Заявка (Анкета) - НоваховКапиталБанк

В Кредитное управление
«НоваховКапиталБанк» (ЗАО)
КРЕДИТНАЯ
ЗАЯВКА
Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне, ________________________________________, кредитного
продукта (кредита), отвечающего параметрам, указанным в нижеприведенной анкете.
Дата оформления анкеты
« ____» ____________ 20___ г.
АНКЕТА КРЕДИТА И ЗАЕМЩИКА
1. Сведения о Заемщике:
1.1. Ф.И.О. Заемщика: ____________________________________________________________________
1.2. Возраст (полных лет): _______
1.3. Паспорт: ____________________________________________________________________________
выдан_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
когда «___» _________________ _________ г. код подразделения ________________
1.4. Адрес постоянной регистрации: _________________________________________________________
1.5. Адрес фактического проживания: _______________________________________________________
1.6. Домашний телефон: ______________________ мобильный телефон: ____________________
1.7. Семейное положение: ________________________________
1.8. Место работы, должность: ____________________________________________________________
1.9. Рабочий телефон:__________________________ e-mail: ______________________________________
1.10. Образование: высшее, незаконченное высшее, среднее специальное, среднее (нужное подчеркнуть)
1.11. Наименование учебного заведения (полное название, факультет, специализация), дата окончания:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Cведения о принадлежности клиента к категории лиц, перечисленных в статье 7.3 Федерального
закона от 07.08.2011 № 115-ФЗ:
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом:
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций:
Являетесь ли Вы лицом, замещающим (занимающим) должности РФ, перечисленные в законе:
Являются ли члены Вашей семьи указанными лицами:
Действуете ли Вы от имени указанных лиц:


Да
Да
 Да
 Да
 Да
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
3. Информация о запрашиваемом кредите:
3.1. Вид кредита: _____________________________________
3.2. Сумма и валюта кредита: _____________________ (________________________________) рублей
3.3. Срок кредитования: __________ мес.
3.4. Выплата кредита: равными долями/аннуитетными платежами (нужное подчеркнуть)
3.5. Целевое назначение кредита:
3.6. Испрашиваемый размер процентной ставки:
3.7. Предлагаемое обеспечение кредита:
 ___________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
4. Характер отношений с Банком:
Характер отношений с Банком: личные рекомендации руководства Банка, сотрудник Банка, акционер Банка, клиент
Банка, потенциальный клиент Банка (нужное подчеркнуть).
5. Сведения о социальном и имущественном положении Заемщика
5.1. Опыт работы за последние 5 лет:
Месяц и год
поступления
Месяц и год
увольнения
Местонахождение (адрес)
организации
Место работы и должность
5.2. Состав членов семьи, проживающих с Заемщиком, либо находящихся на его иждивении (муж/жена, дети,
родители, братья, сестры):
Член
семьи
Ф.И.О.
Возраст
Занимаемая
должность
Место работы
5.3. Чистый среднемесячный доход Заемщика за последние шесть месяцев (среднемесячный доход за минусом
среднемесячных расходов (налоги, алименты, проценты по другим кредитам, страховые платежи и т.п.):
_______________________________________________________________________________________________
5.4. Обязательства заемщика:
Вид обязательства
Величина
обязательства
Краткое описание
5.5. Имущество (права), находящиеся в собственности Заемщика:
Вид имущества
(права)
Краткое описание
Оценочная стоимость
имущества (права) по
мнению Заемщика
5.6. Кредитная история:
Наименование
кредитора
Сумма
кредита
% ставка,
валюта
кредита
Дата
получения
Дата
погашения
по договору
Дата погашения
фактическая
(причина
пролонгации)
6. Сведения об обеспечении обязательств по кредиту
6.1. Предлагаемое обеспечение по кредиту:
Вид обеспечения
Лицо, предлагающее обеспечение
Сумма обеспечения
6.2. Информация о Поручителях – физических лицах:
Место работы, местонахождение
организации, рабочий телефон
Ф.И.О.
Возраст
Занимаемая
должность
6.3. Чистый среднемесячный доход Поручителей за последние шесть месяцев (среднемесячный доход за минусом
среднемесячных расходов (налоги, алименты, проценты по другим кредитам, страховые платежи и т.п.)):
Поручитель
Чистый среднемесячный доход
Обязательства
6.4. Имущество (права), находящиеся в собственности Поручителей:
Поручитель
Вид имущества
(права)
Краткое описание
Оценочная стоимость
имущества (права) по
мнению Поручителя
6.5. Информация о Поручителях / Гарантах – юридических лицах:
Наименование
Поручителя /
Гаранта
Срок с
момента
регистрации
Счета в
обслуживающих
банках
Характер отношений с Банком
(личные рекомендации руководства
Банка, сотрудник Банка, акционер
Банка, клиент Банка, потенциальный
клиент Банка)
6.6. Подробное описание имущества (права), предлагаемого в залог:
Наименование
предмета залога
Залогодатель
Описание предмета залога
6.7. Прочее обеспечение:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Настоящим подтверждаю достоверность приведенной в настоящей анкете информации и против проверки
предоставленных данных возражений не имею.
_________________________
(дата)
_________________________
(подпись)
ОТМЕТКА БАНКА
Принято
_________________________
(дата)
_________________________
(подпись)