òî èñòîêè îñòåîïîðîçà ëåæàò
â äåòñêîì è îñîáåííî ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå.
Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïèêîâàÿ êîñòíàÿ ìàññà — íàèâûñøåå çíà÷åíèå êîñòíîé ìàññû, äîñòèãíóòîå â ðåçóëüòàòå íîðìàëüíîãî ðîñòà äî ìîìåíòà ôèçèîëîãè÷åñêîé ïîòåðè êîñòíîé òêàíè, ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàíà [1]. Îäíàêî öåëûé ðÿä çàáîëåâàíèé äåòñêîãî âîçðàñòà, ïðèåì ðÿäà ïðåïàðàòîâ, âðåäíûå
ïðèâû÷êè, íåðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå íàðóøàþò ôîðìèðîâàíèå ïèêîâîé êîñòíîé ìàññû è ñïîñîáñòâóþò
ðàçâèòèþ îñòåîïåíèè.
Îñòåîïåíèÿ — íåñïåöèôè÷åñêèé ñîáèðàòåëüíûé òåðìèí, îçíà÷àþùèé ñíèæåíèå êîñòíîé ìàññû (ïî äàííûì äåíñèòîìåòðèè Z-score ìåíåå –1).
Îñòåîïîðîç — íàèáîëåå ÷àñòûé âàðèàíò ìåòàáîëè÷åñêèõ îñòåîïàòèé. Ýòî çàáîëåâàíèå, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò ñíèæåíèå êîñòíîé ìàññû è íàðóøåíèå
àðõèòåêòîíèêè êîñòíîé òêàíè, êîòîðûå ïðèâîäÿò
ê õðóïêîñòè êîñòåé è ïåðåëîìàì (ïî äàííûì äåíñèòîìåòðèè Z-score ìåíåå –2,5) [1].
Òåðàïèÿ îñòåîïîðîçà íàïðàâëåíà íà çàìåäëåíèå
ïîòåðè êîñòíîé ìàññû, ÷àñòè÷íîå åå âîññòàíîâëåíèå,
óñòðàíåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ñíèæåíèå ðèñêà ïåðåëîìîâ, óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè ýòèõ áîëüíûõ.
Ó äåòåé â ðÿäå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ äîáèòüñÿ çíà÷èòåëüíîãî ïðèðîñòà êîñòíîé ìàññû, âïëîòü äî íîðìàëüíûõ
çíà÷åíèé.
Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê êîððåêöèè ñíèæåíèÿ
êîñòíîé ìàññû îñíîâûâàþòñÿ íà ïðåäñòàâëåíèÿõ
î êîñòè êàê äèíàìè÷åñêîé ñèñòåìå, â êîòîðîé
ïîñòîÿííî è îäíîâðåìåííî ïðîòåêàþò ïðîöåññû ðåçîðáöèè è îáðàçîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè — êîñòíîãî
ðåìîäåëèðîâàíèÿ, èìåþùåãî â ñâîåé îñíîâå âçàèìîäåéñòâèå äâóõ êëåòî÷íûõ ëèíèé — îñòåîáëàñòîâ
è îñòåîêëàñòîâ [2].
Îñòåîêëàñòû, ðåçîðáèðóÿ êîñòü, ôîðìèðóþò ëàêóíû. Â äàëüíåéøåì àêòèâèðóþòñÿ îñòåîáëàñòû,
êîòîðûå íàïîëíÿþò ëàêóíû îñòåîèäîì, êîëëàãåíîì
è äðóãèìè áåëêàìè êîñòíîãî ìàòðèêñà. Çàòåì ïðîèñõîäèò âèòàìèí D-çàâèñèìûé è êàëüöèéçàâèñèìûé ïðîöåññ ìèíåðàëèçàöèè îñòåîèäà.
Ñíèæåíèå êîñòíîé ìàññû — ðåçóëüòàò ðàññîãëàñîâàíèÿ ïðîöåññîâ ðåçîðáöèè è ôîðìèðîâàíèÿ
êîñòíîé òêàíè. Èñõîäÿ èç ýòîãî, öåëüþ êîððåêöèè
îñòåîïåíèè ÿâëÿåòñÿ íå ïðîñòî âîçäåéñòâèå íà îäèí
èç äâóõ ðàçíîíàïðàâëåííûõ ïðîöåññîâ êîñòíîãî
ðåìîäåëèðîâàíèÿ, à âîññòàíîâëåíèå áàëàíñà ìåæäó íèìè, ïðè ýòîì óðîâåíü ìåòàáîëèçìà êîñòíîé
òêàíè äîëæåí ïðèáëèæàòüñÿ ê ôèçèîëîãè÷åñêîìó
[1, 3].
