Форма № 0406a/ Form 0406a Заявление – анкета на открытие

Форма № 0406a/
Form 0406a
Заявление – анкета на открытие банковского счета/Application form for bank account opening
(Информация, указанная ниже, является основанием для заполнения Банком Стандартной Анкеты клиента КБ «БТФ» ООО.)/(Information given
hereunder is the basis to fill in the Client’s Standard Questionnaire.)
Я/I,
(Фамилия, Имя, Отчество)/(Surname, Name, Patronymic)
прошу открыть на мое имя банковский счет. Открытие счета не связано с получением кредита в КБ «БТФ» ООО.
/ hereby request to open a bank account in my name. Opening of the account is not related to raising of a loan at CB
“TFB” LLC.
Для этих целей предоставляю следующую информацию: / For this purpose, I hereby provide with the following
information:
1. Наименование счета/Name of the
account
- вклад до востребования/ demand deposit /  - срочный вклад на ______ дней/term
deposit for the period of ______ days /  - текущий/current account
(Отметить счета, которые Вы намерены открыть в Банке)/(Mark the account which you would like to open with the Bank)
2. Валюта счета:/Account currency:
3. Ставка, в %/
(RUR, USD, EUR, или 810, 840, 978)/(RUR,
USD, EUR, or 810, 840, 978)
Rate, %
«
»
4. График выплаты процентов
(ежемесячно/в конце срока)/
Interest payment schedule
(monthly/at the end of term)
5. Правописание ФИО на анлийском
языке (заполняется при необходимости)/
Correct spelling of the full name in
English (to be filled if necessary)
6. Паспортные данные:/Passport details:
(№,
кем,
когда
выдан,
срок
действия)/(No, issuing authority, date of
issue, validity period)
7.
Данные
миграционной
карты
/визы/вида на жительство (для лиц, не
являющихся гражданами РФ и лиц без гражданства)/
Migration card data/visa/residence permit
data (for persons not being citizens of the Russian Federation or
persons with no citizenship)
8. Дата и место рождения:/Date and
place of birth:
№
Период пребывания/Period of stay
«___» ___________ 19___ .
9. Место жительства (регистрации)/
Place of residence (registration)
Фактическое место жительства/
Actual place of residence
Гражданство/Citizenship
8. Контактный телефон:/
Contact telephone number:
Письменные распоряжения по счету будут подписываться мною согласно прилагаемому
образцу подписи:/
I shall sign written instructions for the account in accordance with the attached sample of my
signature:
В случае если я запрошу предоставить информацию об операциях по моему счету по
телефону, электронной почте или иным средствам электронной связи, прошу использовать
Образец подписи/
Signature sample
Кодовое слово/
Codeword
следующее кодовое слово для авторизации моего запроса:/
If I request to provide me with information about transactions on my account via telephone, e-mail or
other means of electronic communication, please kindly use the following codeword for authorization
of my query:
При изменении каких-либо данных, указанных в Заявлении, обязуюсь немедленно сообщать об этом в письменной форме./
In case of change of any information stated in the Application Form, I shall immediately report about such changes in writing.
Выписки по моему счету прошу:  Доставлять почтой по адресу:/
(нужное отметить)/
Deliver to my address by mail:
Please dispose statements of my
account as follows:
(underline as
appropriate)
 Отправлять электронной почтой
по адресу:/
Deliver by e-mail:
 Оставлять в операционном зале
Банка/
Leave at the customer service area of
the Bank
Разрешаю использовать мои персональные данные в связи с исполнением настоящего Заявления./
I hereby give my permission to use my personal information in conjunction with execution of this Application Form.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВАС КАК ИНОСТРАННОГО ПУБЛИЧНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА:
Являетесь ли Вы Иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ), то есть лицом, назначаемым или
избираемым, занимающим какую либо должность в законодательном, исполнительном, административном
или судебном органе иностранного государства, а также лицом, выполняющим какую либо публичную
функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного
предприятия? Состоите ли Вы в родстве с ИПДЛ и не действуете ли от его имени?
( в случае положительного ответа обратитесь к сотруднику Бака для заполнения формы № 0207)/
YOUR IDENTIFICATION AS A POLITICALLY EXPOSED PERSON (PEP):
Are you a Foreign Public Official (FPO), that is, a person appointed or elected, holding any position in a legislative,
administrative or judicial body of a foreign state, and also a person performing any public function for a foreign state,
including a public department or public enterprise? Are you related to an FPO and do you act on its behalf?
(in case of positive answer, please contact a Bank officer for filling the form No 0207)
Да/
Нет/No
Заявитель/Applicant ________________
(подпись)/(signature)
Дата:/Date: «____» ________________ 20_ _ .