АНКЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ, участников семейного отдыха «Дружина» (заполняется родителями) 1. Фамилия, имя ребенка_________________________________________________________________ 2. Возраст_________ лет, дата рождения ____________ город ___________________ страна 3. Бывал ли ребенок в детских оздоровительных лагерях? что понравилось ___________________________________________________________________ что не понравилось ________________________________________________________________ 4. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби и т.д.) ______________________________________________________________________________________ 5. Есть ли противопоказания для занятия спортом? ______________________________________________________________________________________ 6. Как ребенок плавает? ( нужное подчеркнуть) не умеет / немного «держится» на воде / «боится» воды / плавает / хорошо плавает/ 7. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие? __________________________________________________________________________________ 8. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? Хронические заболевания? _________________________ ________________________________________________________________________________________ Какие инфекционные болезни перенес, возможно ли обострение? были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода _________ подробней о проблемах,_______________________ _______________________________________________________________________________________ медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов Исполнителю _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 9. Страдает ли ребенок хроническими заболеваниями? (укажите какими) _________________________ ________________________________________________________________________________________ 10. Отмечались ли у ребенка аллергические реакции на пищевые продукты, вещества, препараты, бытовую химию, пыльцу растений, шерсть животных, домашнюю пыль? (укажите какие и когда) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 10. Характер Вашего ребенка (нужное подчеркнуть) скрытный, общительный, застенчивый, стеснительный, другое____________________ 11. Есть ли проблемы во взаимоотношении со сверстниками или взрослыми (какие)? ______________ __________________________________________________________________ _____________________ 12. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь ________________________________________________________________________________________ 13. Если ребенок хранит личные деньги, документы у себя, то ответственность за их сохранность вожатый не несет. Если Вы сдаете личные деньги (документы) ребенка на хранение вожатым, то сформируйте конверт, на котором отмечены: Ф.И.ребенка, вложенная сумма, для каких нужд, ограничения по единоразовой выдаче денег. Подписанный конверт сдается незапечатанным, вместе с основным набором документов. 14. Особые пожелания: ____________________________________________________________________ 15. Экстренная связь. Укажите, пожалуйста, свой контактный телефон или телефон ответственного совершеннолетнего лица , которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку. ФИО ____________________________________________________________________________________ Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный) ________________________________________ Домашний адрес (подробно) ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 16. Электронная почта eMail: ________________________________________________________________ Ф.И.О., заполнившего анкету ______________________________________________________________ степень родства ______________________ подпись_______________ дата ______________