Äëèòåëüíîå âðåìÿ îñòåîïîðîç ñ÷èòàëñÿ çàáîëåâàíèåì ïàöèåíòîâ ñòàðøåé âîçðàñòíîé ãðóïïû.
 ñâÿçè ñ ÷åì íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íàèáîëåå ðàçðàáîòàíû è èçó÷åíû ïîäõîäû ê êîððåêöèè ñíèæåíèÿ êîñòíîé ìàññû, ñâÿçàííîãî ñî ñòàðåíèåì
è èçìåíåíèåì ãîðìîíàëüíîãî ôîíà â ïåðèîä ìåíîïàóçû ó æåíùèí. Øèðîêî èññëåäóþòñÿ âîçìîæíîñòè
ëå÷åíèÿ âòîðè÷íîé îñòåîïåíèè, ãëàâíûì îáðàçîì,
ñòåðîèä-èíäóöèðîâàííîé; ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ðàáîò ïðè ýòîì òàêæå ïîñâÿùåíî êîððåêöèè
ñíèæåíèÿ êîñòíîé ìàññû ó âçðîñëûõ.
Ñ ó÷åòîì ïàòîãåíåçà îñòåîïîðîçà â íàñòîÿùåå
âðåìÿ èçó÷àåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü äâóõ ãðóïï ïðåïàðàòîâ, âëèÿþùèõ íà êîñòíîå ðåìîäåëèðîâàíèå, —
êîñòåîáðàçóþùèõ ñðåäñòâ, äåéñòâèå êîòîðûõ íàïðàâëåíî íà âîññòàíîâëåíèå óòðà÷åííîé êîñòíîé
ìàññû, è «êîñòíûõ àíòèðåçîðáåíòîâ», ñïîñîáíûõ
çàìåäëÿòü ïîòåðþ êîñòíîé ìàññû.
Ê êîñòåîáðàçóþùèì ñðåäñòâàì, ñïîñîáíûì âûçâàòü âîññòàíîâëåíèå óòðà÷åííîé êîñòíîé ìàññû,
Î.Â. ×óìàêîâà, Í.Í. Êàðòàìûøåâà
îòíîñÿò íàòðèÿ ôòîðèä, ôðàãìåíòû ïàðàòèðåîèäíîãî ãîðìîíà, à òàêæå ôàêòîðû ðîñòà, òàêèå êàê
èíñóëèíîïîäîáíûé ôàêòîð ðîñòà è òðàíñôîðìèðóþùèé ôàêòîð ðîñòà-β1 [4].
Äîñòàòî÷íî õîðîøî èçó÷åííûì ñðåäè ñòèìóëèðóþùèõ êîñòåîáðàçîâàíèå ïðåïàðàòîâ ÿâëÿåòñÿ
íàòðèÿ ôòîðèä. Ýòîò ïðåïàðàò ñóùåñòâåííî ïîâûøàåò êîñòíóþ ìàññó, ïî-âèäèìîìó, ñòèìóëèðóÿ
ïðîëèôåðàöèþ è äèôôåðåíöèàöèþ îñòåîáëàñòîâ
[5]. Ïðè ýòîì îí âëèÿåò íà êðèñòàëëè÷åñêóþ ñòðóêòóðó êîñòè è ìîæåò óâåëè÷èâàòü åå õðóïêîñòü [6].
 íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðèìåíåíèå íàòðèÿ ôòîðèäà íå óìåíüøàåò ÷àñòîòó ïåðåëîìîâ ó áîëüíûõ ñ îñòåîïîðîçîì, íåñìîòðÿ íà ñóùåñòâåííîå óâåëè÷åíèå êîñòíîé ìàññû [7]. Ðåøåíèåì
âûÿâëåííîé ïðîáëåìû áóäåò, ïî-âèäèìîìó, ïîäáîð
àäåêâàòíîé òåðàïåâòè÷åñêîé äîçû óêàçàííîãî ïðåïàðàòà. Îäíàêî â ñâÿçè ñ åãî âûñîêîé òîêñè÷íîñòüþ ïîòðåáóåòñÿ ìîíèòîðèðîâàíèå óðîâíÿ íàòðèÿ
ôòîðèäà â ñûâîðîòêå äëÿ ïîääåðæàíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé êîíöåíòðàöèè.  ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå
ôòîðèäû íå ïðèìåíÿþòñÿ, ÷òî îáóñëîâëåíî îòñóòñòâèåì âîçìîæíîñòè ìîíèòîðèðîâàíèÿ êîíöåíòðàöèè
ïðåïàðàòà â êðîâè, òðóäíîñòüþ ïîäáîðà ëå÷åáíîé
ýôôåêòèâíîé äîçû è òÿæåëûìè ïîáî÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè ïåðåäîçèðîâêè.
