Приложение 3 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Оказание финансовой поддержки социально ориентированным некоммерческим организациям» ФОРМА Заявка на участие в конкурсе на соискание муниципального гранта - целевого финансирования социально значимых проектов некоммерческих организаций 1. Титульный лист 1. Название организатора конкурса______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса________________________ _____________________________________________________________________________________________ 3. ИНН/КПП организации______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 4. Название проекта (включая подзаголовок, расшифровывающий название)___________________ _____________________________________________________________________________________________ 5. Контактная информация______________________________________________________________ почтовый (с индексом) адрес организации _____________________________________________________________________________________ номера телефона, факса (с кодом населенного пункта) _____________________________________________________________________________________ адрес электронной почты, сайта (если есть) 6. Руководитель организации____________________________________________________________ Ф.И.О., должность руководителя организации _____________________________________________________________________________________ городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны _____________________________________________________________________________________ адрес электронной почты (если есть) 7. Главный бухгалтер организации_______________________________________________________ Ф.И.О. гл. бухгалтера организации 2 _____________________________________________________________________________________ городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны _____________________________________________________________________________________ адрес электронной почты (если есть) 8. Руководитель (координатор) проекта___________________________________________________ Ф.И.О., должность руководителя (координатора) проекта _____________________________________________________________________________________ городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны _____________________________________________________________________________________ адрес электронной почты (если есть) 9. География проекта __________________________________________________________________ 10. Срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание)_______________________ _____________________________________________________________________________________ 11. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся сумма______________________ _____________________________________________________________________________________ 12. Дата заполнения заявки на конкурс___________________________________________________ Должность руководителя ______________________________________________________________ Ф.И.О руководителя организации __________________________ подпись М.П. 2.1. Информация об организации 2.1.1. Полное название организации______________________________________________________ (согласно свидетельству о регистрации) _____________________________________________________________________________________ 2.1.2. Сокращенное название организации_________________________________________________ 2.1.3. Дата создания организации________________________________________________________ число, месяц, год 2.1.4. Организационно-правовая форма___________________________________________________ (согласно свидетельству о регистрации) _____________________________________________________________________________________ 2.1.5. Учредители: ____________________________________________________________________ физические лица (указать количество), _____________________________________________________________________________________ юридические лица (перечислить) 3 2.1.6. Вышестоящая организация________________________________________________________ (если имеется) 2.1.7. Наличие структурных подразделений_______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого) 2.1.8. Наличие структур, в которых организация является учредителем/соучредителем___________ _____________________________________________________________________________________ (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы) _____________________________________________________________________________________ 2.1.9. Наличие структур, членом которых является организация______________________________ _____________________________________________________________________________________ если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы _____________________________________________________________________________________ название структур с указанием организационно-правовой формы, если имеются 2.1.10. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации______________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.1.11. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации______________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.1.12. Почтовый адрес (с индексом) организации__________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.1.13. Телефоны______________________________________________________________________ (с кодом населенного пункта) ____________________________________________________________________________________ факс, электронная почта, веб-сайт организации (если есть) 2.1.14. Фамилия, имя, отчество и должность_______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.1.15. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации_____________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.1.16. Реквизиты организации__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ИНН, наименование учреждения банка, местонахождение банка, 4 _____________________________________________________________________________________ ИНН организации, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, _____________________________________________________________________________________ 2.1.17. Имеющиеся кадровые, материально-технические и информационные ресурсы____________ _____________________________________________________________________________________ дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование и т.д., _____________________________________________________________________________________ указать уровень квалификации кадров 2.2. Информация о деятельности организации 2.2.1. География деятельности организации_______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.2.2. Основные сферы деятельности организации__________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.2.3. Основные объекты деятельности – организации (не более 3-х)__________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.2.4. Основные виды деятельности организации (не более 5-ти)______________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.2.5. Количество членов организации____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ если имеются, данные приводятся по состоянию на последний отчетный период 2.2.6. Количество сотрудников__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ данные приводятся по состоянию на последний отчетный период 2.2.7. Количество добровольцев организации______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ если имеются; данные приводятся по состоянию последний отчетный период 2.2.8.1. Доходы организации за 20__ год__________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.2.8.2. Источники доходов организации (отметьте долю в % каждого источника)_______________ _____________________________________________________________________________________ взносы учредителей, членов 5 _____________________________________________________________________________________ собственная хозяйственная деятельность _____________________________________________________________________________________ спонсорские поступления от российских коммерческих организаций _____________________________________________________________________________________ трансферты от других российских НКО _____________________________________________________________________________________ финансирование из средств федерального бюджета _____________________________________________________________________________________ финансирование из бюджетных источников субъектов Федерации _____________________________________________________________________________________ финансирование из бюджета города _____________________________________________________________________________________ гранты и т.п. от международных и иностранных организаций _____________________________________________________________________________________ другое (указать, что именно) 2.2.8.3. Расходы организации за 20__ г.___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ отметьте долю в % каждого вида расходов _____________________________________________________________________________________ оплата труда (штатные и внештатные сотрудники, специалисты, эксперты) _____________________________________________________________________________________ аренда офиса, коммунальные платежи _____________________________________________________________________________________ оплата услуг связи _____________________________________________________________________________________ транспортные расходы, командировки _____________________________________________________________________________________ приобретение оборудования и комплектующих _____________________________________________________________________________________ проведение мероприятий ____________________________________________________________________________________ налоги, взносы, обязательные платежи _____________________________________________________________________________________ другое (указать, что именно) 2.2.9. Количество лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за последний год___ _____________________________________________________________________________________ физические лица если таковые имеются 6 _____________________________________________________________________________________ юридические лица 2.2.10. Основные реализованные программы и проекты за последние 5 лет_____________________ _____________________________________________________________________________________ перечислить с указанием периода выполнения проекта _____________________________________________________________________________________ названия проекта, суммы, источника финансирования, _____________________________________________________________________________________ достигнутых результатов 3. Описание проекта 3.1. Название проекта с указанием его краткого содержания (не более 1 – 2 предложений)________ _____________________________________________________________________________________ 3.2. Аннотация проекта (не более 1 страницы)_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.3. Актуальность темы и постановка проблемы, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы)_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.4. Основные цель и задачи проекта_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.5. Целевые группы (кто прямой потребитель результатов и косвенный объект влияния)________ _____________________________________________________________________________________ 3.6. Механизм достижения поставленной цели - описание способов решения задач (не более 4 - 5 страниц)_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.7. Рабочий план реализации проекта (основные этапы по месяцам, кварталам)________________ _____________________________________________________________________________________ 3.8. Конкретные ожидаемые результаты и их оценка________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.9. Возможные варианты продолжения проекта___________________________________________ 7 _____________________________________________________________________________________ 3.10. Описание того, что уже сделано в рамках проекта (не более 2 страниц)___________________ _____________________________________________________________________________________ 3.11. Требуемая помощь со стороны органов местного самоуправления________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.12. Информация об участниках проекта_________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ организация, участвующая в реализации проекта Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________________________________________ организация, участвующая в реализации проекта Ф.И.О. руководителя 3.13. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть), с указанием их доли___________________________________________________________________ Организация, участвующая в финансировании, доля финансирования_________________________ _____________________________________________________________________________________ Организация, участвующая в финансировании, доля финансирования_________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.14. Источники финансирования продолжения проекта после окончания средств гранта (если планируется)_________________________________________________________________________ 4. Детализированная смета проекта (заверенная печатью организации, подписями руководителя организации и главного бухгалтера организации). Разрабатывается организацией с учетом особенностей проекта. Начальник Управления по взаимодействию с общественными объединениями Н.А. Суркова