АНКЕТА для ДЕТСКОГО АНГЛИЙСКОГО ЛАГЕРЯ «МОСТ

АНКЕТА для ДЕТСКОГО АНГЛИЙСКОГО ЛАГЕРЯ «МОСТ»
(заполняется родителями)
1. Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________________
2. Возраст_________ лет, дата рождения _________________________________________________
Домашний адрес__________________________________________________________________
3. Бывал ли ребенок в детских оздоровительных лагерях?
что понравилось ______________________________________________________________________
что не понравилось____________________________________________________________________
4. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби и т.д.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Есть ли противопоказания для занятия спортом? ________________________________________
6. Как ребенок плавает? (нужное подчеркнуть)
не умеет / немного «держится» на воде / «боится» воды / плавает / хорошо плавает/
7. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то
какие? ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? Хронические заболевания?
_____________________________________________________________________________________
9. Какие инфекционные болезни перенес, возможно ли обострение? __________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Если есть необходимость брать с собой медикаменты ребенку, то укажите подробно, что это
за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов директору
лагеря _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Индивидуальные особенности.
1. Уровень знания английского языка:
школьный базовый __________специализированная школа_____________
дополнительные курсы ( сколько лет)_______репетитор ( сколько лет обучения)________
2. Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку:
_____________________________________________________________________________
3. Чем занимается с удовольствием?
_____________________________________________________________________________
4. Чем не любит заниматься?
_____________________________________________________________________________________
5. Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?
_____________________________________________________________________________________
6. Отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)__________________________
7. Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)____________
8. Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться,
если мокро и холодно; сушка и уход за вещами.
9. С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли
трудности в общении?
_____________________________________________________________________________________
10. Каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и
договоренности?______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Имеются ли вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков)?
_____________________________________________________________________________________
12. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. Размер одежды ребенка (для выдачи сувенирной продукции)
рр.32-36 (3XS) рр.36-38 (2XS) рр.38-40 (XS)
рр.40-42 (S) рр.42-44 (S) рр.46-48 (M) рр.48-50
(L) рр. 50-52 (ХL)
Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
1. ФИО___________________________________________________________________
Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________
2. ФИО___________________________________________________________________
Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________
3. ФИО___________________________________________________________________
Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________
E-mail ______________________________________________________________
13. Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе):
да __________
нет___________
Дата заполнения анкеты «______»_________________20_____г.
Анкету заполнил (а)____________________________________________________________