 ïîñëåäíèå ãîäû âñå áîëüøåå âíèìàíèå âðà÷åé
ïðèâëåêàåò Îñòåîãåíîí — ïðåïàðàò, ñîäåðæàùèé
îññåèí-ãèäðîêñèàïàòèòíûé êîìïëåêñ, à òàêæå ôàêòîðû ðîñòà, â ÷àñòíîñòè, òðàíñôîðìèðóþùèé ôàêòîð ðîñòà-β, ÷òî, ïî-âèäèìîìó, îáóñëîâëèâàåò åãî
êîñòåîáðàçóþùóþ àêòèâíîñòü. Ïðåïàðàò äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâåí ïðè ëå÷åíèè îñòåîïåíèè ðàçëè÷íîé
ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, â òîì ÷èñëå, ñîîòâåòñòâóþùåé îñòåîïîðîçó; íå èìååò ñóùåñòâåííûõ ïîáî÷íûõ äåéñòâèé ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè. Ñóùåñòâóþò ïîïûòêè èñïîëüçîâàíèÿ Îñòåîãåíîíà êàê â
âèäå ìîíîòåðàïèè îñòåîïåíèè, òàê è â êîìáèíàöèè
ñ àíòèðåçîðáòèâíûìè ïðåïàðàòàìè. Íåñîìíåííûì
äîñòîèíñòâîì åãî ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé àíàëüãåçèðóþùèé ýôôåêò [8]. Èìåþùèåñÿ â íàñòîÿùåå
âðåìÿ äàííûå î ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèõ
ïî ïðèìåíåíèþ îññåèí-ãèäðîêñèàïàòèòíîãî êîìïëåêñà êàñàþòñÿ òîëüêî âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ.
 öåëîì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðèìåíåíèå êîñòåñòèìóëèðóþùèõ ñðåäñòâ ñ öåëüþ êîððåêöèè îñòåîïåíèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ âåñüìà îãðàíè÷åíî
è âûçûâàåò áîëüøèå ñïîðû.  òî æå âðåìÿ äîñòàòî÷íî øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ ïðåïàðàòû âòîðîé ãðóïïû
— «êîñòíûå àíòèðåçîðáåíòû».
Ê «àíòèðåçîðáåíòàì» îòíîñÿò êàëüöèé, ïðåïàðàòû âèòàìèíà D, êàëüöèòîíèí, áèñôîñôîíàòû, ýñòðîãåíû. Ýòè ïðåïàðàòû ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíû
ïðè êîððåêöèè îñòåîïåíèè, íå äîñòèãàþùåé çíà÷åíèé, ñîîòâåòñòâóþùèõ îñòåîïîðîçó. Äåéñòâèå
àíòèðåçîðáòèâíûõ ïðåïàðàòîâ îáëàäàåò â áîëüøåé
ñòåïåíè ïðîôèëàêòè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòüþ, ïðåäîòâðàùàÿ çíà÷èòåëüíóþ ïîòåðþ êîñòíîé ìàññû
çà ñ÷åò ïîäàâëåíèÿ êîñòíîé ðåçîðáöèè [9]. Óâåëè-
85
÷åíèå êîñòíîé ìàññû ïðè ïðèìåíåíèè ýòèõ ïðåïàðàòîâ âñëåäñòâèå âðåìåííîãî íàðóøåíèÿ ñîïðÿæåííîñòè ïðîöåññîâ ðåìîäåëèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ, ïîâèäèìîìó, ïðåõîäÿùèì. Âåëè÷èíà ïðèðîñòà êîñòíîé
ìàññû (6—8 %) îêàçûâàåòñÿ ìåíüøå, ÷åì ïðè ëå÷åíèè êîñòåîîáðàçóþùèìè ñðåäñòâàìè. Òåì íå ìåíåå
â ïîñëåäíèå ãîäû îáñóæäàåòñÿ ïîòåíöèàëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü íåêîòîðûõ àíòèðåçîðáòèâíûõ ïðåïàðàòîâ (êàëüöèòîíèí, áèñôîñôîíàòû) ó áîëüíûõ ñî
çíà÷åíèÿìè îñòåîïåíèè, ñîîòâåòñòâóþùèìè îñòåîïîðîçó [10—12].
Ñðåäè «êîñòíûõ àíòèðåçîðáåíòîâ» íàèáîëåå
øèðîêîå ïðèìåíåíèå ïîëó÷èëè ïðåïàðàòû êàëüöèÿ. Îïðåäåëåíèå ïîòðåáíîñòè â êàëüöèè ó áîëüíûõ
ñ îñòåîïåíèåé â íàñòîÿùåå âðåìÿ îáñóæäàåòñÿ,
îäíàêî ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ
â äîïîëíåíèå ê åæåäíåâíîìó óïîòðåáëåíèþ ñ ïèùåé
ïðè ëå÷åíèè ñëåäóåò íàçíà÷àòü îò 800 äî 1500 ìã
ýëåìåíòàðíîãî êàëüöèÿ â äåíü [1]. Ñðåäè ìíîæåñòâà ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ íàèáîëåå ïðèåìëåìûìè
ÿâëÿþòñÿ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñðåäñòâà, ñîäåðæàùèå êàëüöèÿ êàðáîíàò (Êàëüöèé Ñàíäîç, Âèòàêàëüöèí, Îñòåîêåà). Ãëàâíîå ïðåèìóùåñòâî èõ ñîñòîèò
â òîì, ÷òî îíè ñîäåðæàò 40% ýëåìåíòàðíîãî êàëüöèÿ, òîãäà êàê êàëüöèÿ ôîñôàò — 24%, öèòðàò —
17%, ãëþêîíàò — 10%. Îäíàêî êàëüöèÿ êàðáîíàò
ìîæåò âûçûâàòü çàïîðû è ìåòåîðèçì, à ïðè àíàöèäíîì ñîñòîÿíèè — íåðàñòâîðèì è ïëîõî àáñîðáèðóåòñÿ; ó ýòèõ áîëüíûõ êàëüöèÿ êàðáîíàò ïðèíèìàåòñÿ òîëüêî âî âðåìÿ åäû [13]. Êàëüöèé, íàçíà÷àåìûé â âèäå öèòðàòà (Êàëüöèé Ñåäèêî) è ôîñôàòà,
áîëåå ðàñòâîðèì è ëó÷øå àáñîðáèðóåòñÿ ó ïàöèåíòîâ
ñ àõëîðãèäðèåé. Ó ÷àñòè îáñëåäóåìûõ ïàöèåíòîâ
êàëüöèÿ öèòðàò îêàçûâàåò áîëåå âûðàæåííîå âëèÿíèå íà êîñòíóþ ïëîòíîñòü, ÷åì êàðáîíàò [14].
Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ âñåì ãðóïïàì
áîëüíûõ ñ îñòåîïåíèåé, è, òåì áîëåå äëèòåëüíîå è
íåïðåðûâíîå, âðÿä ëè ÿâëÿåòñÿ îïðàâäàííûì. Áåçóñëîâíî, òàêîå ëå÷åíèå íåîáõîäèìî ïðè íèçêîì
ïîòðåáëåíèè êàëüöèÿ è, ñëåäîâàòåëüíî, åãî íèçêîì ñîäåðæàíèè â îðãàíèçìå [15]. Íåëüçÿ íå îòìåòèòü, ÷òî íà íà÷àëüíîì ýòàïå ïðåïàðàòû êàëüöèÿ,
óãíåòàÿ ðåçîðáöèþ êîñòíîé òêàíè ïðè îòñóòñòâèè
âëèÿíèÿ íà êîñòåîáðàçîâàíèå, ïðèâîäÿò ê îïðåäåëåííîìó ïîëîæèòåëüíîìó áàëàíñó êàëüöèÿ â îðãàíèçìå. Îäíàêî ñïóñòÿ 3—6 ìåñ ïðîèñõîäèò âîññòàíîâëåíèå ðàâíîâåñèÿ ìåæäó êîñòíîé ðåçîðáöèåé
è ôîðìèðîâàíèåì êîñòíîé òêàíè, íî íà áîëåå íèçêîì óðîâíå êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà (âî ìíîãîì èç-çà
ñóïðåññèè ïðåïàðàòàìè êàëüöèÿ ìîùíûõ ðåìîäåëèðóþùèõ ôàêòîðî⠗ ïàðàòèðåîèäíîãî ãîðìîíà
è êàëüöèòðèîëà). Ýòî, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ïðèâîäèò
ê ñîçäàíèþ íóëåâîãî èëè äàæå îòðèöàòåëüíîãî
áàëàíñà êàëüöèÿ, âûçûâàåò óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ
áîëüíûõ, ïðåïÿòñòâóåò çàæèâëåíèþ ìèêðîïåðåëîìîâ [16].
Òðàäèöèîííî âìåñòå ñ ïðåïàðàòàìè êàëüöèÿ
íàçíà÷àþò âèòàìèí D è åãî àíàëîãè ñ öåëüþ óâåëè÷åíèÿ àáñîðáöèè êàëüöèÿ. Îäíàêî ïðè äîñòàòî÷-
86
íîì ïîòðåáëåíèè è ñîäåðæàíèè êàëüöèÿ â áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòÿõ îðãàíèçìà âîçìîæíà ìîíîòåðàïèÿ âèòìèíîì D.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ, ïîìèìî øèðîêî ïðèìåíÿâøåãîñÿ ðàíåå õîëåêàëüöèôåðîëà (150 000—
200 000 ÌÅ/ìåñ), ïåðñïåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòîâ, ñîäåðæàùèõ àêòèâíûé ìåòàáîëèò âèòàìèíà D: àëüôàêàëüöèäîë (α-D3-Òåâà,
ýòàëüôà, îêñèäåâèò) è êàëüöèòðèîë (Ðîêàëüòðîë)
â äîçå îò 0,25 ìêã äî 1,5—2 ìêã/ñóò. Ïðåïàðàòû
âèòàìèíà D óâåëè÷èâàþò àáñîðáöèþ êàëüöèÿ, óëó÷øàþò áàëàíñ êàëüöèÿ è ïîâûøàþò ïëîòíîñòü êîñòíîé òêàíè. Ãëàâíûìè ïîáî÷íûìè äåéñòâèÿìè èõ
ÿâëÿþòñÿ ãèïåðêàëüöèóðèÿ è ãèïåðêàëüöèåìèÿ, êîòîðûå ìîãóò ðàçâèòüñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ è äàæå
ëåò îò íà÷àëà èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ, èíîãäà
âíåçàïíî. Â ñâÿçè ñ ýòèì, ïî âîçìîæíîñòè, äîëæíû
èñïîëüçîâàòüñÿ íàèìåíüøèå äîçû âèòàìèíà D. Íàëè÷èå â àíàìíåçå íåôðîëèòèàçà ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ íàçíà÷åíèÿ óêàçàííîé òåðàïèè.
Ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå àêòèâíûå ìåòàáîëèòû âèòàìèíà D, èìåþò ïðåèìóùåñòâà ïåðåä êàëüöèôåðîëîì — óñòîé÷èâîñòü, ïðåäñêàçóåìîñòü ýôôåêòîâ, êîðîòêèé ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ, à, ñëåäîâàòåëüíî, ìåíüøàÿ ÷àñòîòà è âûðàæåííîñòü ïîáî÷íûõ äåéñòâèé. Âàæíûì ïðåèìóùåñòâîì, â ÷àñòíîñòè, Ðîêàëüòðîëà, ÿâëÿåòñÿ åãî âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü
ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ýòàëüôà âûïóñêàåòñÿ êàê â âèäå êàïñóë, òàê
è â âèäå ðàñòâîðîâ äëÿ èíôóçèé, ÷òî ïðåäïîëàãàåò
âîçìîæíîñòü åãî ïðèìåíåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûìè ïîðàæåíèÿìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò, ïî-âèäèìîìó,
ïðÿìîå ñòèìóëèðóþùèå âëèÿíèå àêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ âèòàìèíà D íà êîñòíîå ðåìîäåëèðîâàíèå,
ñâÿçàííîå, âîçìîæíî, ñ âîçäåéñòâèåì íà êîñòíûå
êëåòêè. Ýòè ýôôåêòû â íàñòîÿùåå âðåìÿ îáñóæäàþòñÿ, îäíàêî èçâåñòíû óáåäèòåëüíûå äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå îá îòñóòñòâèè îæèäàåìîãî ñíèæåíèÿ êîñòåîáðàçîâàíèÿ íà ôîíå ëå÷åíèÿ óêàçàííûìè
ïðåïàðàòàìè, â òîì ÷èñëå, ïðè ñòåðîèäíîì îñòåîïîðîçå [16—19]. Àêòèâíûå ìåòàáîëèòû âèòàìèíà D
èñïîëüçóþò ïðè ëå÷åíèè è ïåðâè÷íîãî è âòîðè÷íîãî îñòåîïîðîçà. Øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ ýòè ïðåïàðàòû è â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå.
 ïîñëåäíèå ãîäû âñå áîëüøåå âíèìàíèå èññëåäîâàòåëåé è ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé ïðèâëåêàþò êàëüöèòîíèí è ïðåïàðàòû èç ãðóïïû áèñôîñôîíàòîâ.
Èìåííî ýòè ñðåäñòâà îêàçûâàþòñÿ ýôôåêòèâíûìè
ïðè ëå÷åíèè îñòåîïåíèè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, âïëîòü äî îñòåîïîðîçà.
Êàëüöèòîíèí — ìîùíûé áûñòðîäåéñòâóþùèé
èíãèáèòîð àêòèâíîñòè îñòåîêëàñòîâ.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íà ñåãîäíÿøèé äåíü èñïîëüçóþòñÿ
êàëüöèòîíèíû ÷åëîâåêà, ëîñîñÿ è óãðÿ. Ñàìûì
àêòèâíûì è íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåìûì ÿâëÿåòñÿ
êàëüöèòîíèí ëîñîñÿ (Ìèàêàëüöèê, Ìèàêàëüöèí,
Êàëüöèìàð). Èçâåñòíû äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î åãî áëàãîòâîðíîì âëèÿíèè (íàçàëüíûé ñïðåé
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 5, 2004 ã.
è ðàñòâîð äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ — ïîäêîæíûå è âíóòðèìûøå÷íûå èíúåêöèè) íà ñîõðàíåíèå êîñòíîé ìàññû ïîçâîíî÷íèêà è âñåãî ñêåëåòà
ïðè ïðèìåíåíèè â òå÷åíèå 1—2 ëåò â ïîñòîÿííîì
èëè èíòåðìèòòèðóþùåì ðåæèìå [11, 20—23]. Áîëåå òîãî, ëå÷åíèå êàëüöèòîíèíîì ñîïðîâîæäàåòñÿ
íå òîëüêî òîðìîæåíèåì ïðîöåññà ïîòåðè êîñòíîé
òêàíè, íî è ïîâûøåíèåì ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè
êîñòåé, à òàêæå ñíèæåíèåì ÷àñòîòû ïåðåëîìîâ.
Âàæíîé îñîáåííîñòüþ êàëüöèòîíèíà ÿâëÿåòñÿ
åãî àíàëüãåçèðóþùèé ýôôåêò, ñðàâíèìûé ñ äåéñòâèåì íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ
è äðóãèõ áîëåå ñèëüíûõ àíàëüãåòèêîâ, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàííûé ñî ñòèìóëÿöèåé ñèíòåçà β-ýíäîðôèíîâ [24].
Ïðåïàðàò áåçîïàñåí, ïðè åãî ïðèìåíåíèè îòìå÷åíû äîñòàòî÷íî ðåäêèå ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ â âèäå
ïîêðàñíåíèÿ ëèöà, ðâîòû, äèàðåè, ÿâëåíèé ðèíèòà (ïðè èñïîëüçîâàíèè íàçàëüíîé ôîðìû), íå òðåáóþùèå îòìåíû ïðåïàðàòà.
Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ñóùåñòâóþò èññëåäîâàíèÿ, êàñàþùèåñÿ óñïåøíîãî ïðèìåíåíèÿ êàëüöèòîíèíà (Ìèàêàëüöèêà) ïðè íåñîâåðøåííîì îñòåîãåíåçå è ñòåðîèä-èíäóöèðîâàííîì îñòåîïîðîçå,
â òîì ÷èñëå ó äåòåé [22, 23, 25].  òî æå âðåìÿ
íåëüçÿ íå óêàçàòü íà ôåíîìåí «îñòåîêëàñòíîãî
èçáåãàíèÿ» ïðè äëèòåëüíîì (áîëåå 12 ìåñ) íàçíà÷åíèè êàëüöèòîíèíà, ñâÿçàííûé ñî ñíèæåíèåì åãî
ýôôåêòèâíîñòè. Ýòîò ôåíîìåí îáúÿñíÿåòñÿ, ïî–
âèäèìîìó, âûðàáîòêîé àíòèòåë ê êàëüöèòîíèíó,
íàðóøåíèåì ðåãóëÿöèè êàëüöèòîíèíîâûõ ðåöåïòîðîâ íà îñòåîêëàñòàõ èëè ïðèâëå÷åíèåì â ïðîöåññ
êîñòíîé ðåçîðáöèè íîâûõ îñòåîêëàñòîâ, íå èíãèáèðîâàííûõ êàëüöèòîíèíîì [22]. Òåì íå ìåíåå êàëüöèòîíèí (Ìèàêàëüöèê) â äîçå 100—200 ÌÅ/ñóò ÿâëÿåòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûì ïðåïàðàòîì äëÿ ëå÷åíèÿ
îñòåîïåíèè.
Ïîòåíöèàëüíûå âîçìîæíîñòè êîððåêöèè ñíèæåíèÿ êîñòíîé ìàññû áèñôîñôîíàòàìè (ýòèäðîíàò,
àëåíäðîíàò, òèëóäðîíàò) â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàõîäÿòñÿ â ïðîöåññå èçó÷åíèÿ. Ýòè ïðåïàðàòû îáëàäàþò ñóùåñòâåííîé àíòèðåçîðáòèâíîé àêòèâíîñòüþ
çà ñ÷åò ïðÿìîãî äåéñòâèÿ íà îñòåîêëàñòû ïîñðåäñòâîì óãíåòåíèÿ îáðàçîâàíèÿ íîâûõ îñòåîêëàñòîâ
èëè ñíèæåíèÿ èõ âûæèâàåìîñòè, à òàêæå óìåíüøåíèÿ ñåêðåöèè îñòåîáëàñòàìè îñòåîêëàñòñòèìóëèðóþùåãî ôàêòîðà [26—28].  ïîñëåäíèå ãîäû
âûñêàçûâàåòñÿ ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî îäíèì èç ìåõàíèçìîâ ñíèæåíèÿ àêòèâíîñòè îñòåîêëàñòîâ ÿâëÿåòñÿ èíäóêöèÿ áèñôîñôîíàòàìè àïîïòîçà. Âàæíûì ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ýôôåêò ýòèõ
ïðåïàðàòîâ, ñâÿçàííûé ñ ïîäàâëåíèåì ñèíòåçà ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ [26].
Èçâåñòíû èññëåäîâàíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå
î ñóùåñòâåííîì ïîâûøåíèè ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè ïðè ëå÷åíèè áèñôîñôîíàòàìè
[29, 30]. Èõ ýôôåêò îñíîâàí, ãëàâíûì îáðàçîì, íà
çíà÷èòåëüíîì óãíåòåíèè êîñòíîé ðåçîðáöèè, òåì
íå ìåíåå ñóùåñòâóåò îïàñåíèå â îòíîøåíèè âîçìîæ-
О.В. Чумакова, Н.Н. Картамышева
ОСТЕОПЕНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 5/2004, приложение № 13.
1. Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз: Пер. с англ. — М.; СПб., 2000. — 560 с.
2. Manolagas S.C. // Endocr. Rev. — 2000. — Vol. 21, № 2. — Р. 115—137.
3. Hercz G. // Semin-Dial. — 2001. — Vol. 14, № 1. — Р. 55—60.
4. Rodan G.A., Martin T.J. // Science. — 2000. — Vol. 289, № 5484. — Р. 1508—1514.
5. Reed B.Y., Zerwekh J.E., Antich P.P., Pak C.Y. // J. Bone Miner. Res. — 1993. — № 8. — Р. 19—25.
6. Sogaard C.H., Mosekilde L., Richards A., Mosekilde L. // Bone. — 1994. — № 15. — Р. 393—399.
7. Kleerekoper M., Peterson E.L., Nelson D.A. et al. // Osteoporosis Int. — 1991. — № 1. — Р. 155—161.
8. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Репина Е.А. и др. // Детская больница. — 2002. — № 1 (7). — С. 17—20.
9. Rigs B.L., Melton LJ. // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327. — Р. 620—627
10. Lufkin E.G., Wahner H.W., O’Fallon W.M. et al. // Ann. Intern. Med. — 1992. — № 117. — Р. 1—9.
11. Overgard K., Hansen M.A., Jensen S.B., Christiansen C. // Br. Med. J. — 1992. — Vol. 305. — Р. 74—79.
12. Watts W.B., Hams S.T., Genant H.K. et al. // N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 323. — Р. 73—79.
13. Recker R.R. // N. Engl. J. Med. — 1985. — Vol. 313. — Р. 70—73.
14. Dawson–Hughes B., Dallal G.E., Krall E.F. et al. // N. Engl. J. Med. — 1990. — Vol. 323. — Р. 878—883.
15. Recker R.R., Kimmel D.B., Hinders S., Daviees K.M. // J. Bone Miner. Res. — 1994. — № 9. — Suppl. 1. — Р.
154.
16. Tilyard M.W., Spears G.F., Thomson J., Dovey S. // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 326. — Р. 357—362.
17. Gallagher J.C., Riggs B.L., Goidgar D. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. — 1989. — Vol. 191. — Р. 287—292.
18. Lakatos P., Nagy Z., Kiss L. et al. // J. Rheumatol. — 2000. — Vol. 59. — Suppl. — Р. 48—52.
19. Schacht E. // Calcif Tissue Int. — 1999. — Vol. 65. — Р. 317—327.
20. Overgaard K. // Calcif Tissue Int. — 1994. — Vol. 55. — Р. 82—86.
21. Rico H., Hernandez E.R., Revilla M., Gomez-Castersana F. // Bone Miner. — 1992. — № 16. — Р. 131—138.
22. Tadachi Nishioka, Hideaki Kurayama, Toshiyuki Yasuda et al. // J. Pediat. — 1991. — Vol. 118. — Р. 703—707.
23. Yoshikazu Nishi, Kazuko Hamamoto, Michi Kajiyama et al. // J. Pediat. — 1992. — Vol. 121. — Р. 477—480.
24. Pun K.K., Chen L.W.L. // Clin. Ther. — 1989. — № 11. — Р. 205—209.
25. Древаль А.В., Марченкова Л.А., Полякова Е.Ю. и др. // Остеопороз и остеопатии. — 2003. — № 1. — С.
12—17.
26. Матковская Т.А., Попов К.И., Юрьева Э.А. Бисфосфонаты. Свойства, строение и применение в медицине.
— М., 2001. — 224 с.
27. Carano A., Teitelbaum S.L., Konsek J.D. et al. // J. Clin. Invest. — 1990. — Vol. 85. — Р. 456—461.
28. Sahni M., Guenther H.L., Fleisch H. et al. // J. Clin. Invest. — 1993. — Vol. 91 — Р. 2004—2011.
29. Chesnut C.H., Harris S.T. // Osteoporosis Int. — 1993. — № 3. — Suppl. 1. — Р. 517—519.
30. Ravini M., Gatti D., Zamberlia N. et al. // J. Bone Minner. Res. — 1994. — № 9. — Р. 1833—1837.
2
31. Gertz B.J., Shao B., Hanson D.A. et al. // J. Bone Miner. Res. — 1994. — № 9. — Р. 135—142.
32. Родионова С.С. // Болезни костно-мышечной системы. — 2003. — № 3. — С. 39—45.
33. Capparelli C., Kosenuik P., Moroney S. // J. Bone Miner. Res. — 1999. — Vol. 14. — S163.
34. Martin S.F., Sommers J., Rasmussen A. et al. // J. Bone Miner. Res. — 1999. — Vol. 14. — S523.
35. Nishi Y., Atley L., Eyre D.E. et al. // J. Bone Miner. Res. — 1999. — Vol. 14. — P. 1902—1908.
36. Simonet W.S., Lacey D., Dunstan C.R. et al. // Cell. — 1997. — Vol. 89. — P. 309—319.
37. Yano K., Tsuda E., Washida N. et al. // J. Bone Miner. Res. — 1999. — Vol. 14. — P. 518—527.
38. Frost H.M. // Calcif Tissue Int. — 1984. — Vol. 36. — Р. 349—353.
39. Hodsman A.B. // Bone Miner. — 1989. — № 5. — Р. 201—212.
40. Hodsman A.B., Steer B.M., Fraher E.J., Drost D.J. // Bone Miner. — 1991. — № 14. — Р. 67—83.
41. Steinich T., Hasling C., Charles P. et al. // Bone. — 1991. — № 12. — Р. 155—